女性压力性尿失禁非手术治疗课件幻灯

女性压力性尿失禁 非手术治疗 暨南大学附属第一医院 暨南大学第一临床医学院 广州华侨医院 妇产科 帅翰林 范瑾 罗新 概 述 n通常意义上的尿失禁主要是因结构改变而引起功能障碍性尿失禁1。 n尿失禁分型分类复杂，目前无绝对统一分类及定义标准。 n大多数学者接受压力性、急迫性、混合性、充溢性尿失禁的分类，主要 是功能性障碍所致的经尿道尿失禁。 n尿瘘和畸形所致的尿失禁则主要是因结构异常所致的尿道外尿失禁。 n不同类型的尿失禁治疗方案不尽相同，错误的诊断及盲目的治疗会导致 更严重的尿失禁甚至会造成膀胱梗阻等严重并发症，对于不熟悉妇科泌 尿专业医生，诊断及治疗尿失禁会感到棘手。 概 述 n女性压力性尿失禁 ( stress urinary incontience, SUI ) 对中老年妇 女及产妇的困扰日益受到重视。中年妇女抑郁症常与尿失禁合并存在2 。 nSUI特点是正常状态下无尿液流出，当腹压突然增高时尿液自动流出。 SUI可通过手术及非手术的方法治疗，手术治疗有创，因此，对于年轻的 轻、中度SUI、不愿接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术、或因经 济原因不允许手术、 或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者，可 选择非手术治疗方法。 n非手术治疗也可作为手术治疗前后的辅助治疗方法。据我院的临床经验 ，非手术治疗有一定疗效的，且有助于提高患者就医治疗的依从性。 中国成年女性尿失禁状况 n中国成年女性SUI、 UUI和MUI构成比是 61、8%和31 n中国成年女性UI患病 率为30.9 % 。SUI 、UUI和MUI患病率 分别是18.9%、2.6 %和9.4 1. 生活方式干预 （lifestyle interventions） n生活方式干预可以预防SUI的症状发生或加重 n包括：减轻体重、戒烟、禁止饮用含咖啡因饮料、避 免重体力劳动（尤其产后）、生活规律、积极治疗慢 性咳嗽、便秘等可能会增加腹压的疾病。 n事实上很多患者依据自身溢尿症状改善及加重的经验 ，已经自觉不自觉调整了生活方式。 2. 行为疗法 （behavior therapy） n盆底肌训 练 n膀胱训练 2.1 盆底肌训练（pelvic floor muscle exercise ,PFME） n有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩加强控尿能力 。PFME于1948年首次由Kegel描述，故又称为Kegal运动，是主动盆 底康复方法。 n患者通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强支持尿道 、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，减轻或防止尿失禁。PFME对盆 底三个水平解剖缺陷导致尿失禁发生都有一定的预防作用。 n临床上广泛应用PFME具有易行、简单、无痛等特点，已成为轻、中 度SUI首选治疗方案3。 2.1 盆底肌训练（pelvic floor muscle exercise ,PFME） nPFME先由同一医生对患者肛提肌强度和收缩情况手测及机测评价，制定个性 化的训练方案。然后指导患者将食指和中指放置于阴道内，收缩肛门时，手 指周围感觉到有压力包绕，且感觉到压力强弱变化与自身所用收缩力成正比 ，即为正确的肌群收缩。 n排尿时收缩盆底，尿流在收缩时终止，放松时继续排出即表示为正确的肌群 收缩。 n训练可在一天中任何时间任何体位进行，排空膀胱、双膝并拢、呼吸深而缓 ，持续810周，建议产后SUI患者坚持锻炼至少3个月。 Bourcier等4推 荐每日3次,每次收缩20次,每次收紧不少于3s，然后放松，过度的收缩有弊 无利。 n通过阴道压力计、阴道重物、球形导管放入阴道的方法,提高阴道触觉敏感 性,增强PFME效果5。 2.2 膀胱训练1 n修正改变患者自身排尿行为，重新获得控尿或部 分控尿。此法早已在临床工作应用，是膀胱训练 的一种短期方式。 n宫颈癌根治术后患者拔尿管前嘱其夹闭尿管并尽 量憋尿，每3-4小时开放一次尿管即自主排尿。 