婴幼儿期哮喘的ppt课件

五岁以下儿童哮喘五岁以下儿童哮喘 早期诊断策略早期诊断策略 张卫平张卫平 婴幼儿期哮喘较年长儿婴幼儿期哮喘较年长儿 哮喘的诊断及治疗难度明显增哮喘的诊断及治疗难度明显增 加，这已是全球业内人士的共加，这已是全球业内人士的共 识。识。 迄今，以婴幼儿期儿童为基础迄今，以婴幼儿期儿童为基础 的临床及实验研究尚有限，而的临床及实验研究尚有限，而 该年龄段喘息的自然病史、诱该年龄段喘息的自然病史、诱 发因素、年龄特异的病理生理发因素、年龄特异的病理生理 改变、哮喘的表现型、药物剂改变、哮喘的表现型、药物剂 型及辅助装置的选择、吸入方型及辅助装置的选择、吸入方 式、治疗的依从性及预后等皆式、治疗的依从性及预后等皆 有自己的特点。有自己的特点。 诊断困难的原因主要与下列诊断困难的原因主要与下列 因素有关：因素有关：(1)(1)婴幼儿期气道婴幼儿期气道 的发育尚未成熟，在气道的生的发育尚未成熟，在气道的生 理、解剖及免疫等方面有其特理、解剖及免疫等方面有其特 殊性；殊性；(2)(2)在婴幼儿期引起喘在婴幼儿期引起喘 息的疾病种类繁多，增加了鉴息的疾病种类繁多，增加了鉴 别诊断的难度；别诊断的难度； (3) (3)喘息性疾病的临床自然表喘息性疾病的临床自然表 型在婴幼儿期尚未充分显现，型在婴幼儿期尚未充分显现， 是暂时性喘息还是哮喘尚需日是暂时性喘息还是哮喘尚需日 后观察；后观察；(4)(4)对哮喘诊断有一对哮喘诊断有一 定帮助的辅助检查，如肺功能定帮助的辅助检查，如肺功能 、气道激发试验、呼出气、气道激发试验、呼出气NONO测测 定、诱导痰液分析等，在婴幼定、诱导痰液分析等，在婴幼 儿期受到设备条件及配合的限儿期受到设备条件及配合的限 制。制。 因此正如因此正如PRACTALL1PRACTALL1共识报告共识报告 所言，迄今尚无特异的诊断工具所言，迄今尚无特异的诊断工具 或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘 的检测，对任何患有反复喘息和的检测，对任何患有反复喘息和 咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑 哮喘，通常，确诊只有通过长期哮喘，通常，确诊只有通过长期 随访、广泛鉴别和观察对支气管随访、广泛鉴别和观察对支气管 舒张剂和舒张剂和( (或或) )抗炎治疗后的反应抗炎治疗后的反应 。 可见，对于婴幼儿期哮喘的诊可见，对于婴幼儿期哮喘的诊 断确实具有一定的挑战性，这断确实具有一定的挑战性，这 也是一个世界性的问题。也是一个世界性的问题。 如何使婴幼儿期哮喘的如何使婴幼儿期哮喘的 误诊和漏诊率减至最低，从而误诊和漏诊率减至最低，从而 提高早期诊断率，这无疑是儿提高早期诊断率，这无疑是儿 科医生面临的一个挑战需在临科医生面临的一个挑战需在临 床中长期探索。床中长期探索。 由于目前婴幼儿期哮喘的确由于目前婴幼儿期哮喘的确 诊主要依赖临床，尚缺乏适宜诊主要依赖临床，尚缺乏适宜 的能早期确诊的特异性检测方的能早期确诊的特异性检测方 法和客观评价指标，法和客观评价指标， 因此，建立因此，建立- -个良好的临床个良好的临床 诊断思路对早期诊断至关重诊断思路对早期诊断至关重 要。以下诊断思路可能有助要。以下诊断思路可能有助 于本病的早期诊断，供同道于本病的早期诊断，供同道 们参考。们参考。 