糖尿病药物治疗ppt课件

1 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 苏州大学附属第一医院内分泌科苏州大学附属第一医院内分泌科 施毕旻施毕旻 2 血糖异常分型 3 ADAAACEIDFChina A1C Fasting/preprandial plasma glucose Postprandial plasmaglucose 1212岁以上青少年糖尿病岁以上青少年糖尿病 江苏省糖尿病教育系列幻灯江苏省糖尿病教育系列幻灯 12 二甲双胍作用机理二甲双胍作用机理 $ $ 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出 $ $ 加强外周组织加强外周组织( (肌肌) )对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取 $ $ 减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢 $ $ 不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖 $ $ 增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性 13 用糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 不用糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 十十 二二 指指 肠肠 空 空 肠肠回回 肠肠 抑制小肠抑制小肠-糖苷酶活性糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖 -糖苷酶抑制剂作用机理糖苷酶抑制剂作用机理 血糖曲线血糖曲线 14 胰岛素增敏剂降血糖作用机理降血糖作用机理 ( (罗格列酮、吡格列酮）罗格列酮、吡格列酮） n n 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组织对胰岛素的抵抗 促进外周组织对葡萄糖的摄取促进外周组织对葡萄糖的摄取 15 联合疗法的原则 $ $ 单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药 $ $ 不同作用机理的药物联合不同作用机理的药物联合 $ $ 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 $ $ 考虑费用考虑费用效果因素效果因素 16 口服降糖药护理 口服降糖药分类口服降糖药分类 n n 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 n n 非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 17 中国防治指南使用胰岛素治疗的流程 非超重患者 超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2 饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂 3个月后 HbA1c6.5 加用胰岛素 超重、肥胖患者 3个月后 HbA1c6.5 饮食、运动、控制体重 二甲双胍 3个月后 HbA1c6.5 加用胰岛素 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂 一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗 18 n不达标的重要原因是(治疗理念的陈旧) n传统的阶梯式治疗过程中,单药治疗向联合治疗转换 延迟 n胰岛素使用时机延迟 导致患者在胰岛素治疗前累HbA1c7%的时间有很 长 , 从而增加了各种并发症的发生风险 19 在降糖治疗时我们需要考虑 何时开始胰岛素治疗 如何合理 规范地使用胰岛素(类似物) 20 正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系 200 100 0 789101112123456789 Insulin Glucose a.m. p.m. 75 50 25 0 Basal insulin Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 21 起始治疗优点 缺点 速效胰岛素 基础胰岛素 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 Basal-bolus或 泵治疗 快速吸收，良好的餐后血糖 控制 可以控制餐前及夜间血糖， 低血糖发生率低 满足基础及进餐时胰岛素需 要，大多数时间血糖较好 符合基础及进餐需要，血糖 控制好，餐时胰岛素吸收快, 低血糖发生率低 效果好，24小时稳定控制血 糖 空腹血糖水平高，需要每 天注射三次 没有短效成份，餐后血糖 控制不佳 可溶性成份吸收慢，餐后 血糖不理想，常有低血糖 发生 午餐血糖没有基础-餐时 治疗方案控制得好 依从性差，价格 目前没有统一的起始治疗方案 2型糖尿病: 起始治疗 22 胰岛素及其类似物作用时间胰岛素及其类似物作用时间 basal insulin analogue 23 理论证据:与人胰岛素相比，诺和锐30 速效成分作用更快，基础成分作用相当 Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 葡萄糖输注率 (mg/kg/min) 12 8 6 4 2 0 10 024048072096012001400 预混人胰岛素 诺和锐 30 剂量 = 0.3 U/kg n = 24 健康志愿者 时间 (min) 快速吸收 快速起效 更大的葡萄糖输注率表明类似物具有 更强的胰岛素介导的葡萄糖处置能力 24 何时开始胰岛素治疗（一 ） IDF 2型糖尿病全球治疗指南（2007） l当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应 尽早开始胰岛素治疗 l当初发病人HbA1c 9.0%时，尽快使用胰岛素治疗 l当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.0%，应 开始胰岛素治疗 l起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素 25 l当使用基础胰岛素时不必停用胰岛素促泌 剂（起始剂量为0.