软组织肉瘤ppt课件

软组织肉瘤（ Soft-Tissue Sarcoma , STS ) 一、定义： 指原发于间叶组织的恶性肿瘤。 包括： 纤维组织、脂肪组织、横纹肌、平滑肌、滑膜、 间皮、血管、淋巴管等软组织 二、发病情况 占恶性肿瘤的1%左右 发病率： 国外为2/10万 国内为1/10万 儿童中居第4位，占8%，仅次于白血病、脑瘤和淋巴瘤 男女发病机率相等 可发生于任何年龄，数月5岁及2050岁为发病高峰 三、病因 放射因素：既往曾接受放疗的区域发病机率增高 化学因素：除锈剂、氯酚等 遗传因素：染色体改变、myc和ras癌基因 外伤因素：可能与血管变化有关 四、临床表现与诊断 症状体征：肿块、肿胀、疼痛、出血、体重下降 影像学诊断： X线、B超、CT、 MRI、PET 病理细胞学检查： 细胞学检查：适用于肿瘤已破溃、胸水或腹水， 深部大肿瘤拟行放或化疗前。 钳取活检：适用于肿瘤已破溃，细胞学阴性者。 切取活检：常在手术中肿块无法切除时采用。 切除活检：肢体较小的肿瘤，连同周围正常组织。 Translocations of diagnostic significance in soft tissue tumours _ Tumour TranslocationGenes involved _ Ewings sarcomat(11;22)(q24;q21)EWS/FLII PNETt(21;22)(q22;q12)EWS/ERG Intra-abdominal desmoplastict(11;22)(p13;q12)EWS?WTI Small round cell tumour Alveolar rhabdomysarcomat(2;13) (q35;q14)PAX3/FKHR Synovial sarcomat(X;18)(p11.2;q11.2)SYT/SSXI Myxoid liposarcomat(12;16)(q13;p11)CHOP/TLS Congenital fibrosarcomat(12;15)(p13;q25)ETV6/NTRK3 Myxoid chondrosarcomat(9;22)(q22;q11-12)EWS/CHN _ - ECCO 12,Education Book,2003 _ 五、临床分期 根据细胞分化程度(G)、肿瘤大小(T)、有无区域淋巴结 (N)及远处转移(M)分为 IIV 期。 Ia : G1T1N0M0Ib:G1T2N0M0 IIa: G2T1N0M0IIb: G2T2N0M0 IIIa: G3T1N0M0IIIb : G3T2N0M0 IVa: G13T12N1M0IVb:G13T12N01 M1 T1-肿瘤直径5cm N1-区域淋巴结转移M1-远处转移 G13- 高、中、低分化 六、治疗原则 手术切除+局部放疗+个体化化疗 （一）手术切除原则：在最大可能保留机体功能的前提下 ，作最佳适度的切除手术，以保证病人生活质量。 根治性切除：最常用术式，要求距肿瘤基部外3cm切口 经皮下组织再向外潜行分离45 cm。 广范切除：适用于低度恶性肿瘤，包括周围正常组织。 减瘤术：巨大肿瘤无法切除，减瘤术后行放化疗。 截肢术：巨大肿瘤并发溃疡大出血、严重感染、剧烈 疼痛、病理性骨折者。 常见 STS手术治疗结果 肿瘤类型例数局部复发率（%）5年生存率（%） 纤维肉瘤 214 8.6 74 脂肪肉瘤 120 15.8 68.4 横纹肌肉瘤 113 21.3 32.7 滑膜肉瘤 179 21.8 39.2 _ Exclusive surgical resection in STS in adults _ Author,yearN0.%Amputation%LFSurvival Prognostic factors _ Cantin,1968635 452961size,adequacy S Shiu,1975297 461855size,adequacy S Simon,197654 541762size,adequacy S Markhede198297 152259site,grade,adequacy S Alho,1989164 239? size,adequacy S Rydholm,1991119 011?Site Gaynor,1992387 333046adequacy S, failure _ -ECCO 12,Education Book,2003 （二）放疗 术前放疗：其优点是可快速控制局部微小扩散；减少放射剂量 （50Gy）；缩小手术切除范围，手术易分离。