临床医学癌痛的治疗课件

癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗 进入进入21 21世纪，肿瘤问题日显突出。世纪，肿瘤问题日显突出。 除个别发达国家肿瘤发病有所下降，除个别发达国家肿瘤发病有所下降， 大多数国家，尤其是不发达国家，肿大多数国家，尤其是不发达国家，肿 瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的 第一或第二位。第一或第二位。 WHOWHO癌症控制报告（癌症控制报告（20022002年度）年度） 国际癌症控制计划：政策和管理指南国际癌症控制计划：政策和管理指南 n n 全世界最近六年内，每年内约有全世界最近六年内，每年内约有10001000万癌症新病例万癌症新病例 ；600600万人死于癌症，占死亡总人数的万人死于癌症，占死亡总人数的12%12%。 n n 预测预测20202020年新发生癌症人数年新发生癌症人数15001500万，死亡人数：万，死亡人数： 10001000万。万。 n n 全世界共同常见的癌症：肺癌、结肠癌、胃癌。全世界共同常见的癌症：肺癌、结肠癌、胃癌。 发达国家：乳腺癌、前列腺癌。发达国家：乳腺癌、前列腺癌。 发展中国家：宫颈癌。发展中国家：宫颈癌。 n n 在新发癌症病例中：在新发癌症病例中： 1/31/3可以预防；可以预防； 1/31/3可以有效治疗；可以有效治疗； 1/31/3可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。 n n 保守治疗的主要内容保守治疗的主要内容 减轻疼痛，主要措施是观念更新和改善减轻疼痛，主要措施是观念更新和改善 供药渠道（特别是口服吗啡）；供药渠道（特别是口服吗啡）； 满足患者及其家属的心理、情感、精神满足患者及其家属的心理、情感、精神 要求。要求。 n n 重视预防：重视预防： 执行执行WHOWHO关于控制烟草的框架公约；关于控制烟草的框架公约； 关注酒精在致癌中的作用；关注酒精在致癌中的作用； 重视饮食预防癌症；重视饮食预防癌症； 建立对某些癌症的筛查工作（如：宫颈建立对某些癌症的筛查工作（如：宫颈 癌、乳腺癌）。癌、乳腺癌）。 我国癌症现状我国癌症现状 n n 现有癌症患者现有癌症患者700700多万多万 n n 每年新发患者每年新发患者160160万万 n n 癌症死亡人数近癌症死亡人数近130130万万 n n 癌痛发生率癌痛发生率51-62%51-62% n n 30%30%重度疼痛，重度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，40%40%轻度轻度 疼痛疼痛 n n 癌症死亡占全部死亡人口的癌症死亡占全部死亡人口的18% 18% ： 眼看患者处于剧痛之中，常常成眼看患者处于剧痛之中，常常成 为其家属、亲友心头挥之不去的阴影为其家属、亲友心头挥之不去的阴影 ，正确有效地为他们的亲人止痛是他，正确有效地为他们的亲人止痛是他 们对肿瘤医生最迫切的要求。们对肿瘤医生最迫切的要求。 疼痛对癌症患者的影响疼痛对癌症患者的影响 n n 痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失 去生活信心，自杀率提高去生活信心，自杀率提高 n n 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命 失去意义，严重影响生命质量失去意义，严重影响生命质量 n n 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常持续疼痛使患者本人和亲友难以正常 生活，严重影响生活质量生活，严重影响生活质量 n n 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加 速速 n n 疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正 常治疗常治疗 1616世纪的医学箴言世纪的医学箴言 n n 治愈是偶然的，争取缓解是现治愈是偶然的，争取缓解是现 实的，追求舒适是永恒的。实的，追求舒适是永恒的。 无痛无痛现代医学的基本要求现代医学的基本要求 n n 人类文明已经进入要求医院无痛的人类文明已经进入要求医院无痛的 时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院 不是不是21 21世纪的医院，建立无痛医院世纪的医院，建立无痛医院 ，确立无痛观念是为现代化医院应，确立无痛观念是为现代化医院应 当追求的目标，也是开办医院的必当追求的目标，也是开办医院的必 备资质。