病毒性肝炎_1

病 毒 性 肝 炎 的 主 要 特 性 如 下 分 型 项 目 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 病 原 27 nm 42 nm 30-60 nm 36 nm 27-38 nm RNA病毒 DNA病毒 RNA病毒 RNA病毒 RNA病毒 主要传播途径 粪口 血液、母婴 血 液 血 液 粪口 流 行 性 散发或流行 散 发 散 发 散 发 流行或散发 潜 伏 期 30 天 90 天 5 周 420 周 36 天 （1550） 45160） （ 226 ） （ 1575 ） 起 病 急性较多 多 缓 慢 多 缓 慢 多 缓 慢 急性较多 慢 性 肝炎 或 无 有 有 有 无 慢性病毒携带 CLIA CLIA 标 志 物 检 测 EIA EIA EIA EIA EIA、IEM 以及基因检测 RT-PCR PCR RT-PCR RT-PCR 21 病 毒人群感染率（%） 甲 肝90（成年人） 乙 肝59.8 丙 肝3.2 丁 肝5 肝炎病毒感染率（中国） 23 乙型肝炎危害的现 状 50 万 人 肝癌患者约 500 万人 肝硬化患者 3000 4000 万 人 慢性乙肝患者 1.3 亿 乙肝病毒携带者 流 行 病 学 调 查： 1. 约70 % 肝硬化患者 HBsAg (+) ，82 % 有过乙肝感染史，仅有10-19 % 的病人与酒精性肝炎有关。 2. 80 % 肝癌与 HBV 有关（经病理检查），慢性乙肝患者肝病是阴性人群的 40 倍。 3. 肝癌称为 “癌中之王”，从患肝炎开始到肝癌发生中位时间约为 10 年左右。如经治疗，生存率其： 年12345 生存率（% ） 72.736.413.613.60 24 乙肝IgM 核心抗体 检测名称 缩 略 语临 床 意 义 抗 HBcIgM HBV的急性感染和重新活动的慢性 感染标志。 前S1蛋白 Pres1 抗原 HBV感染的最早期出现，提示HBV的感染 ， 复制和传染性。Pres1抗原的转阴是病毒清 除最早迹象，如持续阳性提示肝病转慢。 Pres1 抗体 急性 HBV 感染最早出现的抗体。它即 反应了病毒的清除又反应了病变的活动 。 动物试验表明抗前S1有抗病毒的作用。 乙 型 肝 炎 病 毒 血 清 学 检 测 的 临 床 意 义 25 血清标志物与乙型肝炎病毒感染 感染复制疾病活动期疾病恢复期 免 疫 学 标 志 物 HBsAgHBeAgACT抗 HBs 抗 HBc抗 HbeAST抗 前S1 抗 HBcIgM前S1抗 前S2 抗 HBe前S2 前S1 前S2 病 毒 学 标 志 物 HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA 检测下限 HBV DNA P HBV DNA P HBV DNAP 26 乙 肝 主 要 传 播 途 径 母婴传播：经胎盘、哺乳、分娩等传染 通过注射、微创伤口，包括创伤性的一切手术 输血后传播 吸毒和性接触等传染 27 乙肝免疫学指 标标和 病毒学指标标 急性肝炎 HBsAg 窗口期 慢性 HBV 携带带者 非活动动性 HBsAg 携带带者 隐隐匿性 慢性乙型肝炎 HBV S 区 变变异 株 单单一 HBc 阳性约约 510 % HBV DNA+/+一般（）+/+/5%左右 + HBsAg+/+ 抗 HBc + + 另约约 20% 除DNA（+）， 其它指标标均为为少 多数 + ALT/AST一般正常一般正常一般正常一般正常 正常或 不正常 一般正常 人群比例较较多较较多多较较多少少 HBsAg 流行病学特点 表面抗原的流行病学特点主要有 六 种人群 16 抗HCV流行病学特点 1. （1）HCV 感染的潜伏期平均 50 天左右血清 ALT 升高， 约 1/3 无任何症状。 （2）HCV感染后 1-2 周内血液即可检出 HCV-RNA；潜伏期后 出现临床症状时仅 50-70%，血清抗 HCV 阳性，3个月后 约 90% 抗 HCV 阳性。 2. HCV感染后的病毒血症可表现 3 种形式 一过性病毒血症约 HCV 感染者出现短期 ALT 升高，HCV-RN 阳性，以后 HCV-RNA 转阴，随之ALT下降至正常。 