培训资料--隐匿型乳腺癌的外科处理原则

天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺一科 张斌 是指临床触不到肿块 ，以腋窝淋巴结转 移癌或 其他部位转移癌为首发症状的乳腺癌 由于隐匿性乳腺癌少见，对于它的研究多数仅 限于个案报道和小宗回顾研究 因此对此类乳腺癌的治疗缺乏统一意见 对发 生腋窝淋巴结转 移的隐匿性乳腺癌患者的 诊断要点、具有诊断价值的检查 和综合治疗进 行阐述 Halsted于1907年首先报告3例腋淋巴结肿 大而 乳房无肿块 ，其后12年同侧乳房出现肿块 的 乳腺癌病例，并命名为“隐匿型乳腺癌” 传统 上OBC也主要指乳腺无可触及肿块 而以腋 淋巴结转 移为首发症状的乳腺癌 目前针对 OBC诊断和治疗的评价基本上建立在 此定义下 OBC约占同时期乳腺癌的0.3%0. 8%，国内报 道占0.7左右 随着影像学检查 手段的进步,尤其是乳腺超声、 钼靶摄片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的广泛 应用，使很多乳房上无可触及肿物的患者发现 乳房原发灶，从而诊断改为普通乳腺癌伴腋窝 淋巴结转 移。 随着影像学检查 技术的进步，OBC的发病率必 然会逐渐降低。 首先需要强调的是，大多数临床和钼靶摄影检 查出的腋窝淋巴结肿 大都为良性淋巴结肿 大 一旦可疑为恶 性，诊断则更具挑战性 女性腋窝转 移癌最常见的原发瘤是乳腺癌，此 外还可能有淋巴瘤和血液系统肿 瘤，以及肺癌、 卵巢癌、结肠 癌、胃癌或甲状腺腺癌以及头颈 部鳞癌等 详细 的病史采集和细致查体至关重要 除腋窝病灶以外，OBC患者乳房查体往往正常 如考虑腋窝病变来源于乳腺，则要进行乳腺钼 靶和双侧腋窝超声检查 必须对 同侧腋窝区域包括可能受累的淋巴结组 织、锁骨上和内乳淋巴结进 行超声检查评 估区 域淋巴结病变范围 MRI甚至可以检出直径3mm的微小病灶 MRI很少受乳腺密度和植入硅胶的影响,同时可 以检测 到近胸壁的肿瘤 I检查 在寻找原对于钼靶和B超阴性的OBC，MR 发灶方面具有重要作用 MRI对临床和传统影像学检查阴性的乳腺癌具有高 度的敏感性（85100% ）和特异性（3797%） Olson等对40例传统检查 方法诊断为OBC的患者行 MRI检查，MRI发现可疑癌灶22例患者中21 例 （95% ）在手术标本中发现乳腺病灶，12例MR I阴 性的患者5例接受手术, 4例（80%）未能找到癌灶 尽管费用昂贵及特异性较低，但是对于OBC而言， MRI高敏感特性仍然使其有必要成为一项常规检查 即MR I导向下直接穿刺活检或导丝定位后手术切除 活检 其定位成功率更高，检查结 果更可靠 Kuhl等研究发现，对B超和X线阴性、临床未触及肿 块的OBC进行MR I导向下穿刺活检，定位成功率为 99%，穿刺活检成功率98%，敏感性为96%，特异性 为100%，阳性预测值为 100%，阴性预测值为 97%4。 目前该技术在OBC中的应用国内尚未见到相关报道。 病理检查对 于腋窝癌性肿块 的诊断首先要确定 是淋巴结转 移癌还是原发性副乳腺癌 如果在病灶周围特别是癌巢间质发现 正常乳腺 腺体，则可认为 是副乳腺癌 如果在病灶周边未发现 正常乳腺组织 且有淋巴 细胞或淋巴被膜包绕，则可认为 是淋巴结转 移 癌 非乳腺来源的肿瘤发生乳腺和腋窝转 移的较罕 见，约90腋窝淋巴结转 移癌来源于乳腺。 腺癌和恶性黑色素瘤是造成乳腺和腋窝转 移的 主要类型，且在形态学上具有很多共同的特点 如转移癌巢含筛孔样或粉刺样结 构则高度支持 来自乳腺癌 含高柱状分泌粘液的腺癌多来自胃、大肠；浆 液性和粘液性乳头状癌则多来自卵巢 转移性甲状腺癌具有独特的组织 形态学特征， 细胞具有毛玻璃样核，呈乳头状结构，可含有 砂粒体 如细胞内见到黑色素颗粒则支持黑色素瘤的诊 断 消化道肿瘤发生腋窝转 移极为罕见。 