睡眠呼吸暂停与心血管疾病ppt课件

睡眠呼吸暂停与心血管疾病 几个概念几个概念 是指睡眠过程中口鼻气流均停止是指睡眠过程中口鼻气流均停止1010秒以上。主秒以上。主 要特点是睡眠过程由于上呼吸道完全或部分阻要特点是睡眠过程由于上呼吸道完全或部分阻 塞和塞和/ /或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停，从而或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停，从而 产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸 腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、 白天嗜睡、记忆力下降，并可引起自主神经功白天嗜睡、记忆力下降，并可引起自主神经功 能紊乱。能紊乱。 睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（ SASA） 是指每夜是指每夜7 7小时睡眠过程中呼吸暂停及低小时睡眠过程中呼吸暂停及低 通气反复发作在通气反复发作在3030次以上，或次以上，或AHI 5AHI 5次次 睡眠呼吸暂停低睡眠呼吸暂停低 通气指数（通气指数（AHIAHI） 指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和 低通气总次数低通气总次数 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 低通气综合征低通气综合征 低通气低通气 是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较 基础水平降低基础水平降低50%50%以上，并伴有血氧饱和度以上，并伴有血氧饱和度 较基础水平下降较基础水平下降4%4%，持续，持续1010秒以上秒以上 微觉醒微觉醒 是指睡眠过程中持续是指睡眠过程中持续3 3秒以上的秒以上的EEGEEG频率改频率改 变，包括变，包括波、波、 波和（或）频率大于波和（或）频率大于 16Hz16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）的脑电波（但不包括纺锤波） 觉醒反应觉醒反应 是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒 ，可以是较长时间的觉醒而使睡眠时间缩，可以是较长时间的觉醒而使睡眠时间缩 短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒，但短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒，但 目前尚未将其计入总的觉醒时间，可导致目前尚未将其计入总的觉醒时间，可导致 白天嗜睡加重白天嗜睡加重 睡眠片段睡眠片段 是指反复觉醒导致的睡眠不连续是指反复觉醒导致的睡眠不连续 流行病学 美国成人中大约有美国成人中大约有15001500万人患有万人患有SASA，常伴有高血压、，常伴有高血压、 冠心病、脑卒中和心房颤动等心脑血管病；其中冠心病、脑卒中和心房颤动等心脑血管病；其中46%46%的的 患者为中重度患者患者为中重度患者; ;国内多省市流行病学调查结果显示国内多省市流行病学调查结果显示 成人中成人中SASA患病率在患病率在4%4%左右左右 美国每年约有美国每年约有3 3万万8 8千死于心血管疾病的患者，可以归千死于心血管疾病的患者，可以归 因于睡眠相关的呼吸紊乱疾病因于睡眠相关的呼吸紊乱疾病 SASA是一种全身性疾病，是心血管疾病的独立危险因素是一种全身性疾病，是心血管疾病的独立危险因素 SA 分 型 阻塞型（阻塞型（OSAOSA ） 口腔和鼻腔无气流或下降口腔和鼻腔无气流或下降50% 50% ，但胸腹式呼吸仍存在，但胸腹式呼吸仍存在 混合型（混合型（MSAMSA ） 睡眠过程中交替出现上述两种类睡眠过程中交替出现上述两种类 型的睡眠呼吸暂停低通气型的睡眠呼吸暂停低通气 中枢型（中枢型（CSACSA ） 口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式 呼吸也不存在呼吸也不存在 超重与肥胖：超重与肥胖：BMI BMI 24kg/m24kg/m 2 2 为超重，为超重， 28kkg/m28kkg/m 2 2 为肥胖为肥胖 年龄：随年龄增长患病率增加年龄：随年龄增长患病率增加 性别：男多于女性别：男多于女 上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏 曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、 度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长 、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥 厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌 关节功能障碍及小颌等关节功能障碍及小颌等 病因和主要危险因素（一） 家族遗传倾向家族遗传倾向 长期大量饮酒和长期大量饮酒和/ /或服用镇静催眠药物或服用镇静催眠药物 长期重度吸烟长期重度吸烟 