单位公斤体重) l如白天血糖不达标，可改为每天多次注射 l在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的型糖尿病患者，可直接使用 予混胰岛素为胰岛素的起始治疗，胰岛素 促泌剂应停用。 26 何时开始胰岛素治疗（二 ） 对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的 消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作 为一线治疗药物。 27 nADA和EASD的共识 nOAD失效，加基础胰岛素，如HbAc1仍大 于7%，加餐时胰岛素 n共识强调，更多保留B-cell功能的情况下 ，尽早启动胰岛素治疗 nFBG13.9 nHbAc110% n尿酮体+，酸中毒 n三多一少症状典型 n随机血糖16.5 表明是1型糖尿病 或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病 宜尽早启动胰岛素治疗 28 胰岛细胞在高血糖和各种有害因素的作用 下并不是像我们原认为的已经死亡，而是休眠. 尽早胰岛素强化治疗并将这种强化治疗维持一段 时间，有可能唤醒被抑制的B细胞功能，而这种逆转 存在于2型糖尿病的早期，但阶梯式治疗方式错过了 逆转B细胞功能不全的机会。 29 胰岛素(类似物)治疗方案 n口服降糖药物联合基础胰岛素(类似物) n预混胰岛素(类似物) n速效胰岛素(类似物)多次注射联合基础胰岛 素治疗 n速效胰岛素(类似物)在泵中应用 30 口服降糖药物联合基础胰岛素(类似物) 适应症 n适用于内生胰岛功能缺乏不严重的患者 n联合口服药物尚可控制餐后血糖者 优点：简单，对部分患者有效，依从性较好 方案 n在原口服降糖药物的基础上，联合长效胰岛素(类似物 ) n起步剂量：0.2U/kg/d或10U/d或FPG的mmol/L,根据 FPG调整胰岛素剂量，每2天调整一次 n目标FPG5.06mmol/L杨文英 国际内分泌代谢杂志2006 年5 月第26 卷第3 期195-197 31 与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P7.0% n联合使用基础胰岛素或基础胰岛素类似物血糖控 制不好者 n需要简单、便利、良好控制整体血糖者 Arturo R. Rolla, et al.clinical therapeutics .vol27,No8,2005,1113-1125 IDF global guideline for type 2 diabetes 36 预混胰岛素(类似物)的优势 n简便 n起效快 n更好的餐后血糖(类似物) n更少的下餐前的低血糖(类似物) n大多数2型糖尿病患者两次注射已经足够 n餐前即刻给药依从性好(类似物) Arturo R. Rolla, et al.clinical therapeutics .vol27,No8,2005,1113-1125 37 两次预混胰岛素(类似物)临床应用 一 空腹血糖11.1mmol/L初发的2型糖尿病患者 n起始每日总剂量：0.20.6U/Kg/日左右 n每日分2次注射 n按早晚餐前剂量平分（1：1）起始 要点：密切监测血糖、增减胰岛素剂量，尽快使 血糖达标并维持 优点：相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很 少的口服降糖药或仅单纯饮食控制即可使血糖达 标 卜石 杨文英 中国处方药 2006.6.No.51，12-14 38 两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 根据餐前血糖测定 进行剂量调整 调整的剂量 调整剂量所依据的血糖水平 30R/诺和锐 30/优泌 乐25 一天两次注射 诺和锐 30/优泌乐25 一天三次注射 早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖 午餐前注射晚餐前血糖 晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖 根据前根据前3 3天的血糖状况调整剂量天的血糖状况调整剂量 每次全天调整量：每次全天调整量： 11.1mmol/l 6U/早晚餐前 或按0.2U/Kg/日 开始后 11.1mmol/l 64 Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265 40 两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 二 口服药物使用至最大剂量HbA1c 7.0%者 n停用磺脲类促泌剂，可继续使用二甲双胍、噻唑 烷二酮等 n起始每日总剂量：0.20.5U/Kg/日 n每日分两次注射 早晚餐前剂量平分（1：1）起始 n最终剂量：2型糖尿病可能达到 1.01.2U/Kg/日 1型糖尿病胰岛素用量 0.8单位/公斤/日 41 两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 三 口服药联合基础胰岛素控制不佳的患者 n停用促泌剂及基础胰岛素 n起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：30R (/锐30/乐25)基础胰岛素成分占70%-75% ， 