老年女性冠心病特点董蔚

老年女性冠心病特点老年女性冠心病特点 解放军总医院心内科解放军总医院心内科 董蔚董蔚 步调一致？ 2 略有不同？ 流行病学流行病学 n n 发达国家最常见死因，发病率及流行显著下降发达国家最常见死因，发病率及流行显著下降 n n 美国每年近美国每年近1 1百万的心血管死亡人数的一半以上为女性百万的心血管死亡人数的一半以上为女性 流行病学流行病学 n n 2007 2007 年欧洲心脏年会发布的最新资料表明年欧洲心脏年会发布的最新资料表明, ,女性心血管女性心血管 病死亡率显著高于男性：女性心血管病死亡率为病死亡率显著高于男性：女性心血管病死亡率为55% ,55% , 男性为男性为43% 43% n n 慢性冠心病在老年女性中更加普遍慢性冠心病在老年女性中更加普遍 n n 欧洲女性心血管病死亡率的增加主要与老年女性心肌梗欧洲女性心血管病死亡率的增加主要与老年女性心肌梗 死的增加有关。死的增加有关。 中中 国国 n n 女性心血管死亡占所有死亡的女性心血管死亡占所有死亡的40.83%40.83% n n 大约是恶性肿瘤的大约是恶性肿瘤的2 2倍倍 n n 心血管疾病成为心血管疾病成为4040岁以上女性死亡的首因岁以上女性死亡的首因 n n 认识、诊断、治疗认识、诊断、治疗不当不当 n n 女性患者和临床医师女性患者和临床医师缺乏识别，积极措施少缺乏识别，积极措施少 中中 国国 国内对心血管病死亡的预测结果显示国内对心血管病死亡的预测结果显示 由于人口老龄化和危险因素水平的增加由于人口老龄化和危险因素水平的增加, 2010 , 2010 年北京地区大约有年北京地区大约有9390 9390 人死于冠心病，男性人死于冠心病，男性5565 5565 人人, ,女性女性3825 3825 人人 n n 男性冠心病死亡增加男性冠心病死亡增加24. 2 %,24. 2 %,女性冠心病死亡增加女性冠心病死亡增加 31. 0 % 31. 0 % n n 男性冠心病死亡人数多于女性男性冠心病死亡人数多于女性, ,但女性冠心病死亡增但女性冠心病死亡增 加明显高于男性加明显高于男性, ,即女性有明显的上升趋势。即女性有明显的上升趋势。 绝经与冠心病绝经与冠心病 n n 平均绝经年龄平均绝经年龄5151岁岁 n n 在在5050岁时岁时, , 发展为发展为CVDCVD的危险的危险39% 39% n n CVDCVD和癌症是目前最主要的致死病因和癌症是目前最主要的致死病因 佛莱明翰关于女性心血管疾病佛莱明翰关于女性心血管疾病1010年危险度的评分年危险度的评分 AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危险险分层层 危险险等级级 标标准 高危（1个高危因素） 有临床表现的冠状动脉性心脏病 有临床表现的脑血管疾病 有临床表现的外周血管疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾脏 疾病 糖尿病 10年心血管疾病的预测风险 10% 危险（1个主要危险因素） 吸烟 收缩压 120mm Hg，舒张压 80mm Hg 或治疗的高血压 总胆固醇200mg/dl, HDL-C50 mg/dl,或治疗的血脂异常 肥胖， 特别是向心性肥胖 饮食不当 缺乏体育锻炼 过早患有心血管疾病的家族史（直系亲属 男性55岁 女 性65岁 代谢综 合症 进展性亚临 床性动脉粥样硬化（比如 冠状动脉钙化 颈动 脉斑块 或 增厚的内膜) 踏车试验 中较差的运动耐量或停止运动后心率恢复不正 常 系统性自身免疫性胶原-血管性疾病 (比如红斑狼疮或类风 湿性关节炎) 理想的心血管健康（包括以下项目） 总胆固醇200mg/dl,（未治疗） 血压120/80 mm Hg（未治疗） 空腹血糖100mg/dl,（未治疗） 体重指数25kg/ m2 戒烟 20岁成年人的体育锻炼 中等强度150分钟/周 剧烈强度75分钟/周，或综合健康饮食(预防高血 压 的饮食方式) 不同年龄组的女性冠心 病症状表现不同 n围绝经期妇女, n主诉多, 恐惧心脏发生严重问题。 n其中焦虑、抑郁占20% 。 n冠状动脉造影检查未发现严重的血管狭窄 。 n70岁以上的老年妇女 n患有代谢综合征或者并发糖尿病 n症状、心电图不典型 n冠状动脉造影显示多支狭窄病变,甚至失 去了有效的治疗机会。 辅助检查对女性冠心病的诊断价值 负荷超声心动图及负荷心肌核素的敏感性及特异性好于平板运动试验 急性冠脉综合症的男女差异（ The GUARANTEE Registry） n入选2,948 例患者，1,160例(39%) 为女性 13 (Am J Cardiol 1999;84:11451150) n平均年龄女性大 n高血压更多 n糖尿病更多 n既往有心肌梗死、心力衰 竭更多 年龄及性别对急性心肌梗死院内 死亡率的影响 女性冠心病患者部分临床特征 n较男性晚出现冠心病临床表现10-20年 n核素或超声心动图可提高运动试验的诊断准确性 n女性更易有不典型心肌梗死症状：呼吸困难，腹、颈及肩部 疼痛。 