其它相关疾病：包括甲状腺机能低下、肢端肥其它相关疾病：包括甲状腺机能低下、肢端肥 大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹 、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病（如帕、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病（如帕 金森）、长期胃食管返流等金森）、长期胃食管返流等 病因和主要危险因素（二） 嗜睡嗜睡： 最常见的症状最常见的症状，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、嗜睡，严重时吃，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、嗜睡，严重时吃 饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故 头晕乏力头晕乏力：由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增：由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增 多，睡眠质量下降，常有轻度不同的头晕、疲倦、乏力多，睡眠质量下降，常有轻度不同的头晕、疲倦、乏力 精神行为异常精神行为异常：注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，症：注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，症 状严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆状严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆 头痛头痛：常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续：常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续1-21-2小时，有时需服止小时，有时需服止 痛药才能缓解痛药才能缓解 个性变化个性变化：烦躁、易激动、焦虑等，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可能：烦躁、易激动、焦虑等，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可能 出现抑郁症出现抑郁症 性功能减退性功能减退：约有：约有10%10%的患者可出现性欲减退，甚至阳痿的患者可出现性欲减退，甚至阳痿 临床表现 （一） 白天表现 打鼾打鼾：是主要症状是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声鼾声- -气流停止气流停止- -喘喘 气气- -鼾声鼾声交替出现，一般气流中断的时间为交替出现，一般气流中断的时间为20-3020-30秒，个别长达秒，个别长达2 2分钟以上分钟以上 ，此时患者可出现明显的发绀，此时患者可出现明显的发绀 呼吸暂停呼吸暂停：75%75%的有呼吸暂停，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾的有呼吸暂停，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾 声而终止声而终止 憋醒憋醒：呼吸暂停后忽然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐，：呼吸暂停后忽然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐， 或忽然做起，感觉心慌、胸闷或心前区不适或忽然做起，感觉心慌、胸闷或心前区不适 多动不安多动不安：因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁：因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁 多汗多汗：出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸：出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸 暂停导致的高碳酸血症有关暂停导致的高碳酸血症有关 夜尿夜尿：部分患者诉夜间小便次数增多，个别出现遗尿：部分患者诉夜间小便次数增多，个别出现遗尿 睡眠行为异常睡眠行为异常：表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等：表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等 临床表现 夜间表现 （二） SA的 主要指标主要指标轻度轻度中度中度重度重度 AHIAHI（次（次/h)/h) 夜间最低夜间最低 SaOSaO 2 2 514514 85898589 15301530 80848084 3030 51015 CHD患者 非CHD患者 54% 20% 30% 10% 35% 18% CHD或非CHD男性患者OSA发生的情况(n=122) AHI 