临床营养策略的变迁ppt课件

临床营养策略的转变 2012-06-18 脾胃为后天之本 黄帝内经 应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007 提 纲 从营养支持到营养治疗 从营养不良到营养风险 从肠外营养到肠内营养 从高营养到允许性低热卡 二十世纪医学的重要成就 营养治疗 抗生素 输血技术 重症医学 麻醉医学 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养在治疗措施中的地位 在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良 ），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可 能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正 -黎介寿 策略转变1 ：从营养支持到营养治疗 1990前 1990后 营养支持： 维持氮平衡 保存瘦肉体 营养治疗： 维护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复 从营养支持(nutrition support)到营养 治疗(nutrition therapy) 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会) 策略转变2：从首选肠外到首选肠内 营养支持“金标准”途径的改变 20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它” 当前 “全营养支持，首选肠内， 肠内肠外联合应用” 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞 1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 损害 （1979 Berg1979 Berg） 细菌易位 Bacterial Translocation 肠黏膜受损时出现细菌易位 1988 MacFie 择期剖腹手术 2001 Starzl 肠移植后 2002 Koratzanis 胃肠手术 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎 2003 Polet 腹腔镜腹内高压 2005 Wiest 肝硬化 2005 Krack 心衰 2006 Yang 出血性休克 2006 Oztuna 长骨骨折 2006 Qiao 严重多处伤 2007 Purdue 严重烧伤 2007 Salman 放射性损伤 . 动物实验证实细菌异位的存在 细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部 全身各器官 SIRS MODS SEPSIS 肠淋巴系统，门静脉系统 肠屏障功能损伤的原因和后果 重症患者 肠屏障功能损伤 细菌、内毒素异位 肠源性感染、SIRS MODS 大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 肠内营养保护肠屏障的重要措施 If the gut function, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！ 只有肠内营养， 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性， 尤其是保护肠道屏障, 防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 P=0.0001 30项随机对照研究的荟萃分析证明： 肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. LOS=Length of hospital Stay 住院时间 生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 药物组3121.10.7-3.65.80.82 手术组12730.70.5-1.22.60.56 创伤组592-1.10.7-6.84.70.15 死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠内营养VS肠外营养: 总体生存率相当 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 N=427 (95%CI: -9%+8%) N=374 (95%CI: -22%+5%) N=252 (95%CI: -26%+18%) 一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明： 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N=170 (95%CI: -57%-3%) 策略转变3：从营养不良到营养风险 “营养风险” 的概念分析 营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛 患者已经 存在营养不良 患者可能无营养不良， 但若不予适当营养， 有不良临床结局的风险 营养风险与营养支持 无营营养风险风险有营营养风险风险 营养治疗不能使其获益 营养治疗可以使其获益 改善临床结局 第一个以循证医学为基础的营养风险筛查工具： Nutrition Risk Screening2002 （NRS2002） n最强的循证医学基础：基于128项(n=8944)RCT研究 nESPEN(欧洲肠外肠内营养学会)、CSPEN(中华医学会肠内肠外营养学分会)推荐 n适合住院患者进行营养风险筛查 NRS 2002评分 疾病状态分数 骨盆骨折 ； 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿 病、肿瘤 1 腹部大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10分） 3 营养状况指标 正常营养状态 0 3个月内体重减轻5% 或 最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50% 1 2个月内体重减轻5% 或 BMI18.520.5 或 最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 50%75% 2 1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或 最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100% 3 年龄 年龄70岁 1 合计 NRS 2002评分3分者有营养风险 存在营养风险，需营养支持治疗总评分 3 暂不需营养支持治疗，1周后重新评估总评分 8 days in case enteral nutrition not reaching 8 days in case enteral nutrition not reaching caloric targets. caloric targets. ASPENASPEN指南：肠内营养不足指南：肠内营养不足 7 7 天，开始肠外营养天，开始肠外营养 time time caloric intake caloric intake ParenteralParenteral EnteralEnteral ParenteralParenteral EnteralEnteral EnteralEnteral Start PN 8 days Start PN 2 days ASPEN ESPEN Casaer MP, et al N Engl J Med,2011;365(6):506-17 一项引起极大关注的临床研究 欧洲指南和美国/加拿大指南的验证研究 研究方案 两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用 胰岛素严格控制血糖。 早期PN组的2312例患者在入住ICU病房后的48h 内开始肠外营养 晚期PN组的2328例患者于入住ICU病房8天后开 始肠外营养。 晚期PN组患者存活出ICU比例高 HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17. 晚期PN组患者存活出院比例高 HR： 1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17. 两组在ICU、院内和90d死亡率相近 延迟PN组 气道、肺、伤口感染较少 所需机械通气和肾脏替代治疗时间短 有临床意义的肝酶升高较少 营养并发症少 ICU时间缩短1d 住院时间缩短2d 费用减少1110欧元 结 果: 晚期给予PN,优于早期给予PN Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506 -17. 结 论 晚期给给予肠肠外营营养的患者比早期给给予者康复更快，且并发发症更少 早期应用肠内营养， 超过7天未达到目标量，再给予肠外营养。 Casaer MP