可提高局部控制 率，但影响伤口愈合。适用于瘤体大、恶性程度高的 STS。 报道时间例数 局部复发率（%） 5年生存率（%） 1985901869 1993132668 19961129-1775-79 199812818？ 术后放疗：其优点是有益于病理较准确的判断分级与切缘； 伤口愈合较术前放疗快；可降低局部复发率。扩大或根治 术后，待伤口愈合12周后即可开始。 报道时间例数局部复发率（%）5年生存率（%） 19813002067 19851311273 19891271571 1991100669 单纯放疗 只用于不可手术或拒绝手术者。可使部分软组织肉瘤略 有缩小或暂时控制其发展，或缓解疼痛等姑息治疗。 近距离放疗 适用于无法完全切除，有残留者。 （三）化疗 1. 术前化疗： 目的：缩小肿瘤、增加手术机会；减少微小转移；体内药敏， 筛选有效药物。 但对无效病例延误手术机会；影响伤口愈合。 2001年EORTC II期随机临床研究结果显示： 术前化疗尚未能提高生存率，对可手术的STS 还不能作为标 准治疗。仅适用于瘤体大、恶性度高的肉瘤，可行区域灌注 化疗，药物ADM、 IFO、CTX、DDP 等。 85年 Eilber报道：ADM 30mg/d x 3d +放疗，12周后手术，局 部复发率 2.5 年 切缘净 年龄 40岁 肿瘤组织学分化 G1G2 Summary of treatment strategy of adult patients with STS 可手术术局部病变变 Low grade: Surgery is standard High grade:Surgery+Radiotherapy is standard Adjuvant chemotherapy:Not standard 孤立性肺转转移 Metastasectomy:Standard treatment Concomitant local and lung disease are treated with surgery Adjuvant chemotherapy:Not standard 不可手术术局部病变变 Combined cytoreductive treatment followed by surgery is standard Systemic chemotherapy Radiation therapy Limb perfusion 晚期或转转移性病变变 1st line chemotherapy:Single ADM 75mg/m2 q3weeks is standard treatment Combination chemotherapy suitable for individual clinical use in selected patients 2nd line chemotherapy:Investigational or suitable for individual clinical use 胃肠道间质肿瘤 （gastrointestinal stromal tumors , GIST ) 一、发病情况 发病率1020/百万 中位年龄5565岁 无性别、种族、地区差异 占胃肠道肿瘤的1% 发生部位：胃6070%、小肠2030%、大肠5% 2030%诊断时即为恶性 二、组织病理 GIST是起源于间质细胞，发生于胃肠道的进展迅速的肿瘤。 随着时间的推移，所有GIST均有可能发展为恶性。 以前由于缺乏确切的诊断标准， GIST很难被确诊。 