肺部肿瘤合并非感染性血栓性心内膜炎病例讨论_ppt课件

病例讨论 病例摘要 o 患者女性，80岁，因“心悸2天，突发喘憋1小时”于 2011.9.25.19:00入抢； o 现病史：2天前无诱因出现心悸，曾于外院予“丹参”治 疗无效，1小时前突发喘憋，伴大汗，意识丧失，发病 以来无明显胸痛、咳嗽，无恶心、呕吐。 o 既往史：冠心病、高血压，否认糖尿病及药物过敏史。 o 查体：T 36，BP 122/86mmHg，HR 85次/分， 下颌式呼吸，6次/分，昏迷，双瞳孔3mm，光反射消 失，双肺呼吸音粗，肺底可闻湿罗音，心律不齐，可闻 早搏，腹软，肝脾未及，双下肢轻度水肿。四肢刺激可 动，双侧病理征阴性。 半小时内化验室检查 o 血气：pH 7.07;PCO2 84.2mmHg,PO2 33.1mmHg,BE -5.1mmol/L,SPO2 38.9%; o 血常规: WBC 16.15109/L, N 55.6%, HB 112g/L, HCT 35.8%, PLT 337109/L o 心梗三合一 (-) 入院时心电图 到目前为止，你认为- o 喘憋可能原因： 1. 肺源性？ 2. 心源性？ 3. 神经源性？ o 还需要做什么检查？ o 紧急处理？ 2小时后实验室检查 o 生化: ALT 33U/L, AST 79.4U/L, CK 44.5mmol/L, CKmb 14mmol/L, LDH 33mmol/L, GLU 15.5mmol/L, BUN 7.7mmol/L, CRE 78.99umol/L, Na 144mmol/L, K 3.9mmol/L, CL 98.1mmol/L o 乳酸: 7.9mmol/L o D-D 366pg/L o BNP 854pg/L o 凝血象正常 诊断思路 o 肺源性呼吸衰竭，意识障碍，多见于老年，但病史？ 急性发病？肺栓塞（D-D不高）？气胸（无体征）？窒息 ？过敏？ o 心源性多个现象难以解释 n心悸,呼吸困难,曾大汗,BNP,肺底湿罗音,下肢水肿 n意识障碍?II型呼吸衰竭?乳酸?血压?心率?心电图? o 神经源性意识障碍，突发喘憋？定位体征？ o 急性中毒病史？证据？ 初步诊断 o 喘憋原因待查 n II型呼吸衰竭 n 急性左心功能不全? o 肺部感染 o 冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 心界扩大 n 心律失常-频发房早 n 心功能IV级 o 高血压III期 极高危层 次日 o 转EICU nT 36, 24小时入量3257ml,出量2300ml nBP 150/65mmHg, 神清, HR 104次/分, 双肺呼吸音低，可 闻及痰鸣音, 律绝对不齐,S1强弱不等,心前区收缩期杂音IV/6 级, 四肢可动, 病理征阴性 n血常规: WBC 7.22109/L, N 87.7%, HB 105g/L, PLT 233109/L, n生化: ALT 27U/L, AST 20U/L, CK 35.8mmol/L, CK MB 6mmol/L, GLU 15mmol/L, BUN 7.3mmol/L, CRE 57.6umol/L, Na 145mmol/L, K 4.2mmol/L, CL 106mmol/L n血气:pH 7.49, PCO2 30.2mmHg, PO2 113mmHg, BE 0.2mmol/L, SPO2 98.9%, Lac 0.6mmol/L nECG: 房颤 o 治疗: 加用头孢唑圬, 西地兰 第三日 o 予脱机随后拔管 n 脱机后有呼吸困难, 氧饱和度下降至90%, 间断无 创通气 n 血气:pH 7.27, PCO2 54.6mmHg, PO2 71.5mmHg, BE -1.7mmol/L, SPO2 91.4% 重新审视,诊断? o 锁定肺源性什么病？ n 感染？全身炎症反应存在，感染高危人群，但 缺乏确凿证据，病情进展过快，即便是，可能 也不单纯 n 过敏？没有证据 n ECOPD？病史不支持，且发病特点不符 n 难以用一元论解释，继续寻找证据 第4日 n 胸片: 两肺渗出性改变, 双侧胸腔积液, 心影增 大 n 超声心动: 左心增大, 主动脉增宽, 左右肺动脉 增宽,肺动脉高压（中度）,二尖瓣前叶赘生物, 并关闭不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量 ）,主、肺动脉瓣少量反流,左室顺应性减低 o 出现新的证据, 如何解释? 