妇科肿瘤放射治疗2003

妇科肿瘤放射治疗 何智纯 子宫颈癌 一般情况 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的恶性 肿瘤，而在发展中国家（包括我国）女性中则 是最常见的。我国每年宫颈癌每年新发病例为 13万左右，对妇女健康构成严重威胁。在我国 宫颈癌主要分布在中部地区。宫颈浸润癌在40- 60岁为发病高峰年龄，60岁以后逐渐下降。近 十年以来，40岁以下妇女的发病率却呈上升趋 势。宫颈癌的病因至今尚不明确，但国内外大 量的研究和调查结果显示，宫颈癌的发病与病 毒感染有较明显关系。此外，还与性生活过早 或紊乱、早婚、早育、多产、宫颈炎、包皮垢 、性传播性疾病等有关 。 病理类型 l组织分型 宫颈癌的组织类型可分为鳞状上皮癌（90%）、腺癌（5%） 、和较少见的腺鳞癌、腺棘皮癌、透明细胞癌等。 1.鳞状上皮癌：（1）宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，它包括宫颈上皮不 典型增生及宫颈原位癌。（2）早期浸润癌，指癌细胞突破上皮的 基底膜，浸润间质深度在5mm以内。（3）鳞状上皮细胞浸润癌 2.腺癌：来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。肿瘤细胞 具有柱状上皮细胞的特征，形成腺体结构，浸润间质。 3.其它上皮性肿瘤：极少见，有腺鳞癌、腺棘皮癌、透明细胞癌、类 癌、未分化癌、小细胞癌等。 病理类型 l大体分型 1.糜烂型：宫颈外形基本不变，宫颈粘膜粗糙，触之易出血。此类型 多见于早期癌。 2. 外生型：最常见的病灶来自宫颈外口，向外生长，状如菜花，故 又称菜花型。其特点是组织脆，息肉或乳头状样，触之易出血， 并产生血性、浆液性渗出液。 3. 内生型：病灶可来自宫颈外口或宫颈管，癌灶向外生长不明显而 向深层组织即宫颈周围组织侵犯，浸润宫颈管组织，使之扩张并 侵犯子宫下段，因此宫颈管及子宫下段增粗膨大，质硬，犹如桶 状，宫颈质硬如石头，有时可使宫颈的解剖位置改变。 4. 溃疡型：无论是外生型或内生型宫颈癌，均可因肿瘤组织供血不 足而发生坏死脱落形成溃疡或空洞，故又称空洞型。 扩散途径 局部蔓延 由宫颈原位癌发展成浸润癌，平均病期约5 20年，一旦形成浸润癌，即可向邻近组织和器官 蔓延。向下可浸润至阴道穹隆及阴道壁。肿瘤 可经阴道粘膜、粘膜下层、肌层，单独或同时向 阴道蔓延，亦可借阴道粘膜的丰富淋巴管逆行播 散，而在远离原发灶的阴道上出现孤立的肿瘤结 节。向上如突破子宫峡部屏障后，可经子宫内 膜肌层和淋巴管呈连续性或跳跃式向子宫体蔓延 。一旦穿破宫颈肌层或通过淋巴管波及宫颈周 围结缔组织后，便可迅速向两侧扩展到盆壁组织 ，两侧输尿管可因肿瘤压迫或侵犯造成输尿管梗 阻而引起输尿管或肾盂积水。由于膀胱三角区 与宫颈及阴道前壁紧密相依，当肿瘤穿破宫颈或 阴道前壁肌层后，可累及膀胱和尿道。向后扩 展可侵犯子宫骶骨韧带和直肠。 淋巴道转移 是宫颈癌最常见和最 重要的转移途径，早期即 可有淋巴结转移，盆腔淋 巴结转移率期为2.5% 14.7%（a期一般无淋巴 结转移），期为8.2% 33.3%。 临床诊断 l临床症状：阴道出血、阴道流液、晚期肿瘤压迫或累及邻近脏器 而产生的一系列继发性症状。 l体征：全身检查及妇科三合诊检查。 l病理检查：行宫颈涂片或活组织检查。宫颈癌的病理组织类型可 分为鳞状上皮癌（90%）、腺癌（5%）、和较少见的 腺鳞癌、腺棘皮癌、 透明细胞癌等。 l盆腔CT或MRI检查：可发现宫颈异常增大及了解盆腔淋巴结有无 肿大。MRI检查还可了解宫颈肿瘤浸润的深 度，有无累及 子宫体或阴道，是否有膀胱直 肠侵犯等。 