剖宫产腰麻相关进展_ppt课件

剖宫产腰麻相关进展 Advances in Spinal Anesthesia forC-sectionAdvances in Spinal Anesthesia forC-section 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital背景 腰麻是产科麻醉的最主要方式之一 腰麻的临床并发症不少 腰麻的临床应用存在不规范的现象 腰麻相关的争议点不少 腰麻相关的新观点 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital产科腰麻应用广泛 F效果确切 F F起效快 F用药量少 F操作相对简单 广 泛 应应 用 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital背景 腰麻是产科麻醉的最主要方式之一 腰麻的临床并发症不少 腰麻的临床应用存在不规范的现象 腰麻相关的争议点不少 腰麻相关的新观点 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的种类选择 腰麻后头疼的防治 腰麻后低血压的血管活性药物应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的种类选择 腰麻后头疼的防治 腰麻后低血压的血管活性药物应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 脊髓终止 于L2椎体以下 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital椎（间隙）定位 Actual Level Anesthetists Opinion T12-L1L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1S1-2 T11-12 231 T12-L1 1042 L1-2 1163924 L2-3 526450 L3-4 1350 L4-5 20 L5-S1 11 Anaesthetists opinion of vertebral level compared with actual markers (determined with MRI) Anaesthesia, 2000,55, 1122-1126 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 腰麻穿刺间隙? In conclusion, we recommend that if a choice of suitable interspaces exists, the lower one be selected for intrathecal injection, to reduce the risk of neurological damage from either misidentification of the vertebral level or an unexpected low conus. Anaesthesia, 2000,55, 1122-1126 人工触摸法确定脊椎间隙有误差； 脊髓圆锥位置低于L2的比例不低 L2-3间隙行腰麻穿刺损伤脊髓圆锥的概率高达4-20% 建议腰麻穿刺点L3-4椎间隙或以下 Anaesthesia, 2001,56, 238-247 Int J Obstet Anesth, 2014,23,206-12 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 超声引导? Anesth Analg, 2011;113:559-64 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital超声髂后上棘连线定位 Anesth Analg, 2011;113:559-64 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital触摸法髂后上棘连线定位 Anesth Analg, 2011;113:559-64 Distribution of the clinical estimates of the intercristal line by palpation 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 超声定位 vs 触摸定位 Anesth Analg, 2011;113:559-64 B 超提示髂脊连线的解剖位置至少有6%在L3或L3以上。40%的临床 触摸法的定位往往比B超定位高1个节段以上 建议可选择 超声指导椎间隙定位！特别是肥胖或病理肥胖孕妇 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 超声引导腰麻-肥胖孕妇 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital J Anesth (2014) 28:413419 超声引导腰麻-孕妇 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital超声深度与腰麻针深度 Non-obese J Anesth (2014) 28:413419 Obese R2=0.275R2=0.516 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Ultrasound-guided J Anesth (2014) 28:413419 超声引导腰麻穿刺可减少腰穿次数。在肥胖病人中超 声引导下首次穿刺成功率为92%，而传统 穿刺法首次 穿刺成功率为44%。对于预计 穿刺困难的（如肥胖病 人）可应用超声引导，以提高穿刺成功率，减少并发 症，提高病人满意度。 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Aqueous Ultrasound Gel Reg Anesth Pain Med 2013;38: 100-105 Conclusion: Subarachnoid injection of ultrasound gel in piglets results in an inflammatory response within neuraxial space 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的种类选择 腰麻后头疼的防治 腰麻后低血压的血管活性药物应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Hyerbaric vs Isobaric The Cochrane Library，2013，Issue 5 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Hyerbaric vs Isobaric 腰麻转为转为 全麻的比例：重比重腰麻显显著低 于等比重腰麻 。说说明重比重腰麻麻醉效果 更可靠！ 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Hyerbaric vs Isobaric 感觉觉阻滞平面到达T4的时间时间 ：重比重腰麻 显显著快于于等比重腰麻 。说说明重比重腰 麻麻醉起效更快！ 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Hyerbaric vs Isobaric 其他观观察指标标（术术中加用其他镇镇痛药药； 麻黄碱用量；腰麻后头头疼；恶恶心呕吐发发生 率；超高平面阻滞）：重比重与等比重腰 麻 无统计统计 学差异。 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Hyperbaric Solution 其他：平面容易调控 常用药物：葡萄糖 最高浓度：8%（80mg/ml），3ml内加50%GS 0.30.45ml。 注意：无菌！ 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的选择 腰麻后头疼的防治 腰麻后低血压的血管活性药物应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻药物的神经毒性 Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:549555 Chloroprocaine has a lower risk for TNS than lidocaine in the clinical setting, but experimental data still do not allow us to consider the issue of chloroprocaine or bisulfide induced neurotoxicity to be resolved Previous work has demonstrated a higher neurotoxic potential for lidocaine, mepivacaine, bupivacaine,tetracaine and prilocaine Relative neurotoxic potential is determined to be in the following order: procainelevobupivacaineropivacaine. 