5 AHI 10睡眠呼吸暂停是冠心病的 重要危险因素，同时，还 是触发夜间心肌缺血发作 的重要原因 CHD患者 非CHD患者 39% 22% 37% 20% SA与 OSAOSA是促进、诱发、加重心力衰竭的高危因素，研究显示未经是促进、诱发、加重心力衰竭的高危因素，研究显示未经CPAPCPAP 治疗的治疗的OSAOSA是心力衰竭患者病死率增加的独立危险因素是心力衰竭患者病死率增加的独立危险因素 CSACSA主要表现为呼吸减弱或停止，在心力衰竭患者中主要表现为呼吸减弱或停止，在心力衰竭患者中CSACSA的患病率的患病率 很高，而且常以陈很高，而且常以陈- -施呼吸施呼吸(CSR)(CSR)，即，即CSR-CSACSR-CSA形式出现，发生率可形式出现，发生率可 高达高达30%40%30%40%，CSRCSR又会进一步加重心力衰竭又会进一步加重心力衰竭 CPAPCPAP治疗可消除治疗可消除CSR-CSACSR-CSA，稳定心力衰竭伴，稳定心力衰竭伴CSRCSR患者的呼吸控制系患者的呼吸控制系 统，提高呼吸肌的张力，降低交感神经的活动性，减轻心脏负荷统，提高呼吸肌的张力，降低交感神经的活动性，减轻心脏负荷 从而改善血流动力学从而改善血流动力学 心力衰竭 SA与 已经发现已经发现1/31/3的脑卒中事件在睡眠中发生，研究提示睡眠与卒中的的脑卒中事件在睡眠中发生，研究提示睡眠与卒中的 发生有密切的关系。而且证实了有睡眠相关的呼吸紊乱疾病的患发生有密切的关系。而且证实了有睡眠相关的呼吸紊乱疾病的患 者其脑卒中的发生率者其脑卒中的发生率3 3倍于无倍于无OSAOSA者。者。OSAOSA是脑卒中的重要的危险因是脑卒中的重要的危险因 素。素。 临床和实验研究表明，在呼吸暂停过程中，脑的血流动力学发生临床和实验研究表明，在呼吸暂停过程中，脑的血流动力学发生 改变，脑血流下降达改变，脑血流下降达50%50%，同时增加了血小板的活性，发生血小板，同时增加了血小板的活性，发生血小板 聚集，可能是这组患者脑卒中高发的机制。聚集，可能是这组患者脑卒中高发的机制。 脑血管疾病 SA与 OSAOSA可引起肺动脉高压，有研究发现可引起肺动脉高压，有研究发现AHI20 AHI20 的的OSAOSA患者，其中患者，其中17%17%的患者有肺动脉高压的患者有肺动脉高压。 国内研究显示国内研究显示OSAOSA患者肺动脉高压的发生率为患者肺动脉高压的发生率为 35%45.3%35%45.3%，多为轻度肺动脉高压，多为轻度肺动脉高压 肺动脉高压 SA引发或加重心血管疾病的机制 表现表现直接效应直接效应结果结果 SASA的深大胸内负压的深大胸内负压 低氧低氧/ /高碳酸血症高碳酸血症 早期副交感张力增加早期副交感张力增加 右心室过度充盈，室右心室过度充盈，室 间隔移位间隔移位 后期交感张力增加后期交感张力增加 心脏的透壁压增加心脏的透壁压增加 化学感受器和交感神化学感受器和交感神 经输出增加经输出增加 心动过缓心动过缓 每搏输出量下降每搏输出量下降 心动过速心动过速 左室的后负荷增加左室的后负荷增加 血管阻力增加血管阻力增加 心输出量下降心输出量下降 心输出量下降心输出量下降 心输出量增加心输出量增加 （一） 急性效应 SA引发或加重心血管疾病的机制 表现表现直接效应直接效应结果结果 反复的低氧反复的低氧/ /高碳酸高碳酸 血症血症 心血管反射变化心血管反射变化 反复唤醒反复唤醒/ /非特异性非特异性 紧张紧张 氧化应激氧化应激/ /炎性反应炎性反应 血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 化学感受器和交感神化学感受器和交感神 经活性重新设定经活性重新设定 容量自身稳定系统重容量自身稳定系统重 新设定新设定/ /激素再调节激素再调节 睡眠结构破坏睡眠结构破坏 缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 炎性细胞因子升高炎性细胞因子升高 NONO下降，下降，ETET分泌增加分泌增加 血管重塑血管重塑/ /肾脏调节肾脏调节 水平变化水平变化 容量平衡重新设定容量平衡重新设定 血管重塑血管重塑 非特异性紧张非特异性紧张 促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化 血管阻力增加，斑块血管阻力增加，斑块 不稳定不稳定 （二） 慢性效应 SA的诊断方法和标准 至少具有至少具有2 2项主要危险因素，尤其表现为肥胖、颈粗短项主要危险因素，尤其表现为肥胖、颈粗短 或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体度肥大度肥大 、悬雍垂肥大，或者有甲状腺功能低下、肢端肥大症、悬雍垂肥大，或者有甲状腺功能低下、肢端肥大症 ，或者神经系统明显异常，或者神经系统明显异常 中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观 察时间不少于察时间不少于1515分钟）分钟） 夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒 白天嗜睡（白天嗜睡（ESSESS评分评分99分）分） 血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数 1010次次/ /小时小时 符合上述符合上述5 5条可初步诊断，条可初步诊断，PSGPSG是诊断金标准是诊断金标