常规检查项目 l病理学诊断： l影像学：盆腔B超或CT/MRI检查（全量放疗病人应尽量 行CT/MRI检查）、胸片、腹部B超 l血常规、生化常规 l肿瘤标记物检查：SCC、CA125 l其它检查：必要时行ECT检查、胸腹部CT检查；如疑 有性病感染者，必须作淋病或梅毒的相应检查等 临床分期 宫颈癌的分期方法有多种，目前大都使用 FIGO(1995)国际临床分期法。 FIGO分期与UICC分期对照表 治疗原则 手术治疗和放射治疗均是有效的根治治疗方法，化学治疗 是有效的辅助治疗方法。早期、年轻患者应争取手术治疗，中晚 期患者以放疗为主，辅以化疗或对症治疗。 l Ia期患者可行次广泛全宫切除术或单独腔内放疗。 lIbIIa期患者可行以手术为主的综合治疗(包括术前放疗和/或术后 放疗)，或行根治性放疗。 lIIb期患者化、放疗后予以根治性手术切除或根治性放疗。 lIIIIVa期患者以放疗为主，可辅以化疗或对症治疗。 手术治疗 l适应症：适用于早期病例即I期和IIa期。对晚期病例、原发灶大或 已侵犯周围脏器和组织者，可在术前先用放疗或化疗，待病灶明 显缩小后再行手术治疗，以提高疗效。 l术式及适用范围： 1.全子宫切除术：适用于Ia1期病例，卵巢正常者应予以保留。 2. 次广泛全子宫切除术：适用于Ia2期病例。 3. 宫颈癌根治术：适用于IbIIa期病例。包括广泛性全子宫切除术和 双侧盆腔淋巴结清扫术。 4. 盆腔内脏清扫术：包括前盆、后盆或全盆清扫术，适用于较年轻 、全身情况好的IVa期病例及中心型复发病例。 放射治疗 l适应症：各期浸润癌及不适宜手术治疗的原位癌患者 均可采用放射治疗。病变晚期，不宜行根治性放疗者 ，亦可行姑息性放疗，改善症状、延长生命。 l禁忌症：骨髓抑制：外周血白细胞总数4cm者，先行全盆腔照射， DT2030Gy/23周，再同时行腔内放疗DT50Gy/8次和盆腔四野照 射DT2030Gy/23周。如有肿瘤残留，则酌情缩野加量。 术前放疗 用于宫颈外生型肿瘤，体积较大者； 宫颈癌浸润阴道上段较明显者；宫颈内生 型肿瘤，宫颈管明显增粗者；肿瘤病理分化 较差者。行阴道、宫腔内置管放疗或宫颈组织 间插植放疗，总量2030Gy。 术后放疗 l阴道切除长度不足者，应补充阴道腔内放疗，A线 DT30Gy/5次。 l宫颈癌根治术后，病理报告残端见癌者，应补充阴道 腔内放疗，A线DT4550Gy/78次。 l未行盆髂区淋巴结清扫者，应补充盆髂淋巴结区照射 ，DT5060Gy/56W。 l术后病理报告盆髂区淋巴结阳性者，行盆髂淋巴结区 照射，DT4650Gy/4.55W。如淋巴结有残留者，则局 部缩野加量至DT6066Gy。 l术后病理示肿瘤浸润深肌层或脉管有癌栓，盆髂区淋 巴结均未见癌转移者，行膀胱野照射，DT50Gy/5W。 化疗 化学治疗是宫颈癌的主要辅助治疗手段 。临床上常用的化疗方案有CBP、CAP等， 单一用药以DDP有效率最高（20%40%） 。给药途径有全身化疗（静脉点滴注射）和 局部化疗（如动脉灌注、介入化疗等）。 宫颈癌放疗中的个别对待原则 宫颈癌患者的放射治疗应根据宫颈病变的不同类型、阴道及宫旁浸 润情况、盆腔淋巴转移情况、肿瘤敏感度以及有无合并盆腔炎等综合考 虑，选择适当的治疗方法。宫颈外生型肿瘤，体积较大时，可先用阴 道模或宫颈肿瘤组织间插植，给予肿瘤消除量，然后再进行常规放疗。 肿瘤消除量不计算在A点总量内。阴道肿瘤浸润范围较大者，可用阴 道模根据肿瘤病变长度置源加量放疗，但应尽量保护正常阴道壁一侧， 以减少正常阴道壁及阴道旁组织的受量。对于溃疡型患者应先行全盆 腔体外照射，如合并有感染者，应于放疗前一周开始给予抗感染治疗。 对于宫颈肿瘤较大、宫旁组织结节状增厚者，亦应先予以盆腔体外照 射。必要时可配合化疗，并可适当增加体外照射剂量。如髂总淋巴结 阳性或腹主动脉旁淋巴结阳性时，应增加腹主动雠砸罢丈洌DT40Gy左右 ，照射时应避免损伤肾和脊髓。常需配合化疗。放疗后原发灶仍有肿 瘤残存且宫旁肿瘤控制满意时，应争取手术治疗。 癌瘤未控的判定 放疗完成时，一般宫颈肿瘤消失，宫颈萎缩，局部可有白膜 ，阴道上段可有一定程度的狭窄，穹隆消失，充血及水肿，宫旁 组织软化并可呈纤维化改变。