1 1确定诊断模式：确定诊断模式： 对疑诊为哮喘的婴幼儿对疑诊为哮喘的婴幼儿 ，可采用以下五种诊断模式：，可采用以下五种诊断模式： (1)(1)就诊时可明确诊断；就诊时可明确诊断； (2)(2)需要结合自然表型和危险需要结合自然表型和危险 因素分析才能诊断；因素分析才能诊断； (3)(3)需要观察实验性治疗后的需要观察实验性治疗后的 反应才能诊断反应才能诊断; ; (4) (4)需要日后较长时间随诊观需要日后较长时间随诊观 察才能诊断；察才能诊断； (5)(5)需要进一步的辅助检查除需要进一步的辅助检查除 外其它疾病才能诊断。外其它疾病才能诊断。 建立以上诊断模式的好建立以上诊断模式的好 处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能 够做全方位的诊断性考虑，从够做全方位的诊断性考虑，从 而可最大限度减少漏诊将有喘而可最大限度减少漏诊将有喘 息病史的婴幼儿首先定位为是息病史的婴幼儿首先定位为是 否是否是“ “哮喘哮喘” ”， 而不是首先考虑为而不是首先考虑为“ “病毒相关病毒相关 性喘息性喘息” ”；然后根据患儿的病；然后根据患儿的病 史及体征等采取上述不同的史及体征等采取上述不同的 诊断层次，最后予以确诊或诊断层次，最后予以确诊或 排除。早期诊断率、降低漏排除。早期诊断率、降低漏 诊率很有帮助。诊率很有帮助。 2 2对不同诊断模式的解对不同诊断模式的解 读读 2 21 1就诊时可明确诊断就诊时可明确诊断 ：就诊时可明确诊断哮喘的婴：就诊时可明确诊断哮喘的婴 幼儿是具有典型哮喘病史、体幼儿是具有典型哮喘病史、体 征等的患儿，换而言之足那些征等的患儿，换而言之足那些 完全符合我国最新制定的儿童完全符合我国最新制定的儿童 哮喘诊断标准的一类患儿哮喘诊断标准的一类患儿2 2： ： 即，即， (1)(1)反复发作喘息、气反复发作喘息、气 急、胸闷或咳嗽多与接触变应急、胸闷或咳嗽多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺原、冷空气、物理、化学性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关，常在夜间和运动等有关，常在夜间和( (或或) ) 清晨发作或加剧：清晨发作或加剧： (2) (2)发作时在双肺可闻及发作时在双肺可闻及 散在或弥漫性，以呼气相为主散在或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长的哮鸣音，呼气相延长; ; (3) (3)上述症状和体征可经上述症状和体征可经 治疗缓解或自行缓解治疗缓解或自行缓解; ; (4)(4)除外其他疾病所引起的除外其他疾病所引起的 喘息、气急、胸闷和咳嗽。该喘息、气急、胸闷和咳嗽。该 诊断标准适合于任何年龄的哮诊断标准适合于任何年龄的哮 喘儿童喘儿童( (勿认为只适合于勿认为只适合于5 5岁以岁以 上儿童上儿童) )，只要与诊断标准的，只要与诊断标准的 各项条件符合即可做出诊断。各项条件符合即可做出诊断。 临床上这种典型的容易诊断的哮临床上这种典型的容易诊断的哮 喘婴幼儿还是少数，多数患儿还喘婴幼儿还是少数，多数患儿还 需要进一步详细分析、评价或采需要进一步详细分析、评价或采 取其它诊断方式才能逐步予以诊取其它诊断方式才能逐步予以诊 断，这也是为什么婴幼儿期哮喘断，这也是为什么婴幼儿期哮喘 诊断困难的原因所在。诊断困难的原因所在。 