人工气道的建立与管理 ppt课件

人工气道的建立与管理 青海省人民医院EICU 张 斌 2010年9月于西宁 p人工气道指为保证气道通畅而 在生理气道与空气或其他气源之 间建立的有效连接 p目的 维持通畅的气体交换通路 建立清除分泌物的途径 进行机械通气 概概 念念 建立人工气道的指征 p上呼吸道梗阻 p气道保护性机制受损 p气道分泌物潴留 p实施机械通气 p上呼吸道 上呼吸道人工气道 p下呼吸道 下呼吸道人工气道 呼 吸 道 解 剖 p 口咽气道 p 鼻咽气道 1 1、上呼吸道人工气道、上呼吸道人工气道 人工气道种类 p 气管内插管 p 气管切开置管 经口腔明视插管术 经鼻腔插管术 困难气管插管 2 2、下呼吸道人工气道、下呼吸道人工气道 气管内插管术 p概念 气管内插管术是一种 将特制的气管导管， 通过口腔或鼻腔插入 病人气管内的技术。 气管内插管术 适应证 p气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 p呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 p呼吸心脏骤停行心肺复苏 p气管内麻醉及气管内给药提供条件 p特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者 气管内插管术 禁忌证 p喉头水肿、喉部肿瘤 p咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤 压迫气管 p颈椎骨折 插管路径受阻 损伤、出血 损伤脊髓 气管内插管术 用物 p 听诊器 p 注射器 p 牙垫 p 局麻药 p 吸痰管 p 吸引器 p 呼吸机 p 导管 p 喉镜 经口明视插管术 经口明视插管术 p适应证 严重低氧血症或高碳酸血症；需长时间机械通气； 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，自主清除能力差； 上呼吸道阻塞，严重影响正常呼吸； 突发呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 p禁忌证或相对禁忌证 张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 颈部无法后仰（如颈椎骨折） 各种喉镜片 经口明视插管术 备用物 操操 作作 方方 法法 体位 查口腔 开口 气囊充气v 插喉镜 先暴露悬雍 垂，后会厌 镜片前置会厌与舌根交界处 提喉镜暴 露声门 导管插入声门 拔管芯 旋深导管 垫牙垫 退喉镜 检查导管位置 固定 p 备物品、查器械、查口腔 p 仰卧，开放气道（仰面举颏法） 口、咽、气管于一条直线 操作方法 喉镜插入部位 p 右手开口，左手持镜，镜片右侧入口，推舌至左后， 镜片移至中央 p 暴露悬雍垂、会厌 p镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上 方提起（舌骨会厌韧带紧张），声门得以 显露 会厌 声带 声门 p 导管尖端沿镜片凹槽插入声门 p 拔出管芯，将导管插入气管内 口插管内端到切牙的距离 男性：21-23cm 女性：21-22cm 儿童：年龄215cm 插管深度插管深度 p放入牙垫，退出喉镜 p确定导管的位置和深度 确认导管进入气管确认导管进入气管 看：看：吸气清亮、呼气“白雾”；胸廓起伏对称 听：听：双肺呼吸音一致 检测：检测： ETCO2 呈现二氧化碳方波 紧急床旁纤支镜检查 p 导管固定 p 气囊充气（3-5ml，恰好封闭气道） 固定、 封闭（“三防”防漏气、防误吸、防麻醉气体外逸 ） 经口气管插管过程 注注 意意 事事 项项 p 用物齐备（喉镜、气囊） p 勿以上门齿作支撑点 p 动作轻柔、操作迅速准确（30秒）、不可强行插管 p 气囊充气3-5 ml， 定时放气 p 短期留置，一般72 h p气管插管即时并发症 牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常 颅内压升高 气管导管误人食管 误吸 p留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰操作不当 p拔管和拔管后并发症 喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 拔管后气管萎陷 咽喉痛 声带麻痹 杓状软骨脱位 喉水肿 上颌窦炎 肺感染 其他 经鼻气管插管术 p适应证 经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定 ，患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌 物的引流，而且增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎 与呼吸机相关性肺炎的发生有着密切的关系。 p禁忌证或相对禁忌证 紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻； 颅底骨折。 困难气管插管 p概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟 ，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。 p常用困难插管的评估方法 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级 p概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟 ，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。 p常用困难插管的评估方法 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级 Mallampati分级：患者端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为4级。 张口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于3厘米。 甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或 等于6.5厘米时插管无困难，如小于6厘米可能有困难。 颈部屈伸度 下颌骨长度 下颌骨舌骨间距 寰椎-枕骨关节的活动度 颏部与舌骨的间距 下颌骨-颞骨关节活动度 综合评价 p困难插管技术 经口盲探插管 经鼻气管插管 手指盲探插管 经鼻气管插管 手指盲探插管 逆行引导插管 逆行引导插管 喉罩通气 喉罩的结构示意图 喉罩的插入步骤 纤维支气管镜引导插管 直接喉镜下插管 特殊喉镜示意图 间接刚性光导喉镜引导插管 Upsher纤维光导喉镜 GlideScope视频喉镜引导插管 GlideScope视频喉镜 光棒引导插管 环甲膜穿刺术 p适应证 上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息； 注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备； 气管内注射治疗药物； 留置支气管给药管。 p禁忌证 明显出血倾向； 穿刺部位局部感染。 患者体位 环甲膜解剖 环甲膜穿刺 气管切开置管术 p适应症 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 高位颈椎损伤 口、颌面、头颈部大手术 p优点 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受,能进食 常规手术气管切开无绝对禁忌证 气切患者体位金属气切套管 气管切开术的皮肤切口及气管体表标志 经皮扩张气管切开术 p适应证同气管切开术 p禁忌证同气管切开术 专用的经皮气管切开包 专用的扩张钳（顶端有孔 可通过J形导丝） 术前体位 颈部解剖结构与穿刺点定位横行切开皮肤 经皮扩张气管切开术 A.套管针穿刺置入导丝；B.扩张器垂直于气管长轴扩张； C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.沿导丝置入气切套管 经皮旋转扩张气管切开包 经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤 A.用带有外套管的穿刺针穿刺；B.沿外套管置入导丝；C.沿导丝 旋转扩张器扩张；D.置入内含引导扩张器的气管切开套管 人工气道的建立后的监测 p基本监测 生命体征、胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难、缺氧的表现 p床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 p实验室检查 pXray 动作轻柔、留置时间小于72h 确定位置、一旦误入、立即拔出 气囊压力适量、定时放气 搞好气道护理 避免反复插管、吸氧、抗生素 纱布填塞 严格无菌操作、加强气道管理、抗生素 p常见并发症及其处理 人工气道的管理 损伤 误入食管 气管粘膜糜烂、溃疡 管道扭结、脱出、堵塞 咽喉疼痛、喉头水肿 伤口出血 伤口、肺部感染 人工气道的管理 pp气道湿化气道湿化 目的：恢复生理气道加温、加湿功能 保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d 湿化温度适宜：32-36 防止湿化后气道阻塞 湿化标准 良好分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅 不足分泌物粘稠，吸引困难，发绀 过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁、发绀 p湿化方法 雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化 人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型 p选择湿化剂 生理盐水 0.45盐水 灭菌注射用水或蒸馏水 pp人工气道气囊的护理人工气道气囊的护理 气囊充气 最小气量 最佳密闭 最小压力 小于4.3 kPa 气囊放气 高容量低压气囊 6-8h放气3-5min 放气前，清除气囊上方分泌物 人工气道的管理人工气道的管理 毛细血管 平均动脉压 4.3 kPa 高容量低压气囊 低容量高压气囊 “最小漏气技术”吸气高峰少量气体逸出 新观点如果没有指征，气囊不需要定期放气 人工气道的管理 pp人工气道气囊的护理进展人工气道气囊的护理进展 依据： 气囊放气后1压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 增加分泌物吸入危险 重新充气有可能导致压力过高 高容量低压气囊对管壁损伤小 人工气道的管理 p气管导管（ETT）的护理 环境：消毒隔离 固定 OETT：222cm NETT：272cm 导管尖端位于隆突上2-3cm p护理记录内容 插管日期和时间 插管人的姓名 插管型号 插管途径 插管外露的长度 患者在插管中的耐受情况 气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg） 吸痰的管理 pp吸痰的目的吸痰的目的 保持气道通畅保持气道通畅 清除气道内分泌物清除气道内分泌物 留取化验标本留取化验标本 p评估 观察：视、听 适时吸痰 气道阻力 肺部听诊 不同型号吸痰管电动吸痰器 便携式吸痰器 p 吸痰的步骤及注意事项 预充氧 时间 小于15秒 次数 不超过3次 监测生命体征 预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 p吸引不当的后果 气道粘膜损伤 缺氧 肺不张 p痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上 无痰液滞留 度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻 璃接头内滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负 压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净 气道内分泌物的吸引 p选择吸痰管的型号 7mm-10FR 、7.5mm-12FR、8mm-14FR、8.5mm-14FR 9mm-16FR 长度（切