备资质。 要求无痛的领域要求无痛的领域 n n 各科的常规操作：如注射。各科的常规操作：如注射。 n n 围手术期：分娩、各种介入治疗、围手术期：分娩、各种介入治疗、 各种内镜检查、以疼痛为主要症状各种内镜检查、以疼痛为主要症状 的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、 骨关节炎、癌症等。骨关节炎、癌症等。 n n 对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良 好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生 是不称职的医生。是不称职的医生。 n n 重视疼痛，控制疼痛重视疼痛，控制疼痛德技双馨，德技双馨， 现代医学的基本功。现代医学的基本功。 n n 研究癌痛，战胜癌痛研究癌痛，战胜癌痛对肿瘤工作对肿瘤工作 者的基本要求。者的基本要求。 WHOWHO在肿瘤工作的四项工作重点在肿瘤工作的四项工作重点 预防预防早期诊断早期诊断根治治疗根治治疗姑息处理姑息处理 肺癌肺癌 胃癌胃癌 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 子宫颈癌子宫颈癌 口腔口腔/ /咽癌咽癌 食管癌食管癌 肝癌肝癌 对癌症与癌痛的新认识对癌症与癌痛的新认识 癌症难以治愈，但癌痛可癌症难以治愈，但癌痛可 以控制。以控制。 战胜癌症是长期目标，控战胜癌症是长期目标，控 制癌痛是现实要求。制癌痛是现实要求。 癌症止痛与死亡之美癌症止痛与死亡之美 n n 癌症患者充分全程止痛，在死亡时无癌症患者充分全程止痛，在死亡时无 痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们 理解死亡之美；理解死亡之美； n n 1. 1.死亡是一种伟大的平等；死亡是一种伟大的平等； n n 2.2.死亡是对自然法则的承认与顺从；死亡是对自然法则的承认与顺从； n n 3.3.满足患者对死亡的要求：无痛苦，有满足患者对死亡的要求：无痛苦，有 尊严；尊严； 关于死亡的哲学和美学思考关于死亡的哲学和美学思考 n n 这是一种睿智从容悲剧伤感之美：这是一种睿智从容悲剧伤感之美： n n 这是交响乐队指挥落棒之美；这是交响乐队指挥落棒之美； n n 这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美 ； n n 正是由于这种美的存在，才能使生（正是由于这种美的存在，才能使生（ 生命、生存、生活）更有意义。生命、生存、生活）更有意义。 汉语中可以用于疼痛的形容词汉语中可以用于疼痛的形容词 n n 时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的 n n 性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、 射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、 撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、 放射的、烧灼的、放射的、烧灼的、 滚烫的、烙灼的、酸痛的、滚烫的、烙灼的、酸痛的、 胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的 n n 程度程度: : 剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、 折磨人的折磨人的 疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的疼痛是一种令人不快的感觉感觉和和 情绪上的情绪上的感受感受，伴有实质上的或潜，伴有实质上的或潜 在的组织损伤。在的组织损伤。 疼痛是一种疼痛是一种主观主观感受。感受。 