2 22 2需要结合自然表型需要结合自然表型 和危险因素分析才能诊断：和危险因素分析才能诊断： 对于那些临床考虑为哮喘但对于那些临床考虑为哮喘但 是与上述诊断标准并不完全是与上述诊断标准并不完全 符合；符合； GINA GINA自自20062006年版以来和年版以来和20082008 年年PRACTALLPRACTALL都重点强调了都重点强调了5 5岁岁 以下儿童喘息的以下儿童喘息的3 3种临床表型种临床表型 ： 即，即， (1)(1)早期一过性喘息早期一过性喘息( ( 多与早产和父母吸烟有关，大多与早产和父母吸烟有关，大 多数患儿于多数患儿于3 3岁内喘息消失岁内喘息消失) )； (2) (2)早期起病的间歇性早期起病的间歇性 喘息喘息(3(3岁前起病，与急性呼吸岁前起病，与急性呼吸 道病毒感染相关，有个人及家道病毒感染相关，有个人及家 族过敏性疾病史，喘息症状一族过敏性疾病史，喘息症状一 般持续至学龄期，相当部分病般持续至学龄期，相当部分病 人在人在1212岁时仍然有症状岁时仍然有症状) )： (3) (3)迟发性喘息哮迟发性喘息哮 喘喘( (也称也称IgEIgE相关性喘息，有相关性喘息，有 典型的过敏性疾病背景，哮典型的过敏性疾病背景，哮 喘症状常迁延持续至成人期喘症状常迁延持续至成人期) ) 。 第第3 3种临床表型是真正意义上种临床表型是真正意义上 的哮喘，而第的哮喘，而第1 1、2 2种临床表型种临床表型 只能通过日后回顾性分析才能只能通过日后回顾性分析才能 做出鉴别，故对早期诊断的帮做出鉴别，故对早期诊断的帮 助意义不大。助意义不大。 第第3 3种临床表型的关键点是该种临床表型的关键点是该 类患儿有典型的个人及家族过类患儿有典型的个人及家族过 敏性疾病史；敏性疾病史； 因此，若临床疑诊哮喘的婴因此，若临床疑诊哮喘的婴 幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻 炎，或家族中炎，或家族中( (尤其是父母尤其是父母) )有有 哮喘或过敏性鼻炎病史，应高哮喘或过敏性鼻炎病史，应高 度考虑哮喘的诊断。度考虑哮喘的诊断。 其实，个人及家族过敏性疾其实，个人及家族过敏性疾 病史也是哮喘危险因素病史也是哮喘危险因素( (哮喘哮喘 预测指数预测指数) )的重要部分。哮喘的重要部分。哮喘 预测指数对婴幼儿期哮喘的诊预测指数对婴幼儿期哮喘的诊 断甚有帮助断甚有帮助3 3。 。 Guilbert Guilbert等等44将将 父母有父母有 哮喘病史，哮喘病史，患儿有湿疹，患儿有湿疹， 有吸入变应原致敏的依据，列有吸入变应原致敏的依据，列 为为3 3项主要危险因素；项主要危险因素； 将将有食物变应原致敏的依有食物变应原致敏的依 据据外周血嗜酸性细胞外周血嗜酸性细胞44， 与感冒无关的喘息，列为与感冒无关的喘息，列为3 3 项次要危险因素：项次要危险因素： 如果疑诊哮喘的婴幼儿在过如果疑诊哮喘的婴幼儿在过 去一年喘息去一年喘息4 4次，具有一项次，具有一项 主要危险因素或两项次要危险主要危险因素或两项次要危险 因素，则应考虑哮喘的诊断。因素，则应考虑哮喘的诊断。 此外，此外，PRACTALLPRACTALL还强调了婴幼还强调了婴幼 儿喘息的第儿喘息的第4 4种临床表型种临床表型11对对 日后哮喘的预测和评估亦有一日后哮喘的预测和评估亦有一 定帮助。第四种临床表型是间定帮助。第四种临床表型是间 歇性严重发作的喘息。歇性严重发作的喘息。 2 23 3需要观察实验性治疗后需要观察实验性治疗后 的反应才能诊断：临床上还有的反应才能诊断：临床上还有 一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘 诊断依据按第二种模式亦不很诊断依据按第二种模式亦不很 充分，充分， 因此难以在就诊当时予以哮因此难以在就诊当时予以哮 喘诊断。