外科休克护理习题ppt课件

外科休克病人的 护理 1.了解休克的病因及分类、病理生理 2.熟悉休克的概念;处理原则与辅助检 查 3.掌握休克病人的临床表现、护理措施 学习难点 学习重点 严重创伤发生休克 危及生命 情况严重 王先生，45岁，车祸后120急救入 院。表情痛苦，神情紧张，面色苍 白；查体：肢体冰凉，左大腿变形 ，中段外侧有一开放伤口，见活动 性出血，血压95/70mmHg,脉率106 次/分，呼吸急促。 案例 思考思考 什么是休克呢？什么是休克呢？ 休克的概念 休克（shock）是机体在各种有害因素 侵袭下引起的以有效循环血容量骤减， 致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损 ，微循环障碍为特点的病理过程。 *是一个病理过程，而不是一个独立的 疾病！ Shock MODSDisturbanceDeath ! ! ! 连续过程 1.血容量不足：失血、失水、失血浆； 休克的发生取决于血量丢失的速度和容量； 15分钟内失血少于全血量10%，机体可以代偿； 超过总血量的 20%，即可导致休克； 超过总血量的 50%，即可导致迅速死亡； 2.创伤：严重创伤、骨折等； 这种休克的发生与疼痛和失血有关系 休克的病因（一） 休克的病因（二） 3.感染：细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引起中毒 性休克； 特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此 时，内毒素起着重要作用 4.过敏：药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫 苗（狂犬疫苗等）、其他； 属于1型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、 缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增 加有关 休克的病因（三） 5.心源性因素：心梗、心律失常、心包填 塞等 6.神经源性因素：剧痛、脑脊髓损伤、麻 醉意外等 休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 低动力型 高动 力型 神志 烦躁、淡漠、迟钝 清楚 皮肤色泽 苍白、青紫 稍红 皮肤温度 湿冷 温暖 心率 增快 不增快或不显著 增快 血压 正常或低 偏低 四肢静脉 萎陷 充盈 尿量 少尿或无尿 正常 有效循环血量 不足 正常或相对不 足 组织灌注 差 稍差 组织耗氧量 高 低 周围血管阻力 高 低 心排血量 低 高 哪些因素会导致休克呢 ？ 大量失大量失 血血 大量失液大量失液 强烈的致敏源强烈的致敏源 共同变化？ 休克病人有哪些 休克共同的病生基础: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变 ， 内脏器官继发性损 害 组织血液灌注不足 休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期 ） 动-静脉短路 正常微循环 示意图 灌流 毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 前阻力后阻力 毛细血管网灌 流 微循环缺血缺氧 微循环收缩期特点：少灌少 流 血容量血容量 BPBP 压力感受器压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著） 保证重要 器官供血 微循环缺血 回心血量 心跳 心输出量 交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 出冷汗 腹腔内脏、皮 肤小血管收缩 皮肤缺血 汗腺 分泌 中枢神 经系统 兴奋 外周阻力 BP () 脉搏细速 肾缺血 少尿面色苍白 四肢冰冷 烦躁 不安 心率 心肌收缩力 休克早期的临床表现及机制 主要表现为交感神经兴奋及非重 要脏器灌注减少，如精神紧张、兴 奋或烦躁不安、心率加快、脉压差 小、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、 呼吸加快、尿量减少。 休克早期的表现 休克期 微循环扩张期 （淤血） 少流 多灌 毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 前阻力后阻力； 血小板聚集； 多灌少流，微循环淤血缺氧 微循环扩张期特点：多灌少 流 微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒 微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱 血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP 微循环淤血 肾血流量 心输出量 回心血量 BP 脑缺血 神志淡漠 肾淤血 发绀、花斑 皮肤淤血 少尿、无尿 休克进展期临床表现及机制 休克进展期表现 出现除心、脑以外的其他重要器官低灌 注和代谢性酸中毒的表现:尿量减少或 无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡 漠。 休克晚期 微循环衰竭期 （DIC） 不流 不灌 毛细血管前括约肌 微动脉 真毛细血管网 微静脉 不灌不流；“无灌流” 微血栓形成 微循环衰竭期特点：不灌 不流 血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态 DICDIC 凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统激活纤溶系统 组织细胞缺血、组织细胞缺血、 缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死 微血栓 影响： 比休克进展期的影响更为严重； 器官功能急性衰竭 休克转入不可逆。 临床表现： 出现心脑低灌注表现：如意识障碍、顽固性低血压、 心肌缺血及严重心律失常。 多器官衰竭（MOF） 多系统器官功能衰竭（MSOF） 休克晚期 休克时细胞损伤的示意 图 休克的分期 休克早期缺血性缺氧期、代偿期； 休克期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期； 休克晚期微循环衰竭期、休克难治期、不可 逆期、DIC期； 休克时的代谢变化 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成 糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常 血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡 内脏器官的继发性损害 肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内 皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩 、肺不张 血浆外渗肺间质水肿ARDS 肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏 死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰 心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量， 心肌缺氧、坏死、心衰。 脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水 肿、坏死脑水肿、脑疝。 肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死 细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸 胃肠： 胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性 溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素 入血 菌血症或毒血症 MODS 案例中患者属于休 克哪一期，如何诊 断？ shock22 看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压下降、脉压小 休 克 量：尿量少、失血量多 生命体征的监测指标 1生命体征的监测指标 （1）意识状态 （2）血压 （3）脉搏 （4）尿量 （5）呼吸 （6）体温 （7）皮肤黏膜 （8）留置胃管 常用的临床监护 临床的监测项目：心电监护 血压 脉率 血氧饱和度 心电图等 特殊监测 中心静脉压（CVP）：反映 相对血容量和右心功能，正常 值为512cmH2O。 肺毛细血管楔压（PCWP）:正常 值为（615mmHg）反映肺静 脉、左心室、左心房的功能状态。 以BP和CVP作为扩容的监 测 BP CVP 原因 处理 血容量不足 积极补液 正常 血容量轻度不足 适当补液 血容量相对较多， 限制输液， 心功能不全 用强心剂 正常 血管收缩，循环阻力增加 适当应用扩血 管药 休克治疗原则 尽早除去一切休克的原因； 尽快恢复有效循环血量； 纠正微循环障碍； 增进心脏功能； 恢复人体正常代谢。 休克的治疗 针对休克不同病因和不同阶段的生理紊乱采 取相应的治疗 重点在于恢复组织灌注和对组织提供足够的 氧，防治MOSF 1.一般紧急治疗 控制活动性大出血止血 休克体位：头和躯干抬高2030 ， 下肢抬高1520 及早建立静脉通路 尽早给氧 注意保温 药物维持血压 指压止血法(压住) 伤口较小、出血不多: 直接按压在伤口上 伤口较大、出血较多,伤口中有异物无法取出时: 间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心 端）的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升 至心脏以上的位置，也有较好的止血效果 止血带止血法（捆住） 四肢大出血: 如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端 肢体缺血、坏死，造成残废,使用时颇危险，常因其它止 血法无效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。 2.补充血容量 首先采用晶体液和人工胶体液扩容，必要时成分输血 扩容期间连续监测病人血压、脉搏、尿量、CVP，皮 温、末梢循环状态，以判断休克严重程度和扩容效果 平衡盐溶液 右旋糖酐注射液 监护仪 补液治疗 原则：缺什么，补什么 补液量：常为失血量的24倍。晶体液与胶 体液之比例为3:1，血红蛋白60gL 或中 度休克者应补充全血 补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流 动力学和组织灌注的正常低限 补液种类： A平衡盐溶液；B胶体液(血浆及 其代用品)；C全血 3.积极处理原发病 在尽快恢复有效循环血量后，及 时处理原发病；很多时候须在积极 抗休克同时进行手术 脾破裂脾切除术结肠坏死肠切除术 4.纠正酸碱平衡失调 休克早期：代酸 + 呼碱，其中碱中毒可加重组织缺氧 。此时代酸不重，不主张使用碱性药物 休克期：代酸为主。此时重点在于改善组织灌注，必 要时给予适量的碱性药物，监测动脉血气分析，注意“宁 酸勿碱”。 5.血管活性药物的应 用 目的：升高血压，改善器官灌注 种类：血管收缩剂：多巴胺、间羟胺 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品 强心药：多巴胺、西地兰 抢救车 6.治疗DIC 抗凝：肝素 抗纤溶：氨甲苯酸 抗血小板：阿司匹林、低分子右旋糖酐 7.皮质类固醇的应用 降低外周血管阻力，改善微循环 保护溶酶体 增强心肌收缩力 增进线粒体功能 促进糖异生，减轻酸中毒 1.案例中病人是否发生了休克？其类型和程度如 何？ 2. 还需要做哪些检查？ 3.当前主要的护理诊断有哪些？ 4.护士应为王先生提供哪些护理？ 护理措施 ： o补充血容量 o改善组织灌流 o增强心肌功能 o保持呼吸道通 畅 o预防感染 o调节体温 一、补充血容量： 恢复有效循环血量 1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液 q先晶后胶、先快后慢。 qBP结合CVP指导补液 q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 4 记录24h出入量以供参考 5 密观病情变化，随时调整输液量 及速度 二 改善组织灌注： 休克体位：头及躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔 脏器上移而影响心肺功能，并可增加 回心血量 ，改善脑血流。 抗休克裤的应用 抗休克裤 血管活性药物的应用 q应用过程中监测BP变化，及时调整 输液速度。 q使用时从低浓度、慢滴速开始。 q严防药物外渗。 qBP平稳后，停药前应逐渐减速、减 量或降低浓度。 q血容量补足情况下方可使用扩血管 药物。 三、保持呼吸道通 畅 q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢 运动 q予翻身叩背、雾化等协助排痰 q间歇给氧 q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼 吸机 q避免误吸、窒息 四、预 防 感 染： 严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染 五 调 节 体 温 v密观体温变 化 v保暖 v库存血的复 温 v降温 六、预防意外损伤 防护床 对于神志不清患者： 约束带 小结小结 三分期三分期 四表现四表现 五大类五大类 六护理六护理 A出血性休克B创伤性休克C感染 性休克D过敏性休克E心源性休克 1.大腿骨折引起的休克 2.急性化脓性腹膜炎引起的休克是 3.门静脉