判断癌症患者疼痛的标准判断癌症患者疼痛的标准 n n “ “患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛; ; 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛” ” n n 患者的述说出于种种考虑，常常有避患者的述说出于种种考虑，常常有避 重趋轻的倾向重趋轻的倾向 4242例重度癌症患者疼痛认知调查例重度癌症患者疼痛认知调查 n n 15 15例例 医患判断一致医患判断一致 n n 2222例例 患者避重就轻患者避重就轻 n n 5 5例例 患者避轻就重患者避轻就重 2222例例 患者避重就轻患者避重就轻 n n 14 14 例例 能忍就忍（怕亲人难过，怕医护嫌能忍就忍（怕亲人难过，怕医护嫌 麻烦或麻烦医护）麻烦或麻烦医护） n n 3 3例例 不相信能止痛不相信能止痛“ “癌症哪有不疼的癌症哪有不疼的” ” n n 2 2例例 怕花钱怕花钱 n n 0 0级：无痛级：无痛 n n 1 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常 生活，睡眠不受干扰生活，睡眠不受干扰 n n 2 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅 ，易疼醒，要求服用止痛剂，易疼醒，要求服用止痛剂 n n 3 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服 用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物 神经紊乱或被动体位神经紊乱或被动体位 根据主诉的疼痛分级法根据主诉的疼痛分级法 用用010010的数字代表不同程度的疼痛的数字代表不同程度的疼痛 ，0 0为无痛，为无痛，10 10为最剧烈疼痛，让患者自为最剧烈疼痛，让患者自 己圈出一个最能代表其疼痛的数字。己圈出一个最能代表其疼痛的数字。 数字分级法数字分级法 无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 疼痛机理疼痛机理 机械损伤 温度变化 化学因素 释放降低痛 阈物质和致 痛物质如： PG、p物质、 k+、5-HT、缓 激肽、组胺 等 皮肤内脏、 肌肉、骨、 关节等处的 神经末梢 脊髓 丘脑 大脑 新发的、针刺 样局限性疼痛 继发的、烧灼 样酸痛 局部 组织 损伤 痛感 受器 疼痛 中枢 有害 刺激 A C 抑制感觉伤害性刺激抑制感觉伤害性刺激 n n 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺 激人体内环境产生更多的前列腺素，前列激人体内环境产生更多的前列腺素，前列 腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感 觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上 传导，产生疼痛的感觉。传导，产生疼痛的感觉。 n n NSAIDNSAID为代表类药物为代表类药物 ，抑制前列腺素的，抑制前列腺素的 合成，从而抑制感觉伤害性刺激。合成，从而抑制感觉伤害性刺激。 镇痛作用机制镇痛作用机制1 1 阻断疼痛感觉的传导阻断疼痛感觉的传导 n n 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在 脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神 经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质 P P物质的释放，阻断物质的释放，阻断P P物质与突触后膜物质与突触后膜P P物质受体结合，物质受体结合， 继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊 髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“ “内啡肽内啡肽” ” 。 内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P P物物 质的释放，阻断疼痛感觉的传导。质的释放，阻断疼痛感觉的传导。 n n 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P P物质释放，阻断物质释放，阻断 疼痛感觉的传导。疼痛感觉的传导。 镇痛作用机制镇痛作用机制2 2 镇痛作用机制镇痛作用机制3 3 加强疼痛下行抑制加强疼痛下行抑制 n n 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲 肾上腺素（肾上腺素（NANA）和）和5 5羟色胺（羟色胺（5 5HTHT）。在）。