持续性病毒血症HCV 持续阳性伴有 ALT 持续升高。 间歇性病毒血症ALT 波动性过程，HCV-RNA 间歇阳性。 注：后者在全部患者中占 3/4，提示病情持续进展，或已发展到慢性阶段。 17 急性丙型肝炎患者血清病毒学 标志物的转换曲线 慢性丙型肝炎患者血清病毒学 标志物的转换曲线 18 抗HIV流行病学特点 1. 窗口期。 2. 高度变异是抗 HIV 检测的难点。 3. 少数晚期患者抗 HIV 亦可阴性。 HIV 自身的特点： 中国大陆2009年底调查：约75万HIV 感染者，实际在册的32万人，死亡20万人 19 根据抗 HIV 流行病学特点 1. 抗 HIV 和 HIV1P24 抗原筛查对象 对抗原血症和抗 HIV 合成受损的患者提高 识别率 抗 HIV 和 HIV 抗原 （+） 为不合格血 抗HIV 和HIV抗原 HIV-NAT检测 两者联合检测使窗口期 较单一抗 HIV 测定 缩短5-7天 测抗原使用重组RT抗原， 因其高度保守，可提高 检出变异株的能力 （-） 20 乙型肝炎疫苗应用 正常人接种 （包括新生儿） 10 g/ml X 3次，接0月，1月，6月， 阳转率95% 母亲 HBsAg 和 HBeAg（） 新生儿 20 g/ml X 3次，接0月，1月，6月， 阳转率87.5%， 也可HBIG与疫苗联合应用， 阳转率95% 5%10% 无应答者 30 g/ml X 3次，每月一次， 亦可在注射疫苗前用一些免疫调节剂， 如：胸腺肽等增强免疫应答。 28 疫苗接种完成后1个月抗体浓度达到高峰 29 宁夏医科大学附属医院口腔科就诊患者乙肝感染情况调查 口腔科就 诊患者（ 人） HBsAg（+） 抗HBc（+ ） 抗HBs（+ ） HBV-M（-） 人数%人数%人数%人数% 3326.061545154539 * 罗氏电化学发光检测乙肝五项 2 宁夏医科大学附属医院口腔科就诊患者 HBsAg、抗HIV感染情况调查 口腔科患 者（人） HBsAg（+） 抗HIVTP 人数% 80810（-）（-） * 用床旁即刻临床检测（POCT）法 3 口腔治疗存在极高的传染病感染风险 绝大多数牙病患者在治疗时伴有牙龈出血和大量口腔分泌物，口腔科 是传染病传播的重要场所。 1. 在牙科诊疗中由高速手机和超声波设备的运转使患者口腔内的血液、 唾液，切割残余碎屑组织等飞溅、形成气溶胶。医护人员成为极易 受污染的高危人群。 2. 诊疗器损伤感染：探针，扩大针，注射针头，拔髓针，牙转，镊子 被列为口腔科门诊医护人员的 6大损伤锐器。器械污染，口腔医护 人员及患者极易交叉感染。 3. 经过严格消毒的牙钻，在使用由于涡轮高速运转，会将患者口腔中 的病毒和细菌，“回吸”到牙科治疗的水系统中，造成多层污染。 4. 在牙科治疗中，医生贴近患者口腔，呼吸系统传染病（包括流感等） 也易造成对医务人员的感染。 39 医院感染的定义医院感染的定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 。包括在住院期间发生的感染和在医院内获。包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发病的感染得出院后发病的感染, ,但不包括入院前已开始但不包括入院前已开始 或入院时已存在的感染。医院工作人员在医或入院时已存在的感染。医院工作人员在医 院内获得的感染也属于医院感染。院内获得的感染也属于医院感染。 30 感染的传播方式与控制感染的传播方式与控制 传播方式传播方式所占比例所占比例 预防措施预防措施 直接接触直接接触90% 90% 标准预防标准预防 飞沫传播（飞沫传播（5m5m）9% 9% 额外预防额外预防 空气传播空气传播 （ 5m 5m） 1% 1% 额外预防额外预防 32 标准预防标准预防 标准预防是针对医院所有患者和医务人员采标准预防是针对医院所有患者和医务人员采 取的一组预防感染的措施。取的一组预防感染的措施。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物、 非完整的皮肤与粘膜均可能含有感染性因子的非完整的皮肤与粘膜均可能含有感染性因子的 原则。