在分子水平证实c-Kit(CD117)阳性是GIST主要诊断指标 C-Kit内的突变，特别是外显子11的点突变 是GIST发病机理的关键 GIST免疫表型的鉴别诊断 肿瘤 CD117 CD34 SMA 肌间线蛋白 S-100 GIST +(100%) +(60%) +(30%) +(5%) 平滑肌 +(10%) + + 许旺氏 + + GIST恶性的预测因素 因素恶性的危险度 低高 最有价值 肿瘤大小5cm5cm 有丝分裂5/50HPF 5/50HPF 价值稍小的 多孔性低高 坏疽无/少存在 生长状态无浸润可能侵及周围组织 C-Kit突变无经常存在 HPF:高倍视野 大约30%的GIST在表现上是明确的 恶性肿瘤， 现在认为其余的应该被认为是具有不 确定的 恶性潜能 格列卫：第一个治疗GIST有效的药物 作用机理：格列卫（伊马替尼），一种2-苯胺嘧啶的衍 生物，结合于CD117（c-Kit)的胞浆内酪氨酸激酶功能区 的ATP结合位点，阻断磷酸基团由ATP向蛋白质底物酪 胺酸残基的转移。这种对存在于恶性 GIST的c-Kit的选 择性，可以导致细胞增殖的抑制和凋亡。 格列卫的作用机理强调了确定CD117是否存在的必 要性，也是为患者选择最佳治疗方案过程的重要部分。 在晚期GIST患者中获得了前所未有的患解率 2000、62001、4 共147例患者在4个研究中心， 平均客观起效时间为13周、缓解持续时间超过46周 ，中位缓解期24周以上。 53.7%27.9% 部分缓解 病情稳定 格列卫安全性 最常见轻到中度不良反应： 水肿24.1% 恶心52.4% 腹泻44.9% 肌肉或骨疼39.5% 乏力34.7% 皮疹或潮红30.6% 头疼25.9% 腹疼25.9% 最严重不良反应：胃肠道或腹腔内出血（5%、大肿块） 小 结 格列卫靶向作用于c-Kit , 适用于治疗成人 c-Kit(CD117)阳性的不可切除 的和/或转移的恶性GIST 推荐剂量为每天400mg或600mg 剂量从400mg增加到600mg,可在原先疗效不满意的病人中产生疗效 格列卫应与食物一起服用并喝一大杯水以减小其对胃肠道刺激 除非有疾病进展的临床证据或有不可耐受的毒性反应，否则应持续治疗 如果发生严重不良反应（如严重肝毒性、液体潴留、出血、中性粒细胞 减少），应调整剂量或停止治疗 横纹肌肉瘤（ Rhabdomyosarcoma、RMS ） 一、流行病学 儿童最常见，占实体瘤的8%10% 我国RMS 为7%，居第5位 发病机率白种人较高 男女发病率为1.4 : 1 发病高峰26岁和1418岁 病因不清，可能与遗传因素有关 二、诊断要点 症状体征+部位+病理组织学 进行性增大、边界不清的无痛性肿块 好发于头颈部(37%)、泌尿生殖系(21%)、 四肢 (20%) 病理活检证实 三、病理分型 胚胎型占 RMS 50%60%，多见于6岁 以下，好发于头颈及泌尿生殖道。 预后好。 腺泡型占20%，多见于6岁以上及青少年， 好发于躯干、四肢和会阴部。 预后最差。 多形型较少见，多见于成人，好发于肢 体、躯干。 预后差。 四、临床分期 ( IRSG ) I期：局限性病变，病理证实完全切除，无 区域淋巴结转移。 II期：肿瘤较局限，肉眼完全切除，但病理 有残留，有或无区域淋巴结转移。 III期：不能完全切除，肉眼即有残留。 IV期：远处播散。 五、治疗原则 I期：手术切除，术后VAC 化疗2年，不需放疗。 II期：手术切除，行瘤床放疗， VAC 化疗2年。 III期：活检后化疗，可行延期手术，术后化疗1年半。 IV期：化疗为主。 六、RMS的化疗 （一）对RMS有效单药 药物 有效率（%） ACD43 CTX42 ADM33 VCR31 IFO30 VP-1620 DDP20 六、RMS的化疗 （二）联合化疗方案 标准VAC方案：常用于术后辅助化疗 VCR 2mg/m2 ( 2mg ) iv 1/w x 12w ACD 15ug/kg iv 1/d x 5d q3m x 45 次 CTX 2.5mg/kg po d22-24m 冲击量VAC方案：用于局部晚期或晚期 VCR 2mg/m2 ( 2mg ) iv d1、d5 ACD 15ug/kg iv 1/d x 5d CTX 10mg/kg iv 1/d d1-5 每4周重复。有效率60%80% VAC-VAD 方案：常用于晚期病例 VCR 2mg/m2 iv d1 ACD 15ug/kg iv d15 CTX 300mg/m2 iv d13 每3周与VAD交替 VCR 2mg/m2 iv d1 ADM 60mg/m2 iv d1 每3周与VAC交替 有效率80% 、CR50%、PR 30% （ 三）研究中的新方案 IRSG、IV期RMS随机分为： VAC (CTX 2.2g/m2