故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7或/0.75 n早晚餐前剂量1：1起始 n监测并根据血糖调整胰岛素用量，方法同“剂量 调整” 42 两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 四 基础-餐时胰岛素治疗方案者 部分患者因某些特殊情况采取强化治疗，病情稳定后 可以改用每日两次预混胰岛素(类似物) 使用方法： n全天胰岛素总量不变 n按1：1进行早晚餐前剂量分配或根据强化治疗时实际临床体 会进行分配 n根据血糖进行剂量调整，方法同“剂量调整” 两次预混胰岛素(类似物) 是强化治疗和良好依从性之间的平衡 43 两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 六 胰岛素泵使用者 使用方案 n白天基础量+ 早、中餐前量 =早餐前30R/锐30/乐25剂量 n夜间基础量+晚餐前剂量 =晚餐前30R /锐30/乐25剂量 n剂量调整方法仍同“剂量调整” 44 两次预混胰岛素（类似物）的不足之处 n午饭后血糖不好控制 解决办法： 1.午餐时加用格列奈类、-糖苷酶抑制剂或二甲双 胍 3.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似 物 n晚餐前中效成份 过量-前半夜低血糖，不足-次日 空腹血糖不满意 解决办法： 监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/L 1. 杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-192 45 胰岛素(类似物)的多次注射 nBasal-bolus: bolus: 三餐前速效胰岛素(类似物)， basal:基础胰岛素或基础胰岛素 (类似物) n预混胰岛素类似物三餐前注射 46 胰岛素(类似物)的多次注射 一 Basal-bolus方案 适用人群 1型糖尿病 2型糖尿病：全天胰岛素剂量已用至生理量 ，两次预混胰岛素(类似物)无法控制血糖 糖尿病患者的特殊情况 严重感染、生糖激素增加，创伤、心梗等均需要尽快控制血糖者 47 胰岛素(类似物)的多次注射 Basal-bolus方案 使用方法 n停用促泌剂，可保留胰岛素增敏剂、双胍和-糖苷 酶抑制剂 n三餐前速效胰岛素(类似物)+每日12次NPH或每 日1次长效胰岛素(类似物) n每日总剂量：原剂量或从0.2-0.5U/kg/日起始 基础量：日剂量的50%左右，餐前量：早晚午 1型糖尿病：最终全天总量0.5-1.0 u/kg/d左右 2型糖尿病：最终全天总量1.0 u/kg/d左右 48 胰岛素类似物的多次注射 二 预混胰岛素类似物每日三次注射 优势： n降低午餐后血糖漂移 ，减少午餐前及睡前低血 糖 治疗方案： n胰岛素日剂量：原剂量或从0.2-0.5U/kg/日起始 n分配（供选）：中午从4U起始 或按早中晚餐前分配比例1：X：1 n根据餐前血糖进行剂量调整，参见“剂量调整” 卜石 杨文英 中国处方药 2006.6.No.51，12-14 强化的治疗方案，适用于胰岛功能较差的患者 49 胰岛素(类似物)的临床应用 个性化并富有艺术个性化并富有艺术 n个性化：需要具体情况具体分析，提 供给患者最有利且可接受的方案 n富有艺术：全面掌握各种胰岛素特点 并灵活运用使临床应用成为艺术 50 糖尿病患者的明天会更好 51 52 53 胰岛素类似物用于初始胰岛素患者 n用于口服药控制不佳的患者 n用于初发的2型糖尿病患者 54 病例1： 患者A：男性，45岁，2型糖尿病 n病程6年，DM家族史 n体重60kg ，BMI: 21kg/m2 ， HbA1c8.2%， 无并发症 n目前治疗方案：瑞易宁10mgQD，二甲双胍 500mgTID， 拜唐苹50mgTID n血糖控制情况如下 55 治疗经过 n停用瑞易宁和二甲双胍 n诺和锐30早晚各8U开始，根据患者自我血糖监测数值 每周调整一次剂量，每次2-4个单位 一个月后诺和锐30剂量为早16U,晚14U血糖监测结果如下 56 患者A选择用预混胰岛素类似物治疗的理由 n该患者病史较长，多种口服降糖药联合治疗，血糖控制差（包括 空腹，餐后和总体）说明口服降糖药失效，自身胰岛素分泌功能 差，需要基础和餐时血糖均得到良好的控制 n目前比较积极的治疗观念主张在多种口服药半量联合治疗血糖控 制仍不好时应尽早开始胰岛素治疗 n对有糖尿病家族史，起病年龄较小，诊断时血糖较高，口服降糖 药效果不佳，体型偏瘦的2型糖尿病患者，应尽早应用胰岛素治 疗 n本例以餐后血糖升高为主，HbA1c8.2%,对于A1C在8.4以下的患者 或病程早期的患者更应关注餐后血糖，理由如下 57 餐后血糖 基础血糖 678910HbA1c（%） 基础和餐后血糖对HbA1c的贡献(影响) 餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)最多达70%，最少约45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885 50% 58 良好的PPG是HbA1c达标的必要条件 PPG水平是全面血糖控制的主要组成部分，良好的PPG是HbA1c达标的必要条件 甚至HbA1c处于较高水平（10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25% 随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c 水平7.3%的患者影响超 过70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分 Monnier L et al, 2003 59 n患者2：初发糖尿病，血糖过 高 n男，47岁，初发，无合并症，以“乏力， 三多一少”就诊 n身高178体重：80kg nFPG 13.7mmol/l P2P