在 下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联 系中，能够释放系中，能够释放NANA与与5 5HTHT刺激脊髓中间神刺激脊髓中间神 经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体 ，减少，减少P P物质释放，阻断疼痛的感觉。物质释放，阻断疼痛的感觉。 n n 三环类抗抑郁药：抑制三环类抗抑郁药：抑制NANA与与5 5HTHT的再摄取的再摄取 ，加强疼痛的下行抑制，加强疼痛的下行抑制 癌痛治疗的五项原则癌痛治疗的五项原则 n n 按阶梯给药：阿斯匹林按阶梯给药：阿斯匹林可待因可待因吗啡吗啡 n n 口服（无创性）给药：口服（口服（无创性）给药：口服（8080 ）直）直 肠肠 阴道（阴道（10 10 ）皮肤贴剂）皮肤贴剂 n n 按时给药：按时给药：1 1次次/6 /612 12小时，不是按需给药小时，不是按需给药 n n 剂量个体化：以吗啡为例剂量个体化：以吗啡为例10mg/10mg/日日 70000mg/70000mg/日日 n n 注意细节：使副作用尽量减少，患者尽注意细节：使副作用尽量减少，患者尽 量舒适，总之达到全程无痛量舒适，总之达到全程无痛 非阿片类抗炎药非阿片类抗炎药 水杨酸类水杨酸类 ： 阿斯匹林等阿斯匹林等 非水杨酸类非水杨酸类 ： 布洛芬等布洛芬等 n n 共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花 生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥 消炎、解热、镇痛的功效消炎、解热、镇痛的功效 n n 共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害 肾功，抗凝血肾功，抗凝血 非甾体类抗炎药作用机制非甾体类抗炎药作用机制 细胞膜破损释放磷脂细胞膜破损释放磷脂 磷脂酶磷脂酶 花生四烯酸花生四烯酸 （）（） 环氧合成酶环氧合成酶非甾体抗炎药非甾体抗炎药 前列腺素前列腺素 炎症炎症 发热发热 疼痛疼痛 WHOWHO提倡使用阿片类制剂提倡使用阿片类制剂 （主要是各种吗啡制剂）（主要是各种吗啡制剂） 治疗癌痛治疗癌痛 阿片类药物之最阿片类药物之最 最古老最古老 最有效最有效 与人体最具亲和力与人体最具亲和力 可各种途径用药可各种途径用药 研究最透研究最透 使用最广使用最广 用量最大用量最大 最安全最安全 价格便宜价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类结论：目前，人类尚未发现比阿片类 药物更强大的止痛药物，其药物更强大的止痛药物，其“ “ 龙头老大龙头老大” ”地位尚无可取代。地位尚无可取代。 吗啡药理特点吗啡药理特点 n n 镇痛作用主要部位：中脑、脊髓镇痛作用主要部位：中脑、脊髓 n n 不影响意识及其它感觉不影响意识及其它感觉 n n 镇痛范围广镇痛范围广 n n 镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪 n n 提高疼痛耐受性提高疼痛耐受性 n n 起效时间与半衰期相近、安全起效时间与半衰期相近、安全 n n 万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络 酮解毒，效果明显酮解毒，效果明显 n n 无极量，可随时加量，效果较好，副作无极量，可随时加量，效果较好，副作 用较少文献报道可达用较少文献报道可达3000mg/3000mg/小时小时iv iv（ 72000mg/72000mg/日）日） n n 可多种用途给药：口服可多种用途给药：口服 直肠直肠 阴道阴道 皮下皮下 肌注肌注 硬膜外硬膜外 蛛网膜腔蛛网膜腔 世界吗啡消耗量世界吗啡消耗量 人数(亿) 8.554541 28.48647 11.87997 两类国家两类国家19961996年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较 国 家 人 口 吗啡消耗量 类别 发达发达 发展发展 中国中国 n 24 47 - 占% 23.1 76.9 32.1 kg 14101 1185 144 kg/100万人 16.48 0.42 0.12 占% 92.2 7.8 0.9 百万人均消耗量：发达国家百万人均消耗量：发达国家/ /发展中国家发展中国家=39.2;=39.2; 发达国家发达国家/ /中国中国=137.3; =137.3; 发展中国家发展中国家/ /中国中国=3.5=3.5 人数(亿) 10.53 32.83 12.7 两类国家两类国家20002000年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较 国 家 人 口 吗啡消耗量 类别 发达发达 发展发展 中国中国 n 26 52 - kg 18348 1242 161 kg/100万人 17.79 0.38 0.13 发展：中国 3.5 发达：中国 161.7 中国发展发达 20012001各省麻醉药品人均消费额各省麻醉药品人均消费额 0.84元 0.20元 0.03元 方便、经济，既可免除创方便、经济，既可免除创 伤性伤性 给药的不适，又能增加患者的独立性给药的不适，又能增加患者的独立性 。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低， 不易产生药物依赖性。不易产生药物依赖性。 口服（无创性）给药口服（无创性）给药 单次直肠或口服后吗啡的血药浓度单次直肠或口服后吗啡的血药浓度 n n 不能进食、水不能进食、水 或出现顽固恶或出现顽固恶 心、呕吐的患心、呕吐的患 者者 n n 直肠给药与口直肠给药与口 服同样有效服同样有效 n n 吗啡服用剂量吗啡服用剂量 胃肠外胃肠外10mg10mg= =口口 服服30mg30mg PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量过量 镇痛镇痛 疼痛疼痛 时间时间时间时间 按时给药原理按时给药原理 凡能使疼痛得到充分缓解的剂凡能使疼痛得到充分缓解的剂 量就是合适的剂量。口服吗啡的有量就是合适的剂量。口服吗啡的有 效剂量范围从每小时效剂量范围从每小时4 4毫克可以增毫克可以增 加到到加到到10001000毫克。毫克。 个体化给药个体化给药 人群对药物反应性分布曲线人群对药物反应性分布曲线 止痛药的剂量调整止痛药的剂量调整 n n 如果止痛不满意，可按照目前治疗剂量的如果止痛不满意，可按照目前治疗剂量的30%30% 50%50%增加剂量，直至达到满意的止痛效果。增加剂量，直至达到满意的止痛效果。 n n 第一次用药已止痛，但进入过度嗜睡状态，可以第一次用药已止痛，但进入过度嗜睡状态，可以 适量减少止痛药的用量。适量减少止痛药的用量。 n n 约有约有10%10%的患者需要调整给药时间。的患者需要调整给药时间。 n n 患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗 剂量的剂量的30%30%50%50%逐渐递减至合适剂量或完全停药逐渐递减至合适剂量或完全停药 。 n n 有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发 生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。 uu便秘便秘 uu恶心呕吐恶心呕吐 uu呼吸抑制呼吸抑制 uu过度镇静过度镇静 uu精神错乱精神错乱 uu尿潴留尿潴留 uu身体依赖性及心理依赖性身体依赖性及心理依赖性 阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用（1 1） 便秘便秘 发生率发生率8080100100 n n 预防：预防：1 .1 .饮水，含纤维食物，活动饮水，含纤维食物，活动 2.2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂 n n 治疗：治疗：1 1评估便秘原因及程度评估便秘原因及程度 2.2.增加泻药用剂量增加泻药用剂量 3.3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，强效泻药：氯化镁，乳果糖， 山梨醇，枸橼酸镁山梨醇，枸橼酸镁 4. 4.必要时灌肠必要时灌肠 5. 5.必要时减少阿片量合用其它止痛药必要时减少阿片量合用其它止痛药 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（2 2） 恶心呕吐恶心呕吐 发生率约发生率约3030，多在，多在4 47 7天内缓解天内缓解 n n 原因：便秘，原因：便秘，CNSCNS，化疗，放疗，化疗，放疗， 高钙血症等高钙血症等 n n 预防：胃复安等止吐类药预防：胃复安等止吐类药 n n 治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续重度：止吐类药，按时用药持续1 1周周 