【肿瘤外科治疗】49页医学课件 ppt

肿瘤的外科治疗 郑州大学第一附属医院 吴晶晶 主要内容 n肿瘤外科的发展 n肿瘤外科的作用 n肿瘤外科治疗原则 n肿瘤手术的应用 n肿瘤手术注意事项 n肿瘤外科治疗发展趋向 肿瘤外科的发展 一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展 约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我 国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，三国志华佗传 有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮 其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中， 使断肠湔洗，缝腹膏摩，。”公元七世纪，我国也有切除 肿瘤的记载，晋书有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。 但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女 切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。 肿瘤外科的发展 时间时间 （年）报报道者内容 1809McDowell巨大卵巢肿肿瘤切除 1846Warren乙醚醚麻醉 1867Lister消炎抗菌药药物的临临床应应用 18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除 1878Volkmann直肠肠癌切除 1880sKocher甲状腺切除 1890Halsted乳腺癌根治术术 1891Lcke肝恶恶性肿肿瘤切除 1896Beatson卵巢切除治疗疗晚期乳腺癌 1904Young前列腺癌根治术术 现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要 肿瘤外科的发展 时间时间 （年）报报道者内容 1906Wertheim子宫颈宫颈 癌根治术术 1908Miles经经腹、会阴直肠肠癌切除术术 1912Martin脊髓侧侧束切断 止痛 19101930Cushing脑肿脑肿 瘤手术术 1913Torek胸段食管癌切除 1927Divis肺转转移灶切除 1933Graham全肺切除术术 1935Whipple胰十二指肠肠切除术术 1945Huggins肾肾上腺切除治疗疗晚期前列腺癌 1952Lortat-Jacob肝规则规则 性切除术术 1963Starzl肝移植术术 现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要 近二十年来，随着显微外科技术、 微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌 药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一 步发展，除了根治性切除外，更有器 官移植、重建和康复手术得到应用。 肿瘤外科的发展 二、肿瘤外科的生物学概念 诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和 临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被 临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到 ，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在 早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移， 这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机 体的免疫功能。 肿瘤外科的发展 癌细胞的生物学特性： 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵袭性（Invasiveness） 转移性（Metastasis） 去分化或异常分化（ Dedifferentiation） 肿瘤外科的发展 侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临 床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。如果肿瘤没有 侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤， 一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往 往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移 密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移 是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意 味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难 获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除 了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控 制局部不再复发和远处转移。 肿瘤外科的发展 人体免疫防御机制 细胞免疫系统：T细胞 B细胞 单核吞噬细胞 第三群淋巴细胞（ NK、 LAK ） 体液免疫系统： 细胞因子 肿瘤外科的发展 决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是 多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的 生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方 案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭 肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能 顾此失彼。 肿瘤外科的发展 肿瘤外科的作用 n预防作用 n诊断作用 n治疗作用 n重建与康复 n先天性或家族性结肠息肉病 n先天性睾丸未降或下降不全 n溃疡性结肠炎 n多发性内分泌增生症II型和III 型 n白斑病 n乳腺小叶增生 n黑痣 n包茎 n胃息肉 肿瘤外科的作用 预防作用 肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织 学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手 段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检 、切取活检及切除活检。 肿瘤外科的作用 诊断作用 外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多 类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、 胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等， 手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈 癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌 、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上 。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五 年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需 要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治 疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。 肿瘤外科的作用 治疗作用 外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。 肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存 质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功 能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手 术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌 窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后 的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失 ，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使功能改善。 肿瘤外科的作用 重建与康复 良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除 明确病理性质 肿瘤外科的治疗原则 明确诊断 （病理诊断、临床诊断和分期 ） 明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围，遵循“两个最大”原则 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 防止医源性播散 肿瘤外科的治疗原则 恶性肿瘤的外科治疗原则 肿瘤手术的应用 l诊断性手术 l探查性手术 l治愈性手术 l姑息性手术 l辅助性手术 l重建与康复手术 l预防性手术 l远处转移癌和复发性癌瘤切除术 肿瘤手术的应用 细针吸取(Fine-needle aspiration) 针穿活检(Needle biopsy) 咬取活检(Biting biopsy) 切取活检(Incisional biopsy) 切除活检(Excisional biopsy) 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、 咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。 还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能 整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口 种植。 诊断性手术 探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤 范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时 作切除术，即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同于上述的诊断性手术。探 查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊 断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术， 所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。 