原发性肝癌医学课件

刘华，MD，副主任医师 同济大学附属第十人民医院 消化内科 原 发 性 肝 癌 定义 n原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的 恶性肿瘤。 n原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。 死亡率在恶性肿瘤中居第二位。流行病 学调查，我国每年有11万人死于肝癌， 其中以江苏启东和广西扶绥的发病率 最高。 n本病发生于任何年龄，以4049岁最多 ，男女之比为5：1. 病因 n一、病毒性肝炎：最主要病因 n明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 n全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化 患者发生肝癌危险性升高1000倍 n我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有 乙型肝炎病毒感染背景 n全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率 为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因 病因 n乙肝病毒的致癌机制： n与生长调控基因相互作用 nHBV-DNA与宿主DNA整合 n通过病毒基因产物激活细胞生长调控基 因的转录 n影响DNA修复 病因 n二、食物及饮水 n长期大量饮酒致酒精性肝病 n饮酒及HBV、HCV重叠感染 n长期进食霉变食物（黄曲霉毒素污染）、含亚 硝胺食物、食物缺乏微量元素、藻类毒素污染 n三、毒物和寄生虫 n亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药。 n中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激 胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变， 成为胆管细胞癌。 n四、遗传因素 n肝癌的家族聚集现象与遗传易感性有关 ，也与家族饮食习惯和生活环境有关。 发生机制 n肝细胞损伤修复 n增殖与凋亡失衡 n癌基因与抑癌基因失衡 n慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖 分型 n按肝癌大体形态分类： n（1）块状型，最多见（癌块直径在5cm以上 10cm以下，超过10cm为巨块型）；呈单独巨 块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型。质 硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压 ，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常 出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。 n（2）结节型，（癌结节最大直径不超过5cm） ；有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶 ，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有 肝硬化。 n（3）弥漫型：少见，呈米粒至黄豆大的癌 结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可 缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。 n（4）小肝癌：当孤立癌结节的直径或两个 癌结节直径之和3厘米时。 按照组织学类型： n肝细胞型肝癌（最多见，占90以上）：癌细 胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富；肝细胞 肝癌的肝动脉供血超过90%，远超过正常的 30%，是肝癌影像诊断和介入治疗的组织学基 础。 n胆管细胞型肝癌（很少见，约10 ）； n混合型（更少见）。 转移途径 n肝内转移：肝内血行转移最早最常见，很 容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后形 成肝内多发灶； 主干阻塞，顽固性腹水； n肝外转移： 血液转移：肝外：肺、骨、肾上腺、脑 。 淋巴转移：转移至肝门淋巴结最常见， 还可以至胰腺、脾、主动脉旁以及锁骨上 淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、胸腔，血 性胸水，盆腔、卵巢 这是原发于结肠的腺癌的肝脏转移癌。结 肠是肝脏转移性腺癌的最常见原发部位。 这里有大小不同的众多肿物损害。一些大的肿瘤具有中心坏死 。这些肿物为肝脏转移瘤。肿瘤的阻塞通常升高碱性磷酸酶水 平，但它们并未阻塞所有的胆道，所以不存在高胆红素血症。 同样，一般没有转氨酶的明显升高。 临床表现 n经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无 任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌 。 n1.肝区疼痛： n 性质：持续性胀痛或钝痛 n 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 n 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长 速度和所在部位有关 临床表现 n2.肝大：为重要基本体征 特点：进行性肿大 典型体征：质地坚硬、凹凸不平、有结 节或巨块、边缘不整、有压痛。 血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲， 粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉 或腹主动脉 肝肋下不大非典型体征 早期；癌肿位于膈面 临床表现 n3.黄疸晚期征象 梗阻性黄疸，多见；肝细胞性黄疸 机制：癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道 肝细胞大面积损害 n4.肝硬化症状 脾大、腹水、侧枝循环 腹水特点：增长快、血性 临床表现 n5. 全身性表现 呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏 力、营养不良和恶液质。转移处可产生 相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱 或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折 ；脑：神经定位体征 n6.伴癌综合症：指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌 组织对机体影像而引起内分泌和代谢异常的一组症候群 。 n低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位 分泌胰岛素样物质，肿瘤贮至存糖原过多、抑制胰岛素 酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。 n红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多 所致，约10患者出现此征。 n高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺 激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙 不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴 别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡 、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移。 