但是该类有喘息症状喘诊断。但是该类有喘息症状 或长期咳嗽患儿按照一般常见或长期咳嗽患儿按照一般常见 的的“ “感冒感冒” ”治疗无效，按治疗无效，按“ “下呼吸下呼吸 道感染道感染” ”经过较长时间抗生素经过较长时间抗生素 治疗亦无效，治疗亦无效， 而应用支气管舒张剂及抗炎而应用支气管舒张剂及抗炎( ( 激素、白三烯调节剂激素、白三烯调节剂) )治疗则治疗则 有效。该类患儿如果能除外其有效。该类患儿如果能除外其 他疾病所引起的喘息和咳嗽，他疾病所引起的喘息和咳嗽， 也可考虑哮喘的诊断或按照哮也可考虑哮喘的诊断或按照哮 喘予以治疗。喘予以治疗。 因此通过实验性治疗予以辅因此通过实验性治疗予以辅 助或确定哮喘诊断尤为重要。助或确定哮喘诊断尤为重要。 自自20062006年版年版GINAGINA至今一直强调至今一直强调 ： 对于对于5 5岁及以下儿童，确定哮岁及以下儿童，确定哮 喘诊断的有效方法是应用短效喘诊断的有效方法是应用短效 支气管舒张剂和吸入糖皮质激支气管舒张剂和吸入糖皮质激 素：素： 如果按照哮喘治疗临床症状如果按照哮喘治疗临床症状 明显改善，而当治疗停后症状明显改善，而当治疗停后症状 又恶化，则支持哮喘的诊断。又恶化，则支持哮喘的诊断。 2008PRACTALL 2008PRACTALL也强调了观察也强调了观察 治疗反应在诊断中的重要性，治疗反应在诊断中的重要性， 认为，如果用吸入糖皮质激素认为，如果用吸入糖皮质激素 、白三烯受体拮抗剂或支气管、白三烯受体拮抗剂或支气管 舒张剂治疗无效，则哮喘的诊舒张剂治疗无效，则哮喘的诊 断需要重新审定断需要重新审定2 2。 2 24 4需要日后随诊观察需要日后随诊观察 才能诊断喘息症状在婴幼儿期才能诊断喘息症状在婴幼儿期 并非哮喘特有，许多非哮喘疾并非哮喘特有，许多非哮喘疾 病也可出现喘息症状尤其在病也可出现喘息症状尤其在1 1 岁以内更为常见。岁以内更为常见。 因此对第一次喘息发作的婴幼因此对第一次喘息发作的婴幼 儿很难在就诊时予以诊断或排儿很难在就诊时予以诊断或排 除哮喘，必须通过日后随诊观除哮喘，必须通过日后随诊观 察才能确定。察才能确定。 在婴幼儿期哮喘的诊断及随在婴幼儿期哮喘的诊断及随 诊的重要性方面，诊的重要性方面，PRACTALLPRACTALL为为 我们做了非常精辟的阐述：我们做了非常精辟的阐述： 对任何患有反复喘息和咳嗽对任何患有反复喘息和咳嗽 发作的婴幼儿都可以被怀疑哮发作的婴幼儿都可以被怀疑哮 喘，确诊只有通过长期随访、喘，确诊只有通过长期随访、 广泛鉴别和观察对支气管舒张广泛鉴别和观察对支气管舒张 剂和剂和( (或或) )抗炎治疗后的反应抗炎治疗后的反应2 2 。 2 25 5需要进一步的辅助检查需要进一步的辅助检查 除外其它疾病才能诊断除外其它疾病才能诊断 “ “除除 外其他疾病所引起的喘息、气外其他疾病所引起的喘息、气 急、胸闷和咳嗽急、胸闷和咳嗽” ”是儿童哮喘是儿童哮喘 诊断标准中的重要条件。诊断标准中的重要条件。 通常情况下，如果婴幼儿其它通常情况下，如果婴幼儿其它 条件皆符合哮喘诊断标准，亦条件皆符合哮喘诊断标准，亦 无其它特殊病史及体征，则做无其它特殊病史及体征，则做 一些临床常规检查项目除外常一些临床常规检查项目除外常 见的相关疾病后即可诊断，如见的相关疾病后即可诊断，如 ，胸片，胸片( (或肺或肺CT)CT)、PPDPPD实验等实验等 。 