2.2 膀胱训练 2 n指导患者记录每日的饮水和排尿情况，填写排尿日记 并且应参照上周的日记预设闹钟间隔时间,每周逐渐延 长排尿间隔，铃声提醒排尿，最后达到2.53h排尿1 次，且尽量一次性排净膀胱。 n患者在任何时候想要延缓排尿以顺从预定的排尿时间 表时,应用PFME借助于收缩括约肌的方法以达目的。治 疗成功往往需812周6。 2.3 疗效及经验 n行为疗法要求患者无精神障碍，对于轻、中度SUI和逼 尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效，可作为尿失 禁手术前后的常规训练。文献报道，坚持上述锻炼8周 以上,总治愈率为20%,有效率为50% 70% 7,8。 n行为疗法的效果与患者知识水平有一定的关系。文化 水平较低的患者行为疗法接受及理解相对困难，依从 性差，反复宣教后观察一段时间患者自主收缩肛提肌 的能力会不同程度提高。 2.3 疗效及经验 n盆底肌训练的效果受多种因素影响,患者的年龄、产次 、体重、盆腔手术史、症状严重程度、肛提肌的强度 和收缩情况以及尿道内压力均在不同程度上影响疗效 。 n行为疗法不但对尿失禁有一定的治疗及预防效果，而 且患者主观感受经过一段时间的训练后，性生活中男 女双方的性快感增加，有助于增加患者生活的自信心 。行为治疗几乎没有不良反应，少数患者可能有下腹 不适和阴道点滴出血。 中国女性压力性尿失 禁 产次与分娩方式 年龄 月经状态 慢性盆腔痛 腰围（腹型肥胖） 便秘 饮酒呼吸系统疾病 史 妇科疾病史及盆腔 手术史 多因素共同作用导致 ,患病影响因素依次 3. 生物反馈治疗（ biofeedback, BFB） nBFB是在PFME基础上的主动性盆底康复方法，用以指导 患者正确收缩骨盆底肌肉以及自主性抑制膀胱逼尿肌的 不正常收缩。 n原理：阴道或直肠内电子反馈仪，监视盆底肌肉肌电活 动，同时监测腹肌活动和逼尿肌活动，将肌肉活动的信 息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者正确自 主的盆底肌肉训练，并形成条件反射9。 3. 生物反馈治疗（ biofeedback, BFB） n将枯燥的盆底肌肉锻炼融入到游戏中，提高了 依从性，并且比宣教有效的指导患者收缩肛提 肌，并在训练中提醒患者尽量减少使用腹压甚 至不用腹压。 nBFB可以增加行为疗法的效果，患者在家自行 进行行为疗法，定期在医院行BFB，相互辅助 收到良好效果。 3.1 BFB 方法 nKegal发明的阴道测力计、后来的阴道锤、现今的生物反馈仪，基 本原理相同。生物反馈仪可直接测量压力（manom etric biofeedback, MM-BFB）或测量肌电图（electrom yographic biofeedback, EMG-BFB），治疗效果大大改善。 nMM-BFB通过放置于阴道和直肠内的探头直接测定所选肌肉收缩 强度和持续时间， EMG-BFB测定盆底肌和腹压收缩时的电活动 ，以肌电图的形式放映出来。 n整套装置由计算机、临床诊断套装（PC软件、光纤信号、数据连 接器）和诊疗器套装（诊疗器、感应套和耳机）组成。 3.1 BFB 方法 n通过测量阴道或直肠表面肌电信号对盆底肌肉收缩和 舒张的功能状态进行精确测量、记录并且进行分析， 再以声音或图像反馈给医生和患者，帮助患者在视听 系统的指导下逐步学会收缩盆底肌肉而不使用腹压， 逐步完成训练计划，以增强盆底肌肉张力及收缩的持 久力，控制膀胱，达到盆底肌肉康复的目的。 n医生可以根据患者完成训练计划的过程对其病情进行 分级并制定个性化的治疗方案10。 3.2 BFB疗效及经验 n患者在掌握了正确的盆底训练方法后，并 形成条件反射可改为PFME n长期坚持，很大程度上改善SUI症状。 n文献报道疗效大约70%80%。 4.盆底电磁刺激（functional electrical stimulation, FES) n是被动盆底康复方法，属物理疗法。对无法正 确、有效进行行为治疗的患者，电磁刺激可以 提供帮助。 n原理：电磁感应的法拉第定律（即电解中任一 时间内释放出来的离子量与电流强度成正比） ，磁脉冲能穿透达到组织深部，进入会阴周围 并启动神经脉冲，引起盆底肌肉收缩，从而增 强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿 能力11。 4.盆底电磁刺激（functional electrical stimulation, FES) n目前用于临床的神经肌肉刺激设备能产生脉冲式超低 频电磁场，有固定式和便携式两种。