分期 nIa:单个3cm，无转移，ChildA nIb:单或两个 5cm，无转移，ChildA nIIa:单或两个 10cm，半肝单或两个 5cm，无转移，ChildA nIIb:单或两个10cm，半肝单或两个 5cm，无转移，ChildA。或门静脉分支， 肝静脉，胆管有癌栓， ChildB。 nIIIa:肿瘤不论，门静脉主干，下腔静脉有 癌栓，远处转移， ChildA或B。 nIIIb: 肿瘤不论，癌栓转移不论 ChildC 并发症 n一、肝性脑病 约占死亡原因的三分之一 ，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、 大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常 可诱发肝昏迷。 n二、上消化道出血 n约占死亡原因的15，因肝癌常伴有肝 硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉 癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食 管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若 肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦 表现为呕血和黑便。 n有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加 之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可 导致休克和肝昏迷。 n三、肝癌结节破裂出血 n约10左右的肝癌患者因癌结节破裂，为 肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏 死液化可自发破裂，也可因外力而破裂， 故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压， 癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼 痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块 ，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺 激征。少量出血表现为血性腹水，大量出 血则可导致休克甚至迅速死亡。 n四、继发感染 n原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵 抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细 胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠 道感染、霉菌感染和败血症等。 实验室检查 1.肿瘤标志物检查： 甲胎蛋白(aFP): 是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产 生的一种蛋白。AFP对肝癌诊断的阳性率差别 很大，一般约为7090，因此必须动态观察 ，尤有价值。 诊断标准：在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 和妊娠情况下，A.400ug/ml，4周。B.从低 浓度持续升高。C.200 ug/ml，8周。 生殖腺胚胎瘤，少数转移肿瘤，孕妇，活动性 肝炎，肝硬化可升高。 nAFP异质体：肝癌中结合型比值25% 。 nr谷氨酰转移酶同工酶2(r-GT2)阳性 n异常凝血酶原(AP)：or=250ug/L为 阳性 n其他：a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、 醛缩酶、5-核苷酸磷酸酶同工酶(5-NPDV) 、碱性磷酸酶同工酶1 2.B超:超声波检查 因其属无创性检查，且价格较廉，目 前是肝癌筛查的首选方法。 能检查出肝内 直径1cm的占位性病变；利用多普勒效 应或超声造影剂，了解病灶的血供状态， 判断占位性病变的良恶性，并有助于引导 肝穿刺活检。 高回声团块：原发性肝癌 3.增强CT/MRI: 可以更客观更敏感地显示肝癌，目前CT1 厘米左右的肝癌的检出率 80%。 MRI为非放射性检查，可短期重复进行。 CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征， 大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶 密度高于正常肝组织，但随即快速下降， 低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈 “快进快出”表现。 4.选择性肝动脉造影: 经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝 动脉造影已广泛应用于临床，当增强 CT/MRI对怀疑为肝癌的小病灶难以确 诊时诊断意义较大，可显示1厘米以上的 癌结节，正确率 90%。 n7.肝穿刺活体组织检查 nUS或CT引导下细针穿刺行组织学检查是 确诊肝癌的金标准。 n有一定的局限性和危险性，偶有出血或针 道转移的风险，在上述非侵入性检查未能 确诊的可视情况考虑应用。 诊断 n1.具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI 或选择性肝动脉造影）表现，病灶2cm； n2.一种典型影像学表现，病灶2cm， AFP400ng/ml； n3.肝脏活检阳性。 诊断 n 有典型症状的患者往往已是晚期，为争取 早期诊治，应对高危人群（各种原因所致的慢 性肝炎、肝硬化以及 35岁的HBV或HCV感染 者）每612个月行US和AFP检测，如有阳性 改变，应进一步检查。 鉴别诊断 n一、继发性肝癌 n二、活动性肝病及肝硬化 n三、肝脓肿 n四、肝海绵状血管瘤 n五、肝包虫病 n六、邻近肝区的肝外肿瘤 治疗 早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切 除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 原发性肝癌从出现症状至死亡一般为36 个月，自70年代提高对亚临床肝癌诊断技术以 来，原发性肝癌的手术切除率及5年生存率均大 有提高。 获根治性切除者5年生存率达53%，其中多 为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除 仅12.5%。 一、手术治疗 （一）手术切除 是治疗肝癌最好的方法。 （二）肝动脉结扎与插管化疗 肝动脉结扎可 阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏 死。 （三）肝移植 二、介入治疗 经皮穿刺超选择性肝动脉插管 造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材 料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果 ，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后 ，可获得手术切除的机会。 n三、放射治疗 本病对放疗不甚敏感，且 邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意 ，近年来由于定位诊断方法改进。采用60 钴局部照射。 n四、化学抗癌药物治疗 目前仍以5氟脲 嘧啶（5Fu）为主，其它如丝裂霉素、噻 替派、消瘤芥、喜树硷、氨甲喋呤等均有 一定疗效。近来用阿霉素治疗效果较好， 但毒性反应较大。顺铂可增加放疗对肝癌 的敏感