原则。 接触上述物质者，必须采取防护措施。接触上述物质者，必须采取防护措施。 33 标准预防标准预防 手卫生手卫生 根据预期可能的暴露选用的防护用品：手根据预期可能的暴露选用的防护用品：手 套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等 。 安全注射安全注射 处理环境中的污染物品与医疗器械处理环境中的污染物品与医疗器械 医疗废物处理医疗废物处理 34 标准预防适用范围标准预防适用范围 标准预防适用于所有病人和所有医务标准预防适用于所有病人和所有医务 人员，以防止病人之间的传播和病人人员，以防止病人之间的传播和病人 与医务人员的传播。与医务人员的传播。 35 标准预防的要求标准预防的要求 l l医务人员进行每一次可能导致污染物的医务人员进行每一次可能导致污染物的 接触时都必须带手套；接触时都必须带手套； l l衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、 带口罩和眼罩；带口罩和眼罩； l l接触感染物品后、脱手套后立即洗手；接触感染物品后、脱手套后立即洗手； l l锐器的正确处理；锐器的正确处理； l l被感染性物质污染后的医疗器具的正确被感染性物质污染后的医疗器具的正确 处理。处理。 36 2006年我国“临床实验室管理办法”出台，极大的促进了 我们国家临床实验室的规范化管理，但是其中对POCT的 管理并没有作出具体的要求。2006年7月26日，中国医院 协会临床检验管理专业委员会POCT委员会成立，委员会 成立的目的就是根据我们国家POCT发展的现状、未来的 趋势，建立健全我们国家POCT管理相关标准和准入制度， 经过两年多的努力，组织专家反复修改、论证，已经初步 制定出适合我们国家国情的“POCT管理办法（草案）”。 POCT应用范围的扩展和外延 6 我国党和政府近年特别注重关注民生，温 总理在08年3月5日的政府工作报告中强调 “推进城乡服务体系建设，重点健全农村 三级卫生服务网和城市社区医疗卫生服务 体系”，这一很重要信息将会促进POCT的 发展可使政府少投入亦可使民众享受检验 服务。 7 POCT管理办法（草案）关于中文定义 床旁即刻临床检测（Pointof-care testing， POCT）（简称：床旁检测）。床旁检测是在医疗 机构内，由实验室或非实验室的卫生保健人员，在 临床实验室的质量管理体系指导下，于病人身旁 进行的快速检测。 POCT 管理办法（草案）关于中文定义 8 我们对POCT含义的理解 快快 快速、即时，检测时间短，马上 就能出检验结果 边边 床边、身边，可以在病人床边、 患者身边进行检测 便便 简便、方便、便利，操作简便、 使用方便、随身（车）携带 易易 容易判读，非专业人员也了解结 果的倾向 5 床边试验应用于止血与血栓检测 床边试验被认为是能够提供最新检查结果的试验方法，能反应 目前的病人状态，而不是病人抽血前的情况，从这一点上来说， POCT比传统试验检查结果更能准确的反应病情。 PT和APTT的快速检测可以用来建立急诊病人的基线水平， 快速筛查急诊手术前病人有无凝血机制异常。血管造影术、肝移植 手术后恢复中等等，APTT能够提供血液中肝素中的情况，已减少出血 并发症的发生。PT的床边试验对口服抗凝剂的监测对门诊和医生来说 都很方便，不需住院，又降低了医疗费用。POCT还用于溶栓治疗的 监测中。在治疗前，医生必须立即确定病人有无止血缺陷，体内是否 对准备应用的溶栓药物有抵抗作用。 40 口腔门诊有创治疗 HBsAg、抗HCV、抗HIV、Syphilis TP HBsAg、抗HCV、 Syphilis TP 特殊牙堂治疗特殊牙堂治疗 抗HIV（+） 全阴 POCT法测定 正常治疗 上报CDC做确认试验 告知本人 其中有一项阳性 目前传染病免疫学常用检测方法主要有ELISA、化学发光、快速检测3种方法。 POCT法较适合口腔科治疗检测 38 产品用途 Determine HIV-1/2 是一种快速的体外免疫层析 试验，用于人类血清、血浆或全血中HIV-1和HIV-2 抗体的定性检测。 10 结