成人肺炎旁性胸腔积液和脓胸医学

成人肺炎旁性胸腔积液和脓胸 病例 患者，男，83岁。因“胸痛伴发热、咳嗽1天”入院 。入院诊断：1.肺部感染2.胸腔积液（肺炎旁性 ？恶性？结核性？）3.前列腺恶性肿瘤（伴骨转 移，内分泌治疗后） 入院后患者家属选择胸腔穿刺置管引流（arrow管 ）。 胸水常规：颜色黄色，浊度微混，李凡他试验阳 性，有核细胞数1970，中性粒细胞89% 胸水生化：LDH1161U/L GLU2.45mmol/L ADA21.3U/L 总蛋白45.4g/l 定义 肺炎旁胸腔积液是指在邻近细菌性肺炎的 胸膜腔所发生的胸腔积液。 至少40%的细菌性肺炎会出现肺炎旁胸腔 积液。 通常的肺炎旁胸腔积液量少，应用适当的 抗生素就能消退。然而，如果细菌侵入胸 膜腔，可导致复杂性肺炎旁胸腔积液或脓 胸，这种情况下就必须应用抗生素治疗同 时加用其他措施。 单纯性肺炎旁性胸腔积液 肺间质组织液在肺炎期间增多并通过邻近的脏层 胸膜渗出到胸膜腔。此时的胸腔积液为渗出液， 并伴有大量中性粒细胞进入胸膜腔。当渗出液超 出胸膜腔的再吸收能力时，就会引起单纯性胸腔 积液，这种积液往往随肺炎的消退而消失。 在菌血症肺炎球菌性肺炎患者中，胸腔积液很常 见，且通常是无菌的。 复杂性肺炎旁性胸腔积液 细菌持续性侵入胸膜腔，则发生复杂性胸腔积液 。细菌侵入常会引起中性粒细胞数量增加，并且 因中性粒细胞及细菌于厌氧下利用葡萄糖而引起 的胸腔积液酸中毒。此外，中性粒细胞的溶解增 加了胸腔积液中LDH浓度，其值往往超过1000U/L 。 因为细菌可从胸膜腔中被迅速清除，所以复杂性 肺炎旁胸腔积液进行细菌培养时结果常为阴性。 脓胸 脓胸形成是第3个阶段，其特点是革兰氏染色可 见微生物和/或胸膜腔穿刺术吸出脓液。细菌培养 阳性并不是做出诊断的必要条件，因为多种原因 可导致无法从脓胸中培养出细菌： 厌氧微生物难以培养 经常在患者接受抗生素后才采集标本 抽吸物可能是感染腔隙相邻部位的无菌性液体 临床表现 取决于起病时间、免疫能力、引起感染的 特定病原体。 细菌性肺炎伴肺炎旁胸腔积液常见的临床 特征包括咳嗽、咳痰、发热、