肿瘤手术的应用 探查性手术 治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿 瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结 ，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆 应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和 显微镜下未见肿瘤。 肿瘤手术的应用 治愈性手术 1. 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radical resection)。 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensional resection) 。 晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况 下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它 治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。 肿瘤手术的应用 姑息性手术 姑息性肿瘤切除术 减状手术 减积手术 为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如 喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放 疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛 门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分 泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局 部灌注化疗时常需作动脉插管术。 肿瘤手术的应用 辅助性手术 为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手 术越来越受到重视。由于外科技术，特别是显微 外科技术的进步，使肿瘤切除后的器官重建有很 大的发展。头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进 行修复取得成功。舌再造术、口颊和口底重建使 病人生活质量大大提高。乳腺癌根治术后乳房重 建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已广泛 开展。 肿瘤手术的应用 重建与康复手术 对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除 术，以期防止癌症发生。 临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作 全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸 下降不久作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术； 易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危 因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头 状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋 势，应作预防切除术。 肿瘤手术的应用 预防性手术 远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患 者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑 、骨转移，施行切除术后获得良好效果。肺转移癌术后5年生存率 15%44%；肝转移癌术后5年生存率20%30%；肺癌脑转移术后5年生 存率13%。有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可以施行切除 术。若为皮下多个转移，则无手术指征。 复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可 获得一定疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获 得延长寿命的效果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直 肠癌保肛手术后复发可以采取再作Miles手术。 不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治 疗配合进行。 肿瘤手术的应用 远处转移癌和复发性癌瘤切除术 肿瘤手术注意事项 检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。 避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿 按摩或局部注射药物等。 活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。 术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治 疗计划。 对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较 差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准 备。 术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是 致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担 。 术前注意事项 切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小 而过分牵拉或挤压肿瘤。 探查要轻柔、细致、由远及近。 肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均 应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿 瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循 环引起远处转移。 肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度 2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。 标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无 残留。 肿瘤手术注意事项 手术中防止癌瘤扩散 肿瘤切除后除与外科术后注意 事项之外，应考虑术后辅助治疗， 亦即按原来制订的综合治疗方案实 施。 肿瘤手术注意事项 术后处理 癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复 查一次；25年内每6个月复查一次；5年以后每年 复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验 室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早 发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期 随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评 价，对于提高治疗水平有极大的帮助。 肿瘤手术注意事项 术后密切随访和疗效评价 肿瘤外科治疗发展趋向 肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进 分子诊断、分子指征、分子预后 分子治疗、分子分期、分子定界 兼顾根治与功能，注重提高生活质量 更强调综合治疗 肿瘤外科治疗发展趋向 lRoth(1992)在分子水平通过基因操作 预防、诊断并达到外科治疗肿瘤目的， 称为分子外科。 分子诊断 分子指征 分子分期 分子定界 分子治疗 分 子预后 肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进 肿瘤外科治疗发展趋向 基因操作“分子刀” 基因置换 基因修正 基因修饰 基因控制 基因封闭 肿瘤外科治疗发展趋向 遗传性疾病： SCID (严重联合免疫缺陷综合症） 囊性纤维变性 血友病B 家族性高胆固醇血症（FH) Gaucher病 肿瘤： 脑瘤、肾细胞癌、黑色素瘤及各种实体瘤等100 项肿瘤基因治疗临床试验中 心血管疾病（实验阶段） 神经免疫疾病（实验阶段） AIDS(艾滋病）（实验阶段） 临床应用基因治疗的疾病 肿瘤外科治疗发展趋向 肿瘤外科治疗目的的转变 根治消除肿瘤 功能保持 生活质量提高 根治性切除肿瘤 肿瘤外科治疗发展趋向 适应肿瘤外科治疗目的的转 变 l 微创外科： 腔镜手术 l 移植修复外科： 器官重建 器官移植 肿瘤外科治疗发展趋向 乳腺癌的手术治 疗 区段切除局部挖出全乳房切除单纯切除腋窝清扫 Halsteds术式 扩大切除术超扩大切除术Halsteds术式改良根治术 乳房重建 保留乳房的局切 放射治疗、化疗 腔镜皮下乳腺切除 乳腺假体植入 乳腺癌手术演变 n手术目 的： n 目前主导术式： 西方国家：乳腺癌局部切除放化疗 中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，少数局部切除 n 发展趋向：乳腺微创手术乳腺腔镜外科 腔镜下全乳腺切除假体植入 腔镜腋窝淋巴清除术 腔镜辅助前哨淋巴结活检术 参考：姜军等. 乳腺病杂志2004；2（2）：712 切除肿瘤 挽救生命 根治性切除肿瘤 挽救生命 延长生存 根治 挽救生命 延长生存 提高生活质量 美容 肿瘤外科治疗发展趋向 直肠癌的手术治 疗 直肠癌挖出局部切除直肠切除 直肠切除 淋巴清扫 Miles术 人工肛门 Dixons术 保留自主神经的 TME + Dixons 肿瘤外科治疗发展趋向 功能保留性肿瘤外科发展的基础 l 对外科解剖学更深一步认识和理解 l 对癌症的生物学行为更深入研究 l 现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围 有比较精确的估计 l 多学科综合治疗的应用 l 手术技术改进，修复手段多样化 l 医疗设备的发展，为微创手术创造条件 l 围手术期医护质量提高 l 术后康复治疗的应用 多学科综合治疗 根据病人的身体状况、肿瘤部位 、病理类型、侵犯范围（病期）和发展 趋向，结合细胞分子生物学改变，有计 划地、合理地、应用现有的多学科各种 有效治疗手段，以最适当的经济费用取 得最好的治疗效果，同时最大限度地改 善病人的生活质量。 多学科综合治疗 （multidisciplinary synthetic therapy) 多学科综合治疗 常见癌症单一治疗方法效果比 较 肿瘤 外科 (5年生存率) 放疗 (5年生存率) 化疗 (中位生存月) 支气管肺癌 22.9-47.3 5-10 31-36 食管癌 24-44 4.3-15.4 1.8-8 胃癌 30-50 辅助性 9-14 肝癌 15-45 辅助性 ? 大肠癌 40-68 直肠癌5-10 辅助性 乳腺癌 64-81 10-37 18-38 宫颈癌III期 68.7-96.5 68.2-88.2 辅助性 鼻咽癌 无 42.5-49.5 辅助性 口腔癌 60 27 （摘自 吴一龙：肿瘤学第二版 2003；542 ) 多学科综合治疗 结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机 试验 研究组（年份） 例数 中位 随访 无瘤生存（%） 总生存（%） 5FU/CF 单纯手术 5FU/CF 单纯手术 NSABP(1993) 1081 48月 73* 64 84* 77 Intergroup(1993) 309 42月 77* 64 75* 71 Italian/Canadian 1493 37月 72* 63 83* 78 (1994) Fr