便携式家庭装治 疗仪可以穿戴于下腹部，无需脱去贴身衣服，使用方 便。 nSUI的治疗（）刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回 路进一步增强尿道括约肌收缩、加强控尿能力；（ ）刺激神经和肌肉,通过形成冲动,兴奋交感通路并抑 制副交感通路、抑制膀胱收缩和降低膀胱收缩能力。 膀胱的神经支配及排尿控制膀胱的神经支配及排尿控制 4.1 FES方法 n固定式治疗仪电刺激的电极有表面电极、腔内电极(如阴道电极和 直肠电极)和放置于神经根处或皮下的植入性电极,女性患者以阴 道电极最为常用。 n刺激的方法有快速最大功能电刺激和慢速低频刺激。快速最大功 能电刺激使用高电流、低频电刺激,脉冲频率推荐510Hz,电流最 高不超过80 mA(患者可以忍受的最大电流),刺激时间1 ms2 s, 间隔时间4 s,每次使用2030 min,一天23次,持续数个月。 n作用为降低骨盆神经反射、降低膀胱逼尿肌敏感性、增加膀胱容 量,用于治疗膀胱过度刺激和急迫性尿失禁。CLIS采用高频(35 50 Hz,推荐50 Hz)、持续电刺激,每次使用112 h(甚至24 h),持 续35个月12,13。 4.2 适应证及疗效 n用于SUI伴或不伴有盆底肌薄弱者、原发性括约肌功能 不全者等。妊娠、重度盆底器官脱垂、阴道炎症、阴 道出血、宫颈恶性病变为相对禁忌证。 n辅助行为疗法使用有一定疗效 n注意：慢速低频刺激电刺激过程中，间歇时间至少要2 倍于刺激的时间，因为肌肉在间歇进行修复，过度的 刺激反而会损伤组织，使肌肉疲劳。 5. 射频治疗 （radio frequency，RF ） nRF是由交变电场和磁场组成的高频电磁波，频率150KHZ1MHZ范 围。基本原理是利用高频率的交流电（350500KHz），通过治疗 电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针周围组织中的带电 荷离子受电流影响而发生振荡，产生生物热。 n局部温度超过4550时，正常细胞内的蛋白发生变性，双层脂 膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性 坏死14，这样可引起胶原沉积、支撑尿道和膀胱颈的结缔组织挛 缩，结果抬高了尿道周围阴道旁结缔组织，恢复并稳定尿道和膀胱 颈的正常解剖位置，从而达到控尿目的。 5. 射频治疗 （radio frequency，RF） n射频技术在盆底功能障碍性疾病中的使用尚在探索应 用阶段，但是其方法可靠、微创、无痛，若正确被认 识研究并予以推广，可能成为SUI非手术治疗的一种必 不可少的方法。 n射频温度的控制及由于操作技术是否会带来例如尿道 及膀胱挛缩等严重并发症，这些目前尚无经验报道。 6. 佩戴止尿器 n硅橡胶材料制成帽状结构,直径3.0 cm,高2.5 cm,中 间乳头直径0.5 cm以下，目前在临床上应用不多。 n乳头对准尿道外口,靠乳头产生的微弱负压,并用药膏 将外缘密封。其作用是乳头产生的负压将尿道外口黏 膜和远端尿道吸入并使之对合,同时对尿道远端组织 起稳定及支托作用11。 n文献报道止尿器明显减少24小时溢尿量，生活质量评 分增加15。缺点是容易引发尿路感染及损伤尿道粘 膜。 7. 子宫托（ pessary ） n子宫托是治疗盆底功能障碍性疾病非手术治疗的必 不可少的方法 n尤其对于不适合手术、应用行为疗法依从性差或无 效者、经济条件差者，尤其年老者。 n子宫托的使用方法简单，并发症少，尤其近年来市 场上出现的新型子宫托，其结构设计为尿道和膀胱 颈提供不同程度的支撑，以改善溢尿症状，所以子 宫托目前仍然是SUI的一线治疗方法之一。 bb欧洲欧洲,16,16世纪世纪 - - StromayrStromayr, , 海海 绵子宫托绵子宫托: : 海绵海绵 被细绳紧紧缠绕被细绳紧紧缠绕 后浸泡在油中。后浸泡在油中。 带有栅栏的硬质的人工 橡胶子宫托被用来防止大 的子宫脱垂从环中疝出； 但盆底通常被过度拉伸而 无法维持子宫托。 子宫托 pessary 8. 尿道周围注射法（ periurethral injection，PUI ） nPUI是将药物或化学制剂或自体组织等注入后 尿道或膀胱颈内口黏膜下 n尿道腔变窄、拉长和缩小,以提高尿道阻力, 延长功能性尿道长度,起到关闭尿道内口和后 尿道的目的,因而能有效控制排尿,一般不引 起明显的排尿梗阻。 