此时认为肿瘤已获控制，可结束治 疗，病人应坚持自行阴道冲洗半年，并定期随诊。 如有下列情况时，应考虑肿瘤未控：宫颈萎缩不满意； 宫颈局部没有白膜反应；宫颈局部仍有溃疡、结节存在且质硬 ；有阴道排液，味臭；子宫增大；宫旁结节出现或增大等 。有上述表现之一时，应结合治疗前肿瘤情况、治疗过程的反应 以及影像学检查、免疫学检查，SCC、CEA、CA125等全面考虑 ，在可能的情况下，应追加剂量或进行手术、化疗等挽救治疗。 早期放射反应 l全身反应：主要表现为疲乏、食欲减退、恶心、呕吐 及血象改变。应嘱咐病人高蛋白、高纤维素、低脂肪 饮食，并给予一般的对症处理，多能继续治疗。 l直肠放射反应：表现为里急后重、大便次数增多，排 粘液便、血便等，直肠镜检查可见直肠粘膜充血、水 肿。可给予消炎、止血、润肠等对症处理，必要时可 暂停放疗，待症状好转后再继续治疗。 l膀胱放射反应：表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难 等，经消炎、碱化尿液等对症处理后，症状可很快消 退，必要时可暂停放疗，待症状好转后再继续治疗。 晚期并发症 l放射性直肠炎：按直肠镜检查所见分为3度：轻度：可见肠壁粘膜充血 、水肿，临床检查无明显异常；中度：直肠壁有明显增厚或溃疡； 重度：肠管有明显狭窄，肠梗阻、肠穿孔和直肠阴道瘘形成。轻、中度 放射性直肠炎以保守治疗为主，可考虑行乙状结肠造瘘术。 l放射性膀胱炎：按临床表现可分为：轻度：有尿频、尿急、尿痛等症 状，膀胱镜检查可见膀胱粘膜充血、水肿；中度：膀胱粘膜毛细血管 扩张出血引起血尿，可反复发作，有时可形成溃疡；重度：膀胱阴道 瘘形成。可予以消炎、止血、膀胱冲洗及保持膀胱空虚等保守治疗，失 血多者应给予输血，必要时考虑手术治疗。 l放射性小肠炎：表现为腹痛、大便次数增多、稀便、粘液血便等，严重 时可出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。 l盆腔纤维化：表现为盆腔组织增厚，可为冰冻状，与盆腔复发难以区分 。严重者可继发输尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水肿、肾盂积水， 治疗颇为困难，主要在于预防。应避免过高剂量的盆腔照射以及早期使 用活血化瘀药物。 预后 宫颈癌放射治疗的总五年生存率在50%以上 ，后装放疗与传统镭疗结果类似。据FIGO（ 1992年）资料统计，传统镭疗总五年生存率为 54.2%（期70.5%、期59.7%、期44.9%、 期17.8%）；高剂量率后装放疗总五年生存 率为55.7%（期71.0%、期65.9%、期 43.4%、期21.2%）。 子宫内膜癌 子宫内膜癌又称子宫体癌，是女性最常见的恶性 肿瘤之一。子宫内膜癌好发于更年期与绝经后妇女， 其中75%发生于50岁以后。近年来，其发病率在世界 各国均有增高趋势。 子宫内膜癌发病率上升的原因有：a. 由于生活水 平的提高、人的寿命延长，使更多的妇女到了子宫内 膜癌的高发年龄；b. 医疗知识的普及、普查、普治工 作的开展，使本病得到了早发现和早治疗；c. 外源性 雌激素药物的应用。 一般认为，子宫内膜癌的病因与长期的、大剂量 的雌激素产生与刺激，包括外源性雌激素的不适当应 用有着重要的相关作用。另外，普遍公认的危险因素 包括：肥胖、高血压、糖尿病、未婚或不孕、绝经延 迟等。 扩散途径 l直接蔓延 l淋巴道转移 l血行转移 临床诊断 l临床症状：月经紊乱、阴道出血、阴道流液、晚期由 于肿瘤的浸润或压迫，而导致下腹胀痛或腰骶部酸痛 ，可向下肢放射。 l体征：全身检查及妇科三合诊检查。 l病理检查：通过诊断性刮宫行活组织检查。其病理类 型有内膜样腺癌（7580%）、浆液性腺癌、粘液性腺 癌、透明细胞癌等。 lB型超声波检查：可发现子宫体增大，内膜增厚，宫腔 内肿瘤等。 l盆腔CT或MRI检查。 