但是，有些喘息婴幼儿，哮喘但是，有些喘息婴幼儿，哮喘 的病史及症状都不典型，既有的病史及症状都不典型，既有 哮喘的可能，但也有其它疾病哮喘的可能，但也有其它疾病 的可疑，而后者通过一般的辅的可疑，而后者通过一般的辅 助检查难以确诊或除外。助检查难以确诊或除外。 可根据鉴别诊断需要做进一可根据鉴别诊断需要做进一 步的相关检查，如肺部步的相关检查，如肺部HRCTHRCT、 螺旋螺旋CTCT三维成像、食道三维成像、食道PHPH值监值监 测、纤维支气管镜等。测、纤维支气管镜等。 喘息出现的年龄越小，越要注喘息出现的年龄越小，越要注 意除外其它疾病，尤其是对抗意除外其它疾病，尤其是对抗 哮喘治疗反应不佳者；如生后哮喘治疗反应不佳者；如生后 1-21-2个月就出现喘息，则应首个月就出现喘息，则应首 先除外有无气道发育方面的异先除外有无气道发育方面的异 常等，而不能首先考虑哮喘；常等，而不能首先考虑哮喘； 2 2岁以下婴幼儿的急性喘息岁以下婴幼儿的急性喘息 ( (第第1 1次次) )常见于：急性毛细支常见于：急性毛细支 气管炎、气道异物、支气管气管炎、气道异物、支气管 炎、肺炎、过敏症炎、肺炎、过敏症( (如食物过如食物过 敏等敏等) )等；等； 反复喘息常见于：婴儿哮喘、反复喘息常见于：婴儿哮喘、 喉气管软化、慢性肺疾病喉气管软化、慢性肺疾病( ( 新生儿期呼吸系统疾病新生儿期呼吸系统疾病) )、先、先 天异常造成的气道狭窄天异常造成的气道狭窄( (如血如血 管环等管环等) )、胃食管反流、闭塞、胃食管反流、闭塞 性细支气管炎、肺结核等。性细支气管炎、肺结核等。 3 3婴幼儿哮喘诊断中应婴幼儿哮喘诊断中应 注意的问题注意的问题 3 31 1对于对于“ “反复喘息反复喘息” ”的理解的理解 “ “反复喘息反复喘息” ”是哮喘病史中的关键是哮喘病史中的关键 点，对诊断至关重要。但是何谓点，对诊断至关重要。但是何谓“ “ 反复反复” ”目前我国儿童哮喘诊治常规目前我国儿童哮喘诊治常规 中尚无定论，临床医生也对此很中尚无定论，临床医生也对此很 模糊，继而影响对哮喘的诊断。模糊，继而影响对哮喘的诊断。 关于该方面有两个问题：关于该方面有两个问题： (1)(1)喘息几次称作反复喘息几次称作反复? ?； (2)(2)两次喘息间隔多长时两次喘息间隔多长时 间称作又一次反复间称作又一次反复? ?。 “ “反复反复” ”肯定是肯定是11次的喘息，次的喘息， 这不难理解；但是这不难理解；但是2 2次、次、3 3次次 、还是、还是4 4次次? ?并没有统一规定，并没有统一规定， 因此使临床医生难以把握。因此使临床医生难以把握。 目前国际上对此也无统一标准，目前国际上对此也无统一标准， 我国在我国在19981998年制定的婴幼儿哮喘年制定的婴幼儿哮喘 诊断标准中曾将诊断标准中曾将“ “喘息喘息3 3次次” ”作为作为 依据，虽然我国儿童哮喘防治指依据，虽然我国儿童哮喘防治指 南南(2008)(2008)中没有提及中没有提及“ “反复反复” ”的次的次 数，但多数医生还延续数，但多数医生还延续“ “3 3次次” ”的定的定 义习惯。义习惯。 日本儿童哮喘治疗和管理指南日本儿童哮喘治疗和管理指南 (2005)(2005)规定为规定为“ “3 3次或次或3 3次以上次以上 明显的喘息发作，不管是否存明显的喘息发作，不管是否存 在气道感染在气道感染” ”。 但应注意，有些特别典型的哮但应注意，有些特别典型的哮 喘患儿可能在喘息喘患儿可能在喘息2 2次次( (甚至甚至1 1 次次) )时也可诊断，因此不必过时也可诊断，因此不必过 于强调喘息的次数，如果经随于强调喘息的次数，如果经随 诊观察最终确诊为哮喘的患儿诊观察最终确诊为哮喘的患儿 能在首次喘息就诊断那将是最能在首次喘息就诊断那将是最 为理想的。