8. 尿道周围注射法（ periurethral injection，PUI ） n其原理用于尿道内括约肌障碍而膀胱内 压较低的SUI患者中效果较佳，短期有效 率在50%左右16。 n常用填充物有胶原、自体脂肪和聚四氟 乙烯等, 排尿功能的 解剖学基础 瓶塞假设/水封 比喻 the bottle plug hypothesis water seal analogy 决定尿道关闭的三个主要因素 Normal Closure Abnormal Closure n(ISD)尿道固有括约肌 （尿道壁内起控尿作用的成分 ， 包括尿道壁内平滑肌、横纹 肌、尿道黏膜、黏膜下血管、 疏松结蒂组织） 括约肌受损（神经 系统疾病或手术 尿道不能产生足够 的压力 排尿功能的解剖学基础 瓶塞假设the bottle plug hypothesis 尿失禁的病因 8.1 PUI生物材料与方法 n注射用医用生物材料胶原：高度提纯牛皮胶原与 0.007 5%戊二醛交叉联结产生 n需先行过敏试验,以0.1 ml胶原注射于前壁皮内 ,14d 后检查注射部位有无过敏反应。 n膀胱镜下紧贴膀胱颈部位3点和9点行黏膜下注入各 2.5 ml,直至见到黏膜表面合拢，每侧的注射量最 多为7.5 ml。其疗效随时间推移而下降明显。 8.1 PUI合成材料与方法 nTeflon糊剂，主要成分是聚四氟乙烯微粒,载体为 甘油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。 n注入人体后,甘油被组织吸收, Teflon则被纤维组 织包裹起支撑作用。 n注射量一般为10ml15 ml。 近期疗效较好,但其 远期疗效随时间而逐渐降低。 8.1 PUI合成材料与方法 n缺点是可引起局部组织慢性炎症反应及组织纤维化 ,使其应用受到限制17。 n尿道周围注射操作简便,但填充物价格较高,而且需 多次操作，患者经济有一定负担。 n方法安全、操作简单、微创，除有部分患者术后有 尿道感染外,无其他并发症报道。 9. 药物治疗 n目前尚无全球公认的既有效又安 全的治疗SUI的药物 n临床常用的一线药物主要有三类 。 9.1 1肾上腺素能激动 剂 n机理：尿道主要受1肾上腺素能交感神经系统 支配，1肾上腺素能激动剂通过对会阴部运动 神经1肾上腺素能受体作用，刺激尿道和膀胱 颈部平滑肌的收缩，提高尿道出口阻力，从而改善 控尿能力。 n代表药物：盐酸米多君，商品名为管通。一般不主 张终生用药，推荐规律服用盐酸米多君2.5mg，tid ，共4周，指导患者在社交等特殊时段前服用。 9.1 1肾上腺素能激动 剂 n2003年国际尿控协会年会上报道多中心双盲研究对1913名SUI 患者采用1肾上腺素能激动剂与安慰剂对照治疗，并对治 疗效果和不良反应进行了荟萃分析。 n结论：用药组SUI的发生频度低于对照组，甚至有报道1 肾上腺素能激动剂的效果优于PFME 11。 n服用本药可以发生恶心、口干、疲乏和头痛等副反应，高血 压、心血管疾病、甲状腺机能亢进、哮喘患者禁用。 9.2雌激素替代疗法 （hormone replacement treatment，HRT） nHRT可以缓解部分绝经后SUI，可以减轻尿 频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，治疗SUI 已有几十年的历史。 n阴道局部给药比口服给药见效快，且全身 吸收相对少，使用起来可能较全身给药安 全。 9.2雌激素替代疗法 （hormone replacement treatment，HRT） nHRT治疗SUI的机理可能有多方面： n刺激尿道上皮细胞的生长 n增加尿道粘膜下静脉丛血供 n改善影响膀胱尿道旁的结缔组织的功能 n增加支持盆底结构组织的张力 9.2雌激素替代疗法 （hormone replacement treatment，HRT） n近几年的几项大样本研究的相反结论 n66例SUI患者采取双盲法，予以2mg雌三醇/d及安慰 剂治疗共6个月，5例患者因阴道出血而中途退出试 验。 n对完成治疗的患者进行泌尿道症状评分、尿垫试验 和尿流率检查评价疗效，发现HRT对上述指标均无改 善18。 