一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理1 ppt课件

一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的 护理 普外科19区 简要病史 1901床唐忠义，男，62岁 ，因发现腹腔内占位一周 于2017-08-09步行入院。 入院查体：37.0，：76次/分，：19次/分，p：141/92mmHg，神志清，精神可。 既往有右前臂骨折手术史，疝气手术史，有小三阳病史 辅助检查：B超检查提示胰腺后方占位，考虑后腹膜来源，行上腹部增强CT提示腹腔内占位，后 腹膜占位，神经鞘瘤伴囊变可能 诊治计划：完善术前各项检查 ，择期手术治疗。 2017-08-21在全麻下行腹膜后肿瘤切除术，术后带回腹腔引流管一根（胰腺上缘），术后予补液 抗炎对症治疗，监测生命体征，注意引流管情况。 概述 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结 缔组织 、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织 等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、 胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。 是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70 。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维 瘤为 多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维 肉瘤、平滑 肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维 肉瘤和恶性淋巴瘤 为多。 病因 病因不清 腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。 一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。 临床表现 1.腹部肿块 2.压迫症状 3.疼痛 4.全身症状 检查 1.肿块深而固定，胸膝位检查时肿块 固定于后腹膜而无下垂移动感。 2.超、或腹膜后充气造影提示肿块位于腹膜后。 治疗 1.手术治疗 2.放疗、化疗 3.对症支持治疗 请把表格插入 淋巴循环 淋巴系统像遍布全身 的血液循环系统一 样，也是一个网状的 体系统。该系统由 淋巴组织 、淋巴管道 及其中的淋巴液组 成。 淋巴结的淋巴窦和淋 巴管道内含有淋巴液 ，是由血浆变 成，但 比血浆清，水分较多 ，能从微血管壁渗入 组织空间。 胸导管和右淋巴导管 胸胸导导管管是全身最大的淋巴管。是收集 淋巴液进入淋巴循环的重要器官。 通常起于第一腰椎前方的乳糜池（乳 糜池为胸导管起始膨大处，常位于第 1腰椎前方，由左、右腰干和肠干汇 成）。向上穿膈的主动脉裂孔进入胸 腔。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静 脉之间上行，至第5胸椎高度经食管 与脊柱之间向左侧斜行，再沿脊柱左 前方上行，经胸廓上口至颈部。在左 颈总动 脉和左颈内静脉的后方转向前 内下方，注入左静脉角。 右淋巴右淋巴导导管管为一短干，长约l1.5cm ，管径约2mm，由右颈干、右锁骨 下干和右支气管纵隔于汇合而成，注 入右静脉角。 什么是淋巴漏 淋巴漏是指淋巴管破裂后淋巴液流入组织间 或胸腹腔的一种病变，肿瘤阻塞 时淋巴管内压力增高可自发性破裂而发生淋巴漏，手术或创伤可致淋巴管直 接受损，尤其较粗的淋巴管的损伤，也可发现淋巴漏。 淋巴液 淋巴液包含蛋白质、淋巴细胞、电解质、水分 回收组织间 液的蛋白质是淋巴回流的最重要的功能 肠道的淋巴回流有别于其它部位的淋巴回流 肠道的淋巴液来源于肠道吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白、其外 观呈牛奶样，因此医学上称之为乳糜液； 乳糜液由肠淋巴管吸收后经集合淋巴管汇合成肠干，经乳糜池、胸导管， 汇入左侧的颈静脉角，进入静脉回流，这一过程称为乳糜回流。 