医学ppt妊娠合并糖尿病孕期管理

妊娠合并糖尿病 -保健策略 重庆市妇幼保健院 王雪燕 概述概述 妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响 糖尿病对孕妇和胎儿的影响糖尿病对孕妇和胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病的诊断方法 妊娠合并糖尿病孕期监测和处理妊娠合并糖尿病孕期监测和处理 妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访 一、概一、概 述述 n n 孕前糖尿病孕前糖尿病 （PGDMPGDM）：）：孕前已确诊者；或在妊娠前孕前已确诊者；或在妊娠前 未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检 进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕 前糖尿病，而非前糖尿病，而非GDMGDM n n 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）：）：指妊娠期发生的糖代谢异常指妊娠期发生的糖代谢异常 ，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准 妊娠期糖尿病（GDM）流行病学 n 全球各国的发生率为1.5%14%； n 我国的发生率为2%12%，近年来有明显的增高趋 势 n 由于妊娠期糖尿病对母亲健康以及对子代的近期和远 期影响，发生率不断升高，妊娠期糖尿病是一个重大 健康问题，可通过改善产前、产时保健策略以减轻对 母亲未来和子代的不良影响，将成为非常重要的预防 措施。 二、妊娠期代谢变化二、妊娠期代谢变化 n n 雌激素增加导致雌激素增加导致 细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。 n n 胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量 均来自母体葡萄糖。均来自母体葡萄糖。 n n 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内 的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。 n n 孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。 （一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点 1 1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇 低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。 n n 非妊娠妇女给予糖负荷后，约非妊娠妇女给予糖负荷后，约3030分钟血糖达到分钟血糖达到 峰值，峰值，1 12 2 小时后恢复正常。小时后恢复正常。 n n 孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分 泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水 平亦缓慢。平亦缓慢。 2 2糖负荷反应的改变糖负荷反应的改变 胰岛素拮抗因素胰岛素拮抗因素 妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱 胰岛素不足 胰岛素严重不足 肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱 蛋白质和脂肪合成减少 大量葡萄糖 血液 分解代谢加速，糖异生增强 组织利用能力减弱 肝糖原输出大量增加 血糖增高 （二）妊娠期脂肪代谢的特点 （二）妊娠期脂肪代谢的特点 n n 妊娠期胎盘泌乳素（妊娠期胎盘泌乳素（HPLHPL）具有较强的促脂肪分解作用，）具有较强的促脂肪分解作用， 加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。 n n 妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。 n n 妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、 总胆固醇和载脂蛋白升高。总胆固醇和载脂蛋白升高。 妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常 胰岛素不足 糖类代谢异常 脂肪合成减慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需补充 血浆脂质增多 乙酰coA 微血管病变 酮体 酮血症 三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿 的影响的影响 n n 子痫前期子痫前期 1 1、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的 孕妇发生率高孕妇发生率高 2 2、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原 因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理 基础。基础。 3 3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白总量、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白总量 190mg/24h190mg/24h是发生是发生 子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫 前期。前期。 （一）对孕妇的影响（一）对孕妇的影响 三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿 的影响的影响 n n 早产早产 发生率为发生率为 6.5%6.5%25%25%，高血糖诱发胎儿宫内缺，高血糖诱发胎儿宫内缺 氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导 致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子 痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。 （一）对孕妇的影响（一）对孕妇的影响 三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿 的影响的影响 n n 羊水过多羊水过多 发病率约为发病率约为13133636，是非糖尿病孕妇的，是非糖尿病孕妇的1010倍。倍。 原因原因: : 胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多； 羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。 糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增 加，可导致胎儿尿量的增加。加，可导致胎儿尿量的增加。 胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。 羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。 （一）对孕妇的影响（一）对孕妇的影响 （二）对胎儿及新生儿影响（二）对胎儿及新生儿影响 n n 自然流产自然流产 n n 胎儿畸形胎儿畸形 n n 胎儿生长受限胎儿生长受限 n n 巨大儿导致肩难产巨大儿导致肩难产 n n 胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡 n n 新生儿低血糖，新生儿低血糖， n n 远期影响远期影响 : :子代在未来发生肥胖症及糖尿病的子代在未来发生肥胖症及糖尿病的 机会均有增加。机会均有增加。 三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿 的影响的影响 n n 年龄年龄 3030岁、岁、 n n 肥胖、肥胖、 n n 多囊卵巢综合征、多囊卵巢综合征、 n n 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、 n n 孕早期二次空腹尿糖阳性、孕早期二次空腹尿糖阳性、 n n 既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿，既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿， 特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、 n n 反复外阴、阴道念珠菌感染。反复外阴、阴道念珠菌感染。 糖尿病高危人群糖尿病高危人群 四、妊娠合并糖尿病诊断方法四、妊娠合并糖尿病诊断方法 四、妊娠合并糖尿病诊断方法四、妊娠合并糖尿病诊断方法 妊娠前已确诊为糖尿妊娠前已确诊为糖尿 病患者病患者 妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危 因素者，首次产前检查时发现：因素者，首次产前检查时发现： 1 1、空腹血糖、空腹血糖 (FGR)7.0mmol/(FGR)7.0mmol/。 2 2、75gOGTT,75gOGTT,服糖后服糖后 2h2h血糖血糖11.1mmol/11.1mmol/. . 3 3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“ “三多症三多症 状状” ” : : 多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至 并发酮症酸中毒，伴随机血糖并发酮症酸中毒，伴随机血糖 11.1mmol/11.1mmol/者。者。 4 4、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白HbA1cHbA1c 6.5%6.5% 妊娠前糖尿病（妊娠前糖尿病（PGDMPGDM）诊断标准）诊断标准 n n 对尚未被诊断为对尚未被诊断为PGDMPGDM或或GDMGDM的孕妇，在妊娠的孕妇，在妊娠 242428 28 周以及周以及2828周后首次就诊时行周后首次就诊时行OGTTOGTT 因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰 岛素抵抗程度最重岛素抵抗程度最重. . 四、妊娠合并糖尿病诊断方法四、妊娠合并糖尿病诊断方法 （二）妊娠期糖尿病（二）妊娠期糖尿病（GDMGDM） IADPSG( IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组国际妊娠合并糖尿病研究组) ) 制定的制定的 GDM GDM 诊断标准诊断标准 n n 75g 75g葡萄糖葡萄糖 OGTT OGTT 诊断界值为初始诊断界值为初始 5.1 mmol/5.1 mmol/，1 1小时小时 10 mmol/10 mmol/，2 2小时小时8.5 mmol/8.5 mmol/。 n n 此标准接近此标准接近 ADA ADA 制定的制定的 75 g75 g葡萄糖葡萄糖OGTT OGTT 诊断标准，一诊断标准，一 项异常即可诊断为项异常即可诊断为GDMGDM。 n n 2009 2009 年，国际年，国际妊娠合并糖尿病研究组织妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSGISDPSG）基）基 于于HAPOHAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点， 作出以上推荐。作出以上推荐。 n n 此标准成为我国统一的此标准成为我国统一的GDMGDM诊断标准。诊断标准。 （三）（三） 妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 1. GDM 1. GDM 分型分型 n n A1A1型：型：指空腹血糖指空腹血糖5.3mmol/5.3mmol/(105mg/dl)(105mg/dl)，经饮食，经饮食 控制，餐后控制，餐后 2h 2h 血糖血糖6.7mmol/6.7mmol/(120 mg/dl)(120 mg/dl)。 n n A2A2型：型：指空腹血糖指空腹血糖 5.3mmol/5.3mmol/(105mg/dl) (105mg/dl) ，或者，或者 经饮食控制，餐后经饮食控制，餐后2h2h血糖血糖 6.7mmol/6.7mmol/ (120 (120 mg/dl) mg/dl)，需加用胰岛素。，需加用胰岛素。 2. 2. 糖尿病合并妊娠分型糖尿病合并妊娠分型 B B型：型： 2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程13.9mmol/13.9mmol/(250mg/dl):(250mg/dl): 普通胰岛素普通胰岛素+ + 生理盐水，生理盐水，ivdivd， 46u/46u/小时，小时， 每每12h 12h 检查检查1 1次血糖及酮体；次血糖及酮体； - - 血糖血糖8HbA1c 8的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。 孕前咨询孕前咨询 孕前血糖控制建议孕前血糖控制建议 产后随访产后随访 n n 风险告知：发生糖尿病高风险，生活方式改变和药物治风险告知：发生糖尿病高风险，生活方式改变和药物治 疗都可使糖尿病发生率减少疗都可使糖尿病发生率减少 n n 体质监测，肥胖尤其内脏型肥胖是高代谢风险人群体质监测，肥胖尤其内脏型肥胖是高代谢风险人群 n n 鼓励母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，哺鼓励母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，哺 乳可使产妇血糖降低，减少胰岛素用量乳可使产妇血糖降低，减少胰岛素用量 n n 改善生活方式，维持正常体重改善生活方式，维持正常体重 健康宣教健康宣教 n n 所有按照所有按照GDM GDM 治疗者最好在产后治疗者最好在产后-12-12周左右接受周左右接受OGTTOGTT检测检测 。 n n 计划再次妊娠者应在妊娠前个月接受计划再次妊娠者应在妊娠前个月接受OGTTOGTT检测，血糖正常检测，血糖正常 者按计划于孕中期重复接受者按计划于孕中期重复接受OGTTOGTT检测。检测。 n n 不再计划妊娠高危患者应每年接受不再计划妊娠高危患者应每年接受OGTTOGTT检测，低危患者应每检测，低危患者应每 隔隔