S-100蛋白、HMB-45和MART-1在恶黑中阳性，乳癌中阴性 GCDFP-15是顶浆分泌分化的标志物，阳性则高度提示来源于 乳腺 乳腺癌往往CK7阳性而CK20阴性，结直肠癌通常为CEA阳性， CK7阴性和CK20阳性 肺癌和甲状腺癌的TTF-1呈阳性，乳腺癌表达TTF-1阴性 甲状腺髓样癌中降钙素阳性 Wt-1是一种在卵巢浆液性肿瘤和移行细胞癌中高度表达的转 录因子 非粘液性卵巢肿瘤中Wt-1的表达阳性，可与乳腺癌鉴别。由 于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌表达也 为阴性，因此用于与乳腺癌（也为阴性）的鉴别诊 断意义有 限 约1/3隐匿性乳腺癌的雌、孕激素受体呈阳性，而40的病例 两者均为阴性。 有40-80病例可在切除的乳房标本中找到原发 病灶 所找到的病灶75%为浸润性导管癌,5%为原位癌 此时病理诊断的准确性直接取决于组织 取材的 范围和细致程度。 原发癌灶可能已经在术前的全身治疗过 程中消 退 原发癌灶小且位于乳腺深部不易发现 原发癌灶周围存在较多的结节 状增生腺体，真 正的癌灶可能在组织 取材和病理检查 中被遗漏 故而，全面细致的病理取材是必不可少的 “全乳大切片”检查 技术则 有利于寻找到原发 灶 乳腺癌的治疗包括对腋窝的治疗、对乳房的治 疗和全身治疗三部分，OBC也是如此 由于OBC相对少见，所以要通过大规模随机临 床试验 制定标准的手术方案不太现实 而目前有的小规模回顾性研究，缺少严谨 的患 者筛选标 准和治疗路径的随机隐藏选择 直接影响了这些研究结果的临床指导价值。 在2005年美国乳腺外科医师协 会对 1837名乳腺外科医生进行调查 43% 选择 乳腺癌根治术 37% 选择 全乳放疗 20% 选择单纯观 察 1909年，Cameron提出对OBC的经典 外科治疗方法 对缺乏乳腺原发灶临床证据但腋窝可 触及癌性肿物的患者行同侧乳房切除 术以及腋窝淋巴结清扫术 直至目前，该术 式依然是最常用的处 理方式。 接受乳腺局部治疗的患者中位无复发 生存期（182月）明显较对单纯观 察者 （7个月长） 未接受放疗患者的局部复发率（69） 明显高于接受放疗者（12.5） 未接受放疗的患者中57在五年内出 现乳腺原发肿 瘤，而接受乳腺放疗照 射的患者只有17 延时治疗，即当乳房肿块 明显时 才给予治疗 与直接切除乳房或乳房放疗相比，生存率上 无显著差异 这样处 理的最大优点是保留了乳房 考虑到其较高的局部复发率，使许多患者丧 失了一次根治的可能性；而且由于未明确原 发病灶，给其精神上也带来了一定的负担， 因此目前多数学者并不赞同此项治疗措施 最大的优点是有可能在术后病理检查 中发现 乳腺内原发 灶从而明确诊断，约40%80%OBC可在切除的乳腺内找 到原发灶 Blanchard和Farley报道了35例隐匿性乳腺癌患者的治疗 结果，其中18例接受了乳房切除术，16例接受保乳手术 治疗。在16例保乳患者中，8例接受单纯 化疗和/或单纯 放疗，而另外8例则未接受任何进一步治疗 接受乳房切除治疗患者（72.7）的总生存期显著高于 未接受乳房切除的患者（35.7） 接受乳房切除的患者（72.7）的无病生存率要明显高 于接受保乳治疗的患者（35.7，）。 