诊断 乳糜定性阳性可确诊 淋巴液富含三酰甘油、胆固醇、磷脂等脂类及淋巴细胞、免疫球蛋白等，因 此腹腔漏出液成分分析成为诊断乳糜漏的一项客观指标。通常，腹腔漏出液 三酰甘油浓度大于1.2 mmolL或超过同患者血清水平，可考虑诊断为乳糜 漏。苏丹染色见富含脂肪颗粒及成分分析见富含淋巴细胞、高蛋白浓度 (3 gdL)，具有较高提示意义。 危害 其危害在于大量脂肪、蛋白质、水及电解质的丢失，可引起脱水， 营养障碍，继发感染等，给患者带来巨大的思想和经济负 担， 其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织 分离，损伤过 多； 分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉 周围组织 ；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之 一。 近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结 扎 的传统 手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织 大片状烧 伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为 既然血管 可以用电刀闭合，那么淋巴管应该 也可以。我认为 由于血管之所以能很好闭合的 原因主要是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所 以较难闭 合。 临床表现 腹腔乳糜漏的发生时间 在术后几天到 几个月不等，较典型的临床症状多发 生在开始进食后，主诉无痛性进行性 加重的腹胀，腹围及不明原因的体质 量短期内增加。 若诊断性腹腔穿刺或腹腔引流管引出 乳糜样液体，可具有诊断意义；若乳 糜漏量较大，限制膈肌移动，一部分 患者可以表现为 呼吸困难。其他可能 出现的症状如恶心、呕吐、腹痛等多 不具有诊断意义。 治疗 尽管有采用手术或放疗成功治疗淋巴漏的报道，但更多文献主张保守治疗。 在漏出液少于500mld时，采取积极引液、预防感染，低脂饮食、腹部加压包扎等措 施。 在漏出液达500mld以上时，除上述处理外，还应 予以禁饮禁食，采用完全胃肠外营养 治疗，同时补 充自蛋白、新鲜血浆，并加生长抑素治疗，可减少腹腔内淋巴液的积聚，避 免白蛋白及其他营养成分丢失，亦可补充机体必需的营养成分，纠正水、电解质平衡紊乱 及低蛋白症，治疗34周可获得满意的疗效。多数患者如此处理后，引流液逐渐减少至“突 然消失”，此时可逐步拔除引流管并恢复饮食。 极少数漏出量大于1500mld，持续l周，经上述治疗，仍无好转，可考虑手术。但能否 找到并结扎漏出部位是手术成功的关键。 生长抑素及其类似物 大量文献报道，应用生长抑素及其类似物治疗术后乳糜漏能取得满意结果， 推荐其作为主要的治疗手段，但其作用机制尚不清楚，可能与生长抑素减少 肠道脂肪吸收、减少内脏血流量有关。应用生长抑素及其类似物后，典型表 现在13 d内乳糜漏量进行性减少。现在认为，对于乳糜漏量较大(100 mL d)的患者，生长抑素及其类似物应常规应用。但对于给药方式的选择，是 持续静脉给药还 是问断给药，给药持续时间 及停药指征，尚缺乏相关研究 ，有待进一步探讨。 保守治疗护理 心理护理 患者术后腹水突然增多，患者被要求重新禁食，对患者的打击较大，担心 疾病预后。因此护士应加强与患者的沟通，鼓励其说出内心的不安，并耐 心细致地向患者解释病情、治疗原理及预后，消除或减轻其恐惧和焦虑情 绪，增强对医护人员的信任，积极配合治疗。 引流管护理 保持引流通畅，严密观察引流液的量、颜色和性质，并做好记录 。发生乳糜漏时，腹腔引流 液突然增多，腹腔引流管在整个治疗过 程中是至关重要的，保持引流管通畅是预防腹腔感染 最重要的措施。当乳糜液由乳白色变为 灰黄色或浓稠黄色浑浊 液体时，提示可能有腹腔感染 ，如若发生，应立即从引流管中抽取新鲜腹液送检做腹水细菌和真菌的培养+药敏试验 ，及 时调 整抗生素的使用。 药物护理 使用时严 格按照医嘱用静滴泵控制输入速度，逐渐停药，以防止停药后出现症状反跳， 同时监测 血糖。在生长抑素使用过程中，少数患者可能会出现腹痛、恶心、呕吐、眩 晕、面红等不良反应，若发现 患者不适，及时遵医嘱对症处理。 全静脉营养护理 肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60患者乳糜腹水消退。