93 三环抗抑郁药 n降低膀胱收缩增加膀胱出口阻力达到控尿 n代表药物丙咪嗪，轻微抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素及5- 羟色胺的再摄取，从而加强去甲肾上腺素对尿道平滑肌的收缩作用 ，部分患者症状有改善 n丙咪嗪的用法：10mg50mg,tid n副作用：阻断胆碱能受体引起的口干、视物模糊、便秘、尿潴留等 ；阻断组胺H1受体引起的镇静、嗜睡及定向力减退等；对心衰病人 还可引起心律失常；过量使用后可以致死。 干细胞新型填充物 尿道周围注射 n胶原在临床应用较多，干细胞作为一 种新型填充物目前已在动物试验中获 得初步成效，其应用于临床必将为SUI 患者带来惊喜。 模拟难产产伤状态 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 尿流动力 学测量 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 漏尿现象 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 耻尾肌取材 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 脐带间充质干细胞移植治疗 大鼠SUI的实验研究 阴性对照组建立SUI模型及模型评价 对照组 SPF级SD雌鼠 实验组 阳性对照组 两种 MSCs注射尿道周围 取材与数据 检测指标 分析结果 细胞生长曲线、表面标志和细胞 周期测定 MSCs以1：3传代培养 细胞冻存细胞冻存细胞复苏细胞复苏 pEGFP-N1pEGFP-N1质粒质粒+Lipofectamine2000+Lipofectamine2000 转染转染 MSCsMSCs 第3代细胞 nBMSCs的培养 第1代 BMSCs（100） 第3代 BMSCs（40） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nUCMSCs的培养 第1代 UCMSCs（100） 第3代 UCMSCs（40） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nMSCs表面标志的鉴定 流式细胞仪检测 BMSCs表面抗原（ CD29） 流式细胞仪检测 BMSCs表面抗原（ CD45） 第3代BMSCs 97% 以上CD29阳性， 而CD45阴性 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nMSCs表面标志的鉴定 UCMSCs 表面抗原（CD29） UCMSCs 表面抗原（CD44） UCMSCs 表面抗原（CD34） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nMSCs表面标志的鉴定 第3代UCMSCs 99%以上CD29、CD44阳性，而CD34、CD45 、CD31 呈阴性两种MSCs均证实为间充质干细胞 UCMSCs表面抗原（CD45） UCMSCs表面抗原（CD31） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nMSCs细胞周期的测定 BMSCs细胞周期测定 UCMSCs细胞周期测定 BMSCs和UCMSCs两种细胞的细胞周期大致相同 大部分细胞处于G0-G1期,只有少数处于S期、G2-M期 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 nMSCs的标记 对两种细胞的转染率进行独立样本均数比较的t检验， 结果显示转染率无统计学差别（t=0.284，P=0.788） pEGFP-N1质粒转染BMSCs pEGFP-N1质粒转染UCMSCs 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 n生理盐水注射的实验组形态学变化 (HE) 尿道及其周围组织（100） 阴道及周围组织（200） 膀胱组织 （100） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 n生理盐水注射的实验组形态学变化 (Masson) 尿道及其周围组织（100）膀胱组织 （100） 暨南大学附属第一医院妇科 姚润斯 罗 新 n阳性和阴性对照组形态学变化(HE) 阴性对照组尿道及其周围组织（100） 阳性