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine for CS 罗哌卡因为长效酰胺类局麻药 较低的神经毒性 较低的心脏毒性 显著地感觉-运动神经阻滞分离 特殊的包装* 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) 以大鼠为实验对象 第一部分：鞘内注射110倍临床浓度（相 同容量）的普鲁卡因，布比卡因，左旋布比 卡因，罗哌卡因，观察神经行为学变化 第二部分：鞘内注射不同容量（相同浓度） 的四种局麻药，进行组织学观察 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Paw stimulation test in the volume experiment expressed as a percent change in maximum possible effect (%MPE) PID4 Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (safety) Can J Anesth 2012;59:456-465 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (Dose) Anesthesiology, 2001 ;95 (6)：1346-50 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Anesthesiology, 2001 ;95 (6)：1346-50 Spinal Ropivacaine (Dose) 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (Dose) 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine (Dose) 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital ED50 = 10.37mg ED95 = 15.39mg ED50 = 10.37mg ED95 = 15.39mg Chen X et al. J Zhejiang Univ SCIENCE B 2006 7(12):992-7 Spinal Ropivacaine (Dose) 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine+Suf Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 设计：单纯平行对照研究 分组：实验组 舒芬太尼5micg+罗哌卡因 10mg 对照组 罗哌卡因15mg 定性研究 观察指标：腰麻相关参数 Spinal Ropivacaine+Suf 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 Spinal Ropivacaine+Suf 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 Spinal Ropivacaine+Suf 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 Spinal Ropivacaine+Suf 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 Spinal Ropivacaine+Suf 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine+Suf Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine+Suf Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:284-290 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine+Suf 设计：序贯法半数有效剂量法 分组：单纯罗哌卡因组、罗哌卡因舒芬太 尼组 开始剂量：实验组10mg，对照组13mg 剂量间隔：0.3mg 有效指标：10min内痛觉平面达且整个 手术过程无须额外追加加药（硬膜外或静脉） Rop ED50 of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean delivery is 11.24mg (CI 95%: 10.95-11.55) Rop+Suf: ED50 is 8.07mg (CI 95%: 7.82-8.33) 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Spinal Ropivacaine+Suf 5ug 舒芬太尼能使重比重罗哌卡因腰麻 （剖宫产）的ED50 降低约28左右 Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:284-290 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的种类选择 腰麻后头疼的防治 腰麻后低血压的血管活性药物应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Preventing for PDPH The Cochrane Library，2014，Issue 2 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 分析了10个RCT研究，其中大部分为产妇 。观察的药物有： 鞘内吗啡，鞘内芬太尼，口服咖啡因，直肠消炎痛，静脉 Cosyntropin（ACTH），静脉氨茶碱，静脉地塞米松等。 比较的指标为 ：PDPH发生率，瘙痒、恶心呕吐、住院日、 等。 Preventing for PDPH 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Caffeine vs Placebo PDPH 发发生率 Preventing for PDPH 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital Caffeine vs Placebo 严严重PDPH 发发生率 Preventing for PDPH 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital PDPH 发发生率 Aminophylline vs No invervention Preventing for PDPH 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 吗啡和促肾上腺素皮质激素（ACTH，cosyntropin）能有效降低腰 麻后PDPH（各种程度）发生率，特别适合PDPH高风险 患者如产 科病人。氨茶碱也能降低腰麻后PDPH发生率。地塞米松增加剖宫 产腰麻后PHPH风险 。吗啡的主要副作用瘙痒、恶心、呕吐等。 Preventing for PDPH 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital腰麻相关问题 穿刺点选择及定位 腰麻药物的比重 腰麻药物的种类选择 腰麻后头疼的防治 腰麻低血压的血管活性药物的应用 腰麻后神经并发症 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 苯肾上腺素 vs 麻黄碱 Anesth Analg 2012;114:37790 World J Clin Cases 2015 January 16; 3(1): 58-64 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 苯肾上腺素 VS 麻黄碱 两者对腰麻低血压均有效 苯肾上腺素：IONV更低 苯肾上腺素：脐血酸血症少（临床意义？） 麻黄碱：CO更高（临床意义？） 目前：苯肾上腺素是产科低血压防治的主流药物 苯肾上腺素的理想用药模式还有待研究 预防性？连续输注？单次? 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 去甲肾上腺素VS苯肾上腺素 Anesthesiology 2015; 122:736-45 浙江大学医学院 附属妇产科医院 Womens Hospital 用药方法： 计算机闭环控制输注 浓度：去甲肾（5ug/ml）、苯肾（100ug/ml） 速度：初始为30ml/h，然后根据血压自动调整速 度【Infusion rate (ml / h) = (10 error%) 3】范围 （060ml/h） 观察指标： 血压（1min）、CO（5min）、脐血血气、脐血肾 上腺素和去甲肾上腺素浓度、Apgar评分 去甲肾上腺素VS苯肾上腺素 浙江大学