n女性较男性MI死亡率及再梗死率高 15 N.K. Wenger / Cardiovascular Research 53 (2002) 558 567 女性冠心病患者治疗 n抗血小板及抗凝治疗 n他汀类药物的应用 n冠状动脉介入治疗 n做好预防工作 AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危险险分层层 危险险等级级 标标准 高危（1个高危因素） 有临床表现的冠状动脉性心脏病 有临床表现的脑血管疾病 有临床表现的外周血管疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾脏 疾病 糖尿病 10年心血管疾病的预测风险 10% 危险（1个主要危险因素） 吸烟 收缩压 120mm Hg，舒张压 80mm Hg 或治疗的高血压 总胆固醇200mg/dl, HDL-C50 mg/dl,或治疗的血脂异常 肥胖， 特别是向心性肥胖 饮食不当 缺乏体育锻炼 过早患有心血管疾病的家族史（直系亲属 男性55岁 女 性65岁 代谢综 合症 进展性亚临 床性动脉粥样硬化（比如 冠状动脉钙化 颈动 脉斑块 或 增厚的内膜) 踏车试验 中较差的运动耐量或停止运动后心率恢复不正 常 系统性自身免疫性胶原-血管性疾病 (比如红斑狼疮或类风 湿性关节炎) 理想的心血管健康（包括以下项目） 总胆固醇200mg/dl,（未治疗） 血压120/80 mm Hg（未治疗） 空腹血糖100mg/dl,（未治疗） 体重指数25kg/ m2 戒烟 20岁成年人的体育锻炼 中等强度150分钟/周 剧烈强度75分钟/周，或综合健康饮食(预防高血 压 的饮食方式) 指南对于阿司匹林一级预防的建议 18 阿司匹林低危 根据目前的临床试验的结果，不推荐在低危女性 常规应用阿司匹林（III,B） 抗血小板药物在急性冠脉综合症中的应用- 不稳定性心绞痛治疗的男女差异（ The GUARANTEE Registry） 19 (Am J Cardiol 1999;84:11451150) n用药情况：抗 栓及抗凝药物 的应用男性与 女性之间存在 较大差别 氯吡格雷在女性及男性应用中的相 对获益及安全性 20 共计5个随机对照试验，79613例患者，其中女性23522例，占 30%（20%-39%）。 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 21 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 22 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 女性较男性基线情况差异：年龄大，危险因素多，接受 CABG及PCI少，联合应用阿司匹林少 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 23 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 主要心血管事件：男性OR下降16%，有统计学差异，女性仅下降 7%，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.092） 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 24 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 全因死亡：男性OR下降9%，有统计学差异，女性仅下降1%，但 男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.158） 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 25 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 心肌梗死：男性OR下降17%，有统计学差异，女性下降19%，都 具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.733） 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 26 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 大出血风险：男性及女性应用氯吡格雷组都有显著升高，都具有统 计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.243） 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 27 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 为了更好地评价获益与风险之 间的平衡，每个终点都列出了 需要治疗的病例数（NNT） 净临床终点（MI,中风，心血管 死亡或大出血），尽管女性与 男性之间无显著性差异，但男 性似乎从氯吡格雷获益更多。 随访8.3个月，1例获益需治疗男 性101例，女性435例 氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性 -结 论 28 (J Am Coll Cardiol 2009;54:193545) 低分子肝素与普通肝素 29 lExTRACT-TIMI 25，国际多中心、随机双盲对照试验 l入选20479例STEMI患者，女性4783例（23%），男性15696 例（77%） l拟行溶栓治疗，随机1:1分入依诺肝素组及UFH STEMI 80%80%的危险度降低的危险度降低 1 1 体育活动体育活动 健康饮食健康饮食 保持体重保持体重 1. Stampfer et al., 20001. Stampfer et al., 2000 健康的生活方式健康的生活方式 n n 每天至少每天至少3030分钟中等强度体力活动分钟中等强度体力活动( (如，快走如，快走) ) n n 保持或达到健康的体重或体重指数保持或达到健康的体重或体重指数 n n 饮食