持续持续11周：阿片类药减量，换药，或周：阿片类药减量，换药，或 改途径；改途径； HT3HT3受体桔抗剂受体桔抗剂 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（3 3） 呼吸抑制呼吸抑制 n n 预防：慎用于哮喘预防：慎用于哮喘 气道阻塞者气道阻塞者 气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少 n n 处理：处理： 1 1：10 10的纳络酮液静滴解救的纳络酮液静滴解救 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（4 4） 过度镇静过度镇静 n n 预防：合理初次量，尤对老年及高危病人预防：合理初次量，尤对老年及高危病人 剂量以剂量以25255050逐增加逐增加 n n 原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等 n n 治疗：减量（减峰值浓度）治疗：减量（减峰值浓度） 改用药途径，换药改用药途径，换药 兴奋剂：咖啡因兴奋剂：咖啡因 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（5 5） 精神错乱精神错乱 罕见，主要出现于老年人及肾功能不罕见，主要出现于老年人及肾功能不 全者或有高血钙症，使用精神药物者全者或有高血钙症，使用精神药物者 n n 处理：减低阿片类药剂量处理：减低阿片类药剂量 合用辅助性药合用辅助性药 氟哌啶醇氟哌啶醇 0.50.52mg2mg 口服口服q4q46h6h 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（6 6） 尿潴留尿潴留 发生率低于发生率低于5 5 n n 危险性增加因素：镇静剂发生率约危险性增加因素：镇静剂发生率约2020 腰麻后发生危险率腰麻后发生危险率3030 n n 治疗：诱导自行排尿治疗：诱导自行排尿流水诱导流水诱导 热水冲会阴部法热水冲会阴部法 膀胱区按摩法膀胱区按摩法 导尿导尿 换药换药持续难缓解者持续难缓解者 阿片类制剂的副作用（阿片类制剂的副作用（7 7） 吗啡中毒急救吗啡中毒急救 n n 临床表现：临床表现： 呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（8 8次次/ /分），针尖样瞳孔，分），针尖样瞳孔， 昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀 ，尿少，肌无力等等。，尿少，肌无力等等。 n n 处理：处理： （1 1）立即给氧；）立即给氧； （2 2）静脉注射纳络酮；）静脉注射纳络酮；0.4mg0.4mg溶于溶于10ml10ml盐水，盐水，1-21-2分分 钟起效，可持续作用钟起效，可持续作用15-9015-90分钟；分钟； （3 3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。 身体依赖性（耐受性）身体依赖性（耐受性） n n 是阿片类药物药理学性质决定的，和其是阿片类药物药理学性质决定的，和其 他类药物一样属戒断症状他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机生理反应表现连续使用阿片类药物后机 体出现的适应性变化和耐受性，在中止体出现的适应性变化和耐受性，在中止 使用或减少剂量后出现戒断症状使用或减少剂量后出现戒断症状 n n 处理：治疗原发病，逐渐减量，处理：治疗原发病，逐渐减量， 替代药物，心理治疗替代药物，心理治疗 n n 预后：良好预后：良好 心理依赖性（成瘾）心理依赖性（成瘾） n n 以追求欣快感为目的，使用药物后以追求欣快感为目的，使用药物后 ，从心理上产生对药物的渴求，强，从心理上产生对药物的渴求，强 迫性使用，在戒断症状（身体依赖迫性使用，在戒断症状（身体依赖 性）得到控制后仍有显著的难以克性）得到控制后仍有显著的难以克 制的服用及相关的心理、行为反应制的服用及相关的心理、行为反应 ，不择手段的觅药行为。，不择手段的觅药行为。 n n 目前尚无完全可靠的根治办法。目前尚无完全可靠的根治办法。 