上海交大外科学肛周疾病

直肠肛管解剖 直肠 (Rectum) 长1215cm 直肠腹膜覆盖：上段前侧壁，下段无覆盖 肛管 (Anal Canal) 长3cm 齿状线：粘膜皮肤线 肛管括约肌：内、外括约肌（皮下、浅、深） internal 、External anal Sphincter 肛管直肠环：耻骨直肠肌，内、外括约肌出组成 直肠肛管解剖 解剖直肠动脉供应 直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 解剖直肠静脉回流 直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛） 直肠肛门血供 肠系膜下动脉 直肠上动脉 左右（前 后）两支 髂内动脉 直肠中动脉（侧韧带） 阴部内动脉 直肠下动脉 直肠上静脉丛（内痔）齿线上方 肠系 膜下静脉 直肠下静脉丛 齿线下方 直肠 下、肛管静脉 直肠肛管淋巴引流 向上组： 直肠上、肠系膜下血管 、 腹主动脉旁LN 中间组： 沿直肠侧血管（侧韧带 ） 髂内LN 下组： 沿直肠周围 腹股沟LN 直肠肛门淋巴引流 肛管直肠周围间隙 肛提肌以下间隙： 肛门周围间隙 坐骨直肠间隙（左右） 提肛肌以上间隙： 骨盆直肠间隙（左右） 直肠后间隙 肛直肠的神经分布 肛管周围 阴部神经：直肠下N、前括约肌N、肛尾 N、第4骶神经会阴支 直肠 交感N：骶前神经丛 (射精） 副交感N: 盆神经丛（排尿和勃起） 直肠肛管检查 体位： 左侧卧位 胸膝卧位 截石位 蹲位 检查方法：直肠指检 肛镜检查 直肠、乙状结肠镜、纤维肠镜、 钡灌肠X摄片、CT、sCT仿真肠镜 直肠肛管周围脓肿 肛周脓肿 病因： 肛管或肛周皮肤破溃 肛管腺的感染 肛周脓肿 肛直肠周围间隙 肛提肌以下间隙：肛门周围间隙 坐骨直肠间隙（左右） 肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（左右） 直肠后间隙 解剖肛周脓肿 肛周脓肿 临床表现：局部持续性肛周剧痛，全身 炎性反应 浅部脓肿 局部症状 深部脓肿 全身症状 检查： 直肠指检、穿刺、B超、CT 肛周脓肿 治疗原则： 常需手术治疗，越早越好。 肛周脓肿 治疗: 肛周皮下脓肿：局麻下切开引流 坐骨直肠窝脓肿：骶麻下，经穿刺证实后，切 开置管引流 骨盆直肠窝脓肿：与前者基本相同，位置更深 直肠后脓肿：切口位直肠的后方 高位肌间脓肿：多数已破溃，内口扩大 肛 瘘 肛瘘 概念：由内口、瘘管、外口组成 病因：继发于肛周脓肿 分类：可按肛瘘与肛管的垂直轴或水平 轴划分 肛瘘分类-1 一、垂直轴瘘 皮下肛瘘：肛周皮下 低位肛瘘：经外括约肌皮下组，开口于齿线处。 高位肛瘘：经括约肌上部，开口齿线到肛直肠环间 。 肛管直肠瘘：经外括约肌外上行，开口在直肠。 括约肌间瘘：瘘管在括约肌间或直肠环肌和纵肌间 肛瘘分类-2 二、水平轴瘘 肛门中点作一横线，外口位于横线上方 的肛瘘呈直线走肛管，内口位于外口相 应位置。 外口位于横线下方的肛瘘常弧形走向肛 管后壁中线。 肛瘘分类-3 Goodsalls 规则 肛瘘 临床表现 多发中年男性 常有肛周脓肿破溃病史，肛周皮肤疼痛和 瘙痒 体检； 肛周外口、皮肤湿疹，肛检硬结和 内口 肛瘘 治疗 手术治疗为主 肛瘘切开术（低位） 挂线疗法 （高位） 合理的抗菌素的应用 肛瘘切开 挂线疗法 肛 裂 概念：指齿状线以下肛管皮肤的纵向小 溃疡，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆。 病因： 解剖因素：后正中线，前后壁 外伤：大便干硬摩擦 感染：慢性炎症 肛 裂 肛 裂 肛裂三联征 肥大肛乳头 肛裂 前哨痔 肛 裂 临床表现： 周期性疼痛 便秘 便血 诊断： 肛裂三联征 肛 裂 治疗 保持大便通畅 缓泻药 局部坐浴 0.02%高锰酸钾温水坐浴 肛管扩张 局麻或腰麻下扩肛至4指 手术治疗： 肛裂切除术 内括约肌切断术 侧方内括约肌切断术 侧方皮下内括约肌切断术 手术治疗 痔 肛管周围静脉丛 痔 的 经 典 理 论 肛垫下移学说 静脉曲张学说 肛垫或母痔：右后、右前、左侧，齿状线 上方15毫米20毫米 3个母痔的成因与直肠上动脉 3个相应的终 末分支分布有关 痔 的 分 类 内痔 齿线上，直肠上静脉丛，直 肠粘膜 覆盖 外痔 齿线下，直肠下静脉丛，皮肤覆盖 混合痔 两者混合相通（同一部位） 痔 的 分 期 一期出血、痔核不突出 二期痔核能自行回纳 三期痔核不能自行回纳 四期痔核无法回纳 临床表现 便血 痔块脱出 疼痛 瘙痒 治疗方法选择 一期：饮食调节，局部、肠道药物 二期：可考虑手术治疗，如注射、冷冻、套扎 三期：大多数手术治疗 四期：手术治疗 常 用 治 疗 方 法 注意饮食 口服肠道