第6日 o 转入留观 o 转入诊断: nII型呼吸衰竭 n肺部感染 n急性左心功能不全 n心内膜炎原因待查 o 风湿性心内膜炎? o 亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis, SIE）? n冠状动脉粥样硬化性心脏病 o 心界扩大 o 心律失常-频发房早 o 心功能IV级 n高血压III期极高危层 现在的诊断存在什么问题? o 还是诊断思路! n 原则: 一元论, 慎重除外急危症, 优先考虑多发 病 n 理清各种表象的因果关系, 看似无关联的情况可 能是疾病诊断的线索 优先考虑多发病 o 心内膜炎是病理诊断 n SIE？ n 风湿性心内膜炎？ SIE? o 近半年来发热病史? o 原有心脏疾病? o 反复栓塞病史? o 心脏杂音 o 外周5大表现(皮肤瘀点,Osler小结,Janeway损害 ,Roth斑,甲下线状出血)? o 脾大?腹部B超: 未见异常 o 超声心动图提示有赘生物 o 血培养 ?阴性 风湿性心内膜炎? o 心脏炎? o 多关节炎? o 舞蹈病? o 环形红斑? o 皮下结节? o 实验室检查: n血沉: 102mm/L n免疫组套：阴性 一元论? o SIE、风湿性心内膜炎依据不足, 且与其他诊断 无明显关联 o 是否还有其他诊断? 入院第6天胸部CT 入院第2周免疫组套汇报 再次发现证据 o 胸部CT: 左上叶炎性病变, 新生物不除外; 左下肺 钙化灶, 双侧胸膜局部肥厚, 左侧胸腔积液; 心影大 , 心包腔积液; 纵膈多处淋巴结增大, 部分钙化 o 肿瘤9项: 细胞角质蛋白19片段18.14; 癌抗原: 84.02; o 肿瘤6项:上述2项指标仍高 o 血沉: 102mm/L，免疫组套：阴性 o 痰病理: 可见少量变形核上皮细胞, 肿瘤细胞不除 外 o 血培养 ：阴性 o 腹部B超: 未见异常 一元论? o 意识障碍 o 呼吸衰竭 o 瓣膜赘生物 o 肺部新生物 一元论? 肺外表现 非感染性血栓性 心内膜炎？ 肺部肿瘤 呼吸衰竭 非感染性心内膜炎 o非感染性心内膜炎（non-infective endocarditis）是指非病原体引起 的心内膜炎；在心瓣膜上形成无菌 性血栓性疣赘物。风湿性心内膜炎 就是一种常见的非感染性心内膜炎 。此外心内膜炎还有以下几种类型 非感染性心内膜炎 o1赘疣性血栓性心内膜炎 , 以血液凝固性过高和（或 ）消耗性血液凝固病为基 础，例如可因肿瘤崩解产 物（如腺癌的粘液）、休 克、内毒素血症和恶病质 而引起。大多数侵犯左心 瓣膜，心房内膜偶尔亦被 累及。在心瓣膜闭锁缘形 成1mm大或以上的血小板 血栓，有时呈息肉状 非感染性心内膜炎 o 2Libman-Sacks血栓性心内膜炎（Libman- Sacks thrombotic endocarditis）见于系统性红斑 狼疮。心瓣膜（主要见于二尖瓣和三尖瓣）闭锁缘可见 一些24mm大的粗糙疣状血栓沉积物 o 3. 纤维增生性壁性心内膜炎（endocarditis parietalis fibroplasticaL ）颇 为少见，几乎只见于 男性。特点虽几乎只侵犯心壁内膜，好发于左心室并累 及心尖区，但从不侵犯瓣膜和腱索内膜。病因未明，属 感染变态反应范畴。 非感染性心内膜炎 o 临床特点:患慢性疾病者出现动脉栓塞的症状时应疑 及非感染性心内膜炎。如超声心动图提示瓣膜赘生物, 血培养阴性，可以诊断 o 非感染性心内膜炎多见于中老年, 年龄50岁者占 79.2%, 非感染性心内膜炎缺乏特异性的症状和体征。 听诊对诊断非感染性心内膜炎帮助不大，仅1/3病例可 出现心脏杂音，多位于胸骨下缘偶向心尖传导, 杂音性 质柔和。半数病例可发生栓塞症状，由于非细菌性血栓 性心内膜炎的赘生物较小，故极少引起大动脉和中等动 脉栓塞，故多数病例虽有栓塞而无症状 非感染性心内膜炎 o 诊断 o Mcray提出的诊断非细菌性血栓性心内膜炎三联症： 1.已知可发生非细菌性血栓性心内膜炎的疾病 2.心脏出现杂音或原有杂音发生变化。 3. 多发栓塞 o 超声心动图发现瓣膜赘生物, 血培养阴性具有诊断价值 非感染性心内膜炎 o 治疗: n 治疗原发病 n 抗凝(效果不可靠) 患者转归 o 转留观后患者一直存在呼吸困难, 低氧血症, 随着诊断的明确,家属不再要求积极治疗, 于 入院后第3周死于呼吸衰竭 最终诊断 o II型呼吸衰竭 n 肺部感染 n 肺恶性肿瘤? o 非感染性血栓性心内膜炎 n 心功能IV级 o 冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 心界扩大 n 心房纤颤 o 高血压III级 极高危层 临床症状的解释 o 患者的肺功能储备已经损失殆尽(高龄, 肿瘤, 心功能不全),