为理想的。 关于两次喘息的间隔时间，目关于两次喘息的间隔时间，目 前无统一标准，各版前无统一标准，各版GINAGINA及及 2008PRACTALL2008PRACTALL中也未有确切定中也未有确切定 义。义。 不过，日本儿童哮喘治疗和不过，日本儿童哮喘治疗和 管理指南管理指南 (2005)(2005)中，有中，有“ “喘喘 息发作间期大于或等于息发作间期大于或等于1 1周周” ” 的规定，可作为参考。的规定，可作为参考。 3 32 2注意婴幼儿喘息的第注意婴幼儿喘息的第4 4 种临床表型种临床表型PRACTALL(2008) PRACTALL(2008) 在既往婴幼儿喘息在既往婴幼儿喘息3 3种临床表种临床表 型的基础上又强调了第型的基础上又强调了第4 4种临种临 床表现型床表现型” ”，即，即“ “严重的间歇性严重的间歇性 喘息喘息” ”： 该临床表型的特点是喘息发作该临床表型的特点是喘息发作 不频繁，在呼吸道疾病以外极不频繁，在呼吸道疾病以外极 少发作，有过敏体质，包括湿少发作，有过敏体质，包括湿 疹、变应原致敏性和外周血嗜疹、变应原致敏性和外周血嗜 酸性粒细胞增多。酸性粒细胞增多。 鉴于严重哮喘在病理学上有鉴于严重哮喘在病理学上有 其独特的特征，由此将其作为其独特的特征，由此将其作为 一个是独特的临床表型而被考一个是独特的临床表型而被考 虑，喘息的严重度与持续时间虑，喘息的严重度与持续时间 和对治疗缺乏反应相关联。和对治疗缺乏反应相关联。 对对2 2岁以下的婴幼儿而言，喘岁以下的婴幼儿而言，喘 息症状的持续即为严重息症状的持续即为严重( (较大较大 儿童可用肺功能等检测其严重儿童可用肺功能等检测其严重 度度) )；症状的持续是严重性的；症状的持续是严重性的 主要标识，主要标识， 如，一患儿仅喘息发作一次，如，一患儿仅喘息发作一次， 1010分钟后自行缓解，而另一患分钟后自行缓解，而另一患 儿儿2424小时内皆有喘息，经治疗小时内皆有喘息，经治疗 后方缓解；后方缓解； 虽然两者都属于虽然两者都属于“ “喘息喘息1 1次次” ”， 但病情明显不同，但病情明显不同， 日后发展日后发展 成哮喘的可能性肯定有所差异成哮喘的可能性肯定有所差异 。 DevulapalliDevulapalli等研究显示，生等研究显示，生 后后2 2岁内喘息症状的严重程度岁内喘息症状的严重程度 与将来发生哮喘的相关性极为与将来发生哮喘的相关性极为 密切。密切。 因此，对有严重喘息的婴幼儿因此，对有严重喘息的婴幼儿 ( (如曾有因喘息入如曾有因喘息入ICUICU史史) )，要，要 高度关注，绝不能与发作次数高度关注，绝不能与发作次数 相同的轻微喘息小儿等同对待相同的轻微喘息小儿等同对待 。 倘若是哮喘倘若是哮喘( (不是暂时性喘息不是暂时性喘息) ) ，未经系统治疗定会反复发作，未经系统治疗定会反复发作 ，且症状往往较前加重，典型，且症状往往较前加重，典型 的症状和体征很可能在下次遇的症状和体征很可能在下次遇 到诱发因素时出现。到诱发因素时出现。 此外，对该患儿既往的就诊病此外，对该患儿既往的就诊病 历进行分析也可协助早期诊断历进行分析也可协助早期诊断 ，如果既往，如果既往“ “感冒感冒” ”后，病历中后，病历中 有多次肺内哮鸣音的记载，在有多次肺内哮鸣音的记载，在 除外其他相关疾病时可考虑哮除外其他相关疾病时可考虑哮 喘的诊断。喘的诊断。 布地奈德与丙酸附体卡松大致计布地奈德与丙酸附体卡松大致