临床分期 FIGO(1971)国际临床分期法 I期 癌局限于子宫体。 Ia期 子宫腔深度8cm。 Ib期 子宫腔深度8cm。 II期 肿瘤累及子宫颈。 III期 肿瘤播散于子宫体以外， 盆腔内（阴道、卵巢、宫旁 组织可能受累，但未累及膀 胱、直肠） IV期 肿瘤劣迹膀胱或直肠，或 有盆腔以外的播散。 FIGO(1988)推荐使用 手术病理分期法 期： a（G1，2，3） 肿瘤局限于子宫内膜。 b（G1，2，3） 肿瘤浸润深度1/2肌层。 c（G1，2，3） 肿瘤浸润深度1/2肌层。 期： a（G1，2，3） 宫颈内膜腺体受累。 b（G1，2，3） 宫颈间质受累。 期： a（G1，2，3） 肿瘤累及浆膜和（或）附件和 （或）腹水细胞学阳性。 b（G1，2，3） 阴道转移。 c（G1，2，3） 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉 旁淋巴结转移。 期： a（G1，2，3） 肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜。 b（G1，2，3） 远处转移，包括腹腔内和（或 ）腹股沟淋巴结转移。 治疗原则 子宫内膜癌的治疗原则是以 手为主，辅以放疗、化疗及内分 泌治疗等的综合治疗。 腔内放疗 腔内放疗是沿用宫颈癌的腔内放疗法，A 点剂量及剂量分割于宫颈癌相似，增加宫腔的 剂量，减少阴道的剂量，宫腔与阴道剂量比为 2：1。中国医学科学院肿瘤医院加设另一参照 点F点，其位于宫腔放射源的顶端旁开子宫中 轴2cm，代表肿瘤受量。要求F点的剂量与A点 的剂量相近。 单纯放疗 l、期患者腔内放疗剂量为5060Gy，盆腔 外照射采用盆腔四野照射，DT4650Gy。 l期患者可采用全盆腔照射DT2030Gy，加盆 腔四野照射至总量50Gy，而腔内放疗剂量可减 少1015Gy。 术前放疗 用于肿瘤细胞分化较差者；子宫因肿瘤浸润而增大者； 宫颈有浸润者；有宫旁浸润者。其目的在于缩小肿瘤，提高 手术切除率；降低癌细胞活力，减少手术所致的种植转移；降低 阴道复发率。 l子宫增大10周妊娠，有/无宫颈浸润者，可行术前腔 内放疗，DT2030Gy，放疗后1014天行手术治疗； l子宫增大1012周妊娠者，临床疑有淋巴结转移或子 宫外侵犯者，可行术前全盆腔外照射，DT2040Gy； l行单纯放疗的病例，完成全程放疗2月后，如病情允许 ，可行单纯全子宫双附件切除。 术后放疗 用于补充手术之不足。术后病理报告阴道残端见癌细胞者 或阴道切除长度不足者；术后病理证实盆腔淋巴结或腹主动脉 旁淋巴结有癌转移者；手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫 者；有其它高危因素者（如病理分化差、肿瘤浸润深肌层、脉 管内有癌栓等），术后应行盆腔外照射。 l术后盆腔外照射，DT4650Gy，有阳性淋巴结残留者 ，缩野加量至DT6066Gy；有腹主动脉旁淋巴结转移 时，应加照腹主动脉旁野，DT40Gy。 l阴道切除不够或阴道切缘有癌者，补充阴道腔内放疗 ，DT30Gy。 内分泌治疗 l孕激素治疗：用于PR阳性患者。常用药物有甲 孕酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、己酸孕酮等，一 般用药超过2年。 l抗雌激素制剂：如三苯氧胺，认为其可诱导产 生孕激素受体，因而可与孕激素交替应用。 化疗 适用于晚期或复发病例。治疗子 宫内膜癌的有效药物有5-Fu、DDP、 CTX、ADM、MMC等。临床上疗效 较好的化疗方案有PFM、CAP等。 预后 子宫内膜癌的总五年生存率在70%左 右，期患者手术或放疗后手术，其疗 效均较满意，5年生存率超过80%，而单 纯放疗者为70%左右。期患者的5年生 存率约为40%，期患者约为515%。 