肠外营养通过静脉途径提 供人体必需的营养素，预防和减轻营 养不良的发生，甚至可以改善营养状态，为组织 修复和伤 口愈合提供基础和条件；肠外营养也可抑制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，进一步促进伤 口 愈合和缩短愈合时间 。患者选择颈 内静脉穿刺；同时做好四防工作，即防感染、防脱落、防堵 塞、防空气栓塞。 饮食护理 立即禁食。禁食是减少淋巴液量，组织 修复和破裂口愈合的先决条件。乳糜漏患者宜给予 高热量、高蛋白、低脂肪饮食，食物中的中链甘油三酯，可直接由肠道细胞吸收，以游离 脂肪酸和甘油的形式经门 静脉吸收，减少胸导管乳糜液量，有利于受损的淋巴管闭合。大 量乳糜液的漏出，患者会出现营 养失调、脱水、电解质紊乱、机体免疫力下降等症状。因 此，予深静脉置管进行肠外营养等支持治疗。待引流液逐渐减少，遵循“浓度由低到高、 容量由少到多、速度由慢到快”的原则。能量不足部分按患者需要量从肠外营养补充。 营养代谢监 控 由于乳糜漏患者丢失大量脂肪、蛋白质、水及电解质，可导致脱水及营养障碍，故应定期 做好血糖监测 ；每天监测 血电解质及血常规；严密监测 血压和心率的变化，保证体液平衡 ，定期监测 白蛋白指标，维持白蛋白在35 gL。 手术 患者漏出量大于1500mld，持续l周，经上述治疗 ，仍无好转，决定手术，行淋巴管漏结扎术 术后观察要点 1.主要观察引流液的颜色、性质、量 2.腹水做乳糜试验判断是否再发漏 3.患者主诉，腹部体征 4.营养指标监测 如何制定营养计划？能量？蛋白？ 患者是高消耗患者，按照最高标准计算，患者每日热量 1250kcal，蛋白质需要100g/d，按照患者补液计算，患者卡文 1100kcal+5GS500ml*2+糖盐水500ml总的计算出1300kcal。 患者输注白蛋白10g*4有40g蛋白，再加卡文1440ml有34g蛋白 ，还有碳水化合物总量97g，普通盐水75g碳水化合物。按照原 则总量大约符合病人所需。 患者有乙肝病史，又行胃穿孔修补术，进食后需要注意什么？ 1.饮食以软烂为 主，少量多餐，逐步过渡 2.以富含高维生素，高蛋白，高热量低脂低盐的食物 3.戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品(汽水)、酸辣等刺激性食 物 极低或无油食物极低或无油食物 食物类别极低油或无油食物禁忌 奶类脱脂奶或脱脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品 蔬果新鲜蔬菜、水果、果汁，蔬菜汁橄榄、椰汁、酪梨 主食五谷杂粮：白米、面条、麦片、馒头炒饭、炒面、烘焙食物 肉鱼豆蛋蛋白，去皮脂肪的瘦肉、豆制品蛋黄、含皮脂肪的肉类、油炸豆制品 油脂中链脂肪酸、麦格拉所以植物油及动物油，花生，芝麻、 腰果、瓜子 如何为患者介绍功能锻炼？ 术后1天：1h/24h 术后2天：1-2h/24h 术后3天：2-3h/24h 术后4天：3-4h/24h 按照个体化原则，根据患者前一日的运动量计划，以前一天的运动量第二天无乏力为主， 再逐步增加 患者B超发现颈 部深静脉血栓，血栓评分几分？如何观察和护理？ 血栓评分7分 1.观察患者有无肺栓塞的症状和体征 2.观察患肢有无肿胀 ，疼痛，皮肤青紫及有无浅静脉曲张等 3.定期测量臂围 4.监测 凝血功能 5.尽量避免患肢输液 现低分子抗凝治疗，但腹腔引流管淡血性，在抗凝方面注意什么？ 抗凝过程中密切观察引流量的颜色、性状、量，定期抽查凝血功能，如发现 引流量颜色加深，应立即汇报医生，必要时可减量或暂停。 预防 根据腹部术后淋巴漏形成的原因以及相关影响因素，术前应了解患者的全身状况，尽可能 纠正贫血及低蛋白血症。手术时 合理掌控手术范围，术中还应 了解手术部位可能存在的 淋巴管，特别在行腹主动脉周围清扫时 ，清扫第7、8、9、10、ll、14、16组淋巴结时应 细致操作，少用电刀，对淋巴管残留端应尽量结扎。由于贲门 部与胸导管毗邻，淋巴循 环丰富且常存在变异通路，故清扫贲门 部周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时，应注 意避免淋巴管、干的损伤 。对于较晚期的肿瘤患者，术中更应细 致、彻底结扎，同时可 采用纤维 蛋白封闭剂 等预防淋巴漏的发生。对于术中清扫范围较 大，怀疑术后可能发生 淋巴漏的患者，应适当推迟肠 内营养，也可避免淋巴漏的发生。 小结 腹部手术后并发乳