尽管未对保乳治疗的患者进行分层， 该组 的局部复发率（81）还是要显 著高于接受乳房切除术的患者（36） 因此，在局部治疗后补充化疗和放疗 增加局部区域控制是必要的 需要标准的全乳房根治性放疗 Meterissian发现在术后乳腺组织切片中非浸润性乳腺癌和浸 润性肿瘤（小于1cm）各占全部病例的49和75，因此提 出对某些患者可以保留乳房 Ellerbroek的研究中放疗与乳房切除患者的长期生存率无明显 差别 Vlastos的研究则证实 保乳放疗组与全乳切除组在局部复发率 （13比15），远处转 移率（22比31），无病生存时 间（72比67）和总生存率（79比75）均无显著差异 以放疗代替乳房切除也存在一定的缺陷：由于不能证实原发 灶的存在及其位置，靶区及剂量选择上存在争议；同时全乳 房根治性放疗所致的纤维化造成乳房变形，与保留乳房所要 求的美容效果相违背。 目前认为对 于OBC行腋窝淋巴结清扫术 是必要的 一方面可提供腋窝淋巴结转 移的数目， 准确分期并提示预后，同时可提供足量 的组织 以检测 受体情况 另一方面可提高腋窝局部控制率 此类病人的淋巴结转 移数目通常比较高， 平均淋巴结转 移数目为34个 需要根据腋窝淋巴结情况来决定 由于伴有大量腋窝淋巴结受累或腋窝肿 大淋巴结表面不 光滑且固定的患者在单独接受手术治疗后腋窝局部复发 风险 很高，因此大多数OBC患者应接受放疗 对于进行了腋窝清扫的患者，腋尖和锁上淋巴结要照射， 剂量为50Gy/25次。如果低腋窝区域没有常规清扫，这 个区域应补 充50Gy/25次的剂量 内乳淋巴结照射应该 有选择 性个体化处理，全乳切除术 后单独内乳淋巴区域照射会使整个胸壁得到覆盖并且将 胸腔内部组织脏 器的受量降到最低，尤其是心脏和肺 对于OBC的全身治疗国内外则较为 一 致 化疗常常应用于新辅助或辅助治疗当 中 内分泌治疗和靶向治疗则 可根据腋窝 淋巴结中的雌孕激素受体和C-erbB-2 表达情况来决定。 OBC有时也会遇到对侧 腋窝发 生交叉转移，这也 是一种非常重要的需要识别 和治疗的病变类 型 交叉转移指在已经接受乳腺癌治疗的患者病情继 续发 展，在一段时间 后发生了对侧 腋窝转 移 有假说认为这 种特殊类型的转移是由于肿瘤细胞 通过皮下组织 和真皮淋巴管细胞越过了锁骨到达 对侧 乳腺而造成 Nielson等连续对 84例浸润性乳腺癌患者进行尸检， 结果16患者在对侧 乳腺或腋窝中发现转 移灶。 其中有8名患者仅在对侧 腋窝组织 中发现转 移， 而对侧 乳腺中并未找到癌灶 医师会面临是将该组 患者归类为 期或者是期的问题 在按照期乳腺癌进行治疗之前，应除外对侧 乳腺新癌， 包括累及区域淋巴结或者以只发生于腋窝受累的第二原 发隐 匿性乳腺癌的情况 多数学者认为 ：如果组织 学和分子标志物发现 新发病变 和最初的乳腺癌有所不同，则认为 患者是在不同时间发 生了对侧 腋窝阳性的乳腺癌（期） 无论如何，重复有关转移性癌的检查 有助于明确患者发 生了交叉转移还是新发乳腺癌伴淋巴结转 移。 OBC患者AJCC分期一般为T0N1/2M0期， 归为为 期，预后等同或略好于同等分 期的伴腋窝淋巴结转 移的普通乳腺癌 Merson等则认为 OBC的出现是因为“在 局部水平具有较强的宿主防御反应。在 肿瘤生长的初期阶段，宿主的免疫力有 效地控制了抗原性较强的原发瘤的生长” 刘鹏等2007年报道68例OBC，全组 5， 10年生存率分别为 77.9%和58.2%20。 无论选择 哪种手术治疗方式，阳性淋巴结数 目才是影响生存的决定因素 Vlastos：LNM在13时5年生存率为87，而 大于4时仅为 42 Campana：LNM4仅为 65p0.03 由于目前报道多来源于小样本量的回顾性研 究，可信的预后析仍然有待继续 探索。 OBC是一种少见的乳腺癌表现 对于这类 患者应当进行完善的术前检查 ，不仅需要包括标 准的双侧乳腺摄影片，还要通过超声和核磁共振评估双侧 乳腺和腋窝淋巴结，以寻找原发病灶 由于此类患