阴道癌 原发性阴道癌的诊断标准是：肿瘤原发 部位位于阴道，除外来自女性生殖器官或生殖 器官外的肿瘤转移至阴道的可能性；肿瘤累 及宫颈阴道部，而宫颈外口区域有肿瘤，应归 于宫颈癌；肿瘤局限据阴道者，应诊断为阴 道癌。 原发性阴道癌占女性生殖器官恶性肿瘤的 1%3%。与宫颈癌的比例超过1：100。发病年 龄多数在3565岁。 扩散途径 阴道癌的特点是生长较快，沿阴道向周 围组织直接扩散较早，外阴、宫颈也常见有转 移。阴道上段肿瘤淋巴结转移似宫颈癌，下段 转移似外阴癌，中段肿瘤经上下两个途径转移 。血行转移多见骨、肺、肝的转移。 临床诊断 l临床症状：阴道流血、流液，阴道内肿物或外阴、阴道内搔痒等 症状，也有伴有泌尿道或直肠症状。晚期可出现疼痛以及其它器 官受累及所表现的相应症状。 l体征：行全身检查及妇科三合诊所见。阴道癌好发于阴道后壁及 中上段，大体类型有：外生型（55%），结节型（26.7%），溃疡 型（5%），糜烂型（5%），混合型（8.3%）。 l病理：行阴道涂片检查或阴道肿瘤活检。鳞状上皮癌占90%95% ，腺癌约占5%，其次有透明细胞癌。 l影像学检查及窥镜检查，以排除其它器官来源的肿瘤对阴道的侵 犯。CT/MRI检查有助于了解阴道旁组织侵犯情况及盆腔、腹股沟 淋巴结转移情况。 临床分期 lO期：原位癌、上皮内癌。 l期：肿瘤局限于阴道壁。 l期：肿瘤浸润阴道壁下组织或阴道旁组织，但未浸 润到盆壁。 l期：肿瘤浸润到盆壁。 l期：肿瘤浸润超出真骨盆或浸润膀胱直肠粘膜。 a期：肿瘤播散到邻近器官和（或）直接扩散超出 真骨盆。 b期：肿瘤播散到远处器官。 腔内放疗 0期病例可采用单纯腔内放疗，给予肿瘤基底量 6065Gy； 病灶位于阴道上1/3者，按宫颈癌放疗方 式进行，但宫腔剂量可酌情减少；病灶位于阴道中 下段者，行阴道腔内放疗，给予肿瘤基底量6065Gy， 不需行宫腔内放疗；肿瘤局部浸润广泛，腔内照射 有困难者，可先行全盆腔照射DT30Gy后根据肿瘤退缩 情况给予补充腔内放疗，给予肿瘤基底量3040Gy。 体外照射 阴道上段肿瘤与宫颈癌相同，阴道中下段 肿瘤应包括腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结采用 60Co或 加速器X线照射，DT40Gy后改用电子 线照射DT1020Gy。 预后 20世纪50年代报道其5年 生存率为10%20%，70年代 国内报道为50%左右。 卵巢癌 卵巢癌的发生率在妇科恶性肿瘤中占第三位 ，死亡率却占其首位。由于卵巢癌具有隐匿性 ，且缺乏有效的诊断方法，往往发现时已属晚 期。近几年来卵巢癌的检查方法和治疗手段在 不断改进，但总的5年生存率仍徘徊在30%左右 。其发病原因与排卵情况、饮食习惯、遗传、 生态环境等因素有关。 临床诊断 l病史与症候： l高危因素：未产妇、排卵年增加、应用促排卵 剂、性早熟或男性化、有乳腺癌、结肠癌、子 宫内膜癌病史以及卵巢癌家族史等人群。 l三联征：胃肠道症状、盆或和腹部肿物和卵 巢功能异常。 l各项检查：见常规检查 l组织学分类 卵巢癌FIGO分期 l期 病变局限于卵巢 la 病变局限一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 lb 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 lc a或b期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水/腹腔冲液 中找到恶性细胞 l期 病变累及一或双侧卵巢，伴盆腔转移 la 病变扩展或转移至子宫或卵巢 lb 病变扩展至其他盆腔组织 lc a或b期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水/腹腔冲液 中找到恶性细胞 l期 病变累及一或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