1990-19961990-1996年美国阿片类用药年美国阿片类用药 量与药物滥用比率消长关系量与药物滥用比率消长关系 1168% 国家卫生部国家卫生部19981998年已正式通知，对年已正式通知，对 癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量 限制，由限量供药改为按需供药，新限制，由限量供药改为按需供药，新 版药典已作相应修改版药典已作相应修改 度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应会产生较严重不良反应 20012001各省杜冷丁销售份额各省杜冷丁销售份额 63.28% 26.61% 5.35% 安慰剂不可用于癌性疼痛安慰剂不可用于癌性疼痛 多数研究表明安慰剂疗效仅在多数研究表明安慰剂疗效仅在33%33%左右左右 患者需要真正的治疗才有效，安慰剂非患者需要真正的治疗才有效，安慰剂非 特异性因素接近特异性因素接近70%70% 安慰剂只是一种期望疗效安慰剂只是一种期望疗效 疗效持续短疗效持续短 误导真正的癌痛误导真正的癌痛 影响止痛药物的疗效影响止痛药物的疗效 癌症疼痛治疗经验十谈癌症疼痛治疗经验十谈 n n 1. 1.迅速控制危象；迅速控制危象； n n 2.2.及时进入常规治疗；及时进入常规治疗； n n 3.3.查房察颜观色；查房察颜观色； n n 4. 4.切忌切忌“ “一方到底一方到底” ”； n n 5. 5.正确处理毒副作用；正确处理毒副作用； n n 6. 6.尽量口服，不排除其他途径；尽量口服，不排除其他途径； n n 7.7.发挥护士作用；发挥护士作用； n n 8.8.切实保证切实保证“ “15 15日量日量” ”； n n 9.9.注意心理调适注意心理调适; ; n n 10.10.关键在于第一周。关键在于第一周。 迅速控制危象迅速控制危象 n n 肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症 ，应当立即处理：，应当立即处理：5-10mg5-10mg吗啡注射吗啡注射 ，必要时追加。，必要时追加。 及时进入常规治疗及时进入常规治疗 n n 常规医嘱：吗啡控缓释片常规医嘱：吗啡控缓释片10-30mg/10-30mg/ 次次 1 1次次/12/12小时，同时给予缓泻剂：小时，同时给予缓泻剂： 番泻叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚番泻叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚 酞，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。酞，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。 查房查房“ “察颜观色察颜观色” ” n n 翌晨查房重点观察：神志，呼吸次翌晨查房重点观察：神志，呼吸次 数，睡眠及用药情况，作出药量调数，睡眠及用药情况，作出药量调 整，整，20-50%20-50%的初始剂量递减的初始剂量递减 或递或递 增。增。 切忌切忌“ “一方到底一方到底” ” n n 牢记：疼痛程度与病情发展，治疗牢记：疼痛程度与病情发展，治疗 方式，治疗效果密切相关，但并不方式，治疗效果密切相关，但并不 完全同步，随时调整止痛药种类及完全同步，随时调整止痛药种类及 用量势在必行。用量势在必行。 正确处理毒副作用正确处理毒副作用 n n 最常见的：便秘，恶心，呕吐最常见的：便秘，恶心，呕吐 n n 最危险的：呼吸抑制最危险的：呼吸抑制 n n 中毒判定：呼吸中毒判定：呼吸88次，休克表现次，休克表现 n n 处理原则：思想重视，控制苗头，处理原则：思想重视，控制苗头， 防微杜渐。防微杜渐。 尽量口服，不排除其他途径给药尽量口服，不排除其他途径给药 n n 坚持以口服为首选的给药原则（坚持以口服为首选的给药原则（ 90%90%）。尽量避免注射；栓剂，贴）。尽量避免注射；栓剂，贴 剂也可选择（剂也可选择（10%10%）。如）。如 将现有无将现有无 创方法使用恰当，创方法使用恰当，PCAPCA的使用空间的使用空间 很小。很小。 发挥护士的作用发挥护士的作用 n n 1. 1.判断疼痛指数；判断疼痛指数； n n 2.2.当面服药；当面服药； n n 3.3.判断治疗效果；判断治疗效果； n n 4. 4.沟通医患的桥梁。沟通医患的桥梁。 切实保证切实保证“ “1515日量日量” ” n n 自自20022002年年9 9月月1 1日起，实施新的日起，实施新的癌症患癌症患 者申办麻醉药品专用卡的规定者申办麻醉药品专用卡的规定（国（国 药监安药监安20021992002199号）：吗啡控缓释制剂号）：吗啡控缓释制剂 可以开可以开15 15日用量。日用量。 n n 和和19991999年的年的15 15日常用量相比，少了一个日常用量相比，少了一个“ “ 常常” ”字，多了一份对癌症患者止痛的关字，多了一份对癌症患者止痛的关 怀，体现了我国在癌症止痛领域和国怀，体现了我国在癌症止痛领域和国 际接轨的决心。际接轨的决心。 注意心理调适注意心理调适 n n 疼痛是痛苦的内容之一，但不是全疼痛是痛苦的内容之一，但不是全 部。止痛不一定无痛苦，还有部。止痛不一定无痛苦，还有“ “心心 痛痛” ”即心理调适的问题。即心理调适的问题。 重症癌症疼痛控制目标（讨论）重症癌症疼痛控制目标（讨论） n n 1. 1.尽快终止患者的尖锐爆发痛（疼痛危尽快终止患者的尖锐爆发痛（疼痛危 象）象） n n 2.2.在维持正常生命体征的前提下使患者在维持正常生命体征的前提下使患者 2424小时内入睡小时内入睡 48-7248-72小时内睡好（基本不受疼痛干小时内睡好（基本不受疼痛干 扰）。扰）。 n n 3.3.情绪稳定，回归社会，不因疼痛影响情绪稳定，回归社会，不因疼痛影响 社会角色的完成。社会角色的完成。 为什么癌症患者按三阶梯为什么癌症患者按三阶梯 原则治疗不易成瘾原则治疗不易成瘾 n n 1. 1.循证医学的实证；循证医学的实证； n n 2.2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对 止痛的强烈要求而非享受性的止痛的强烈要求而非享受性的“ “飘飘” ”； n n 3.3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免 瞬间血液浓度高峰的形成；瞬间血液浓度高峰的形成； n n 4. 4.适时的剂量调整和严格的医学监护。适时的剂量调整和严格的医学监护。 我国麻醉药品使用中存在问题我国麻醉药品使用中存在问题 1. 1.由于历史原因及其它人为因素，我国对由于历史原因及其它人为因素，我国对 麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机 构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处 方权，这在一定程度上限制了它的广泛应方权，这在一定程度上限制了它的广泛应 用；用； 2.2.我国经济尚不发达，药品的价格因素在我国经济尚不发达，药品的价格因素在 使用上也受到很大限制；使用上也受到很大限制； 我国麻醉药品使用中存在问题我国麻醉药品使用中存在问题 3.3.临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应 急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加 了患者的用药困难，更无法实现癌症患者了患者的用药困难，更无法实现癌症患者 无痛生活；无痛生活； 4. 4.媒体的误导；媒体的误导； 5. 5.对麻醉药品的应用不当易导致药源性成对麻醉药品的应用不当易导致药源性成 瘾及其它不良副作用。瘾及其它不良副作用。 关键在于第一周关键在于第一周 WHOWHO在关于国家麻醉药品管制在关于国家麻醉药品管制 政策的平衡原则（政策的平衡原则（20002000年版）年版） 中提出中提出1616项要求：项要求： 1. 1.各国政府应当审核其卫生保健体系和政各国政府应当审核其卫生保健体系和政 策，发现其法律、条例体系中的不恰当策，发现其法律、条例体系中的不恰当 的限制，根据需要采取改正措施。的限制，根据需要采取改正措施。 2.2.国家麻醉药品管理法律应该规定阿片类国家麻醉药品管理法律应该规定阿片类 药物对于缓解疼痛和痛苦是必不可少的药物对于缓解疼痛和痛苦是必不可少的 。 3.3.国家麻醉药品管理法律应该规定确保所国家麻醉药品管理法律应该规定确保所 有医疗和科研需求获得足够的阿片类药有医疗和科研需求获得足够的阿片类药 物供应是政府的义务。物供应是政府的义务。 4. 4.政府应分派专门机构实施确保阿片类政府应分派专门机构实施确保阿片类 药物供应的职责。药物供应的职责。 5. 5.政府应建立合理评估医疗和科研对阿政府应建立合理评估医疗和科研对阿 片类药物需求的方法。片类药物需求的方法。 6. 6.政府应按联合国麻醉品公约的需求按政府应按联合国麻醉品公约的需求按 时向时向INCBINCB提交年度估计报告。提交年度估计报告。 7.7.政府应根据本国阿片类药物需求变化政府应根据本国阿片类药物需求变化 ，向，向INCBINCB提交麻醉药品补充估计。提交麻醉药品补充估计。 8.8.政府应向政府应向INCBINCB提交麻醉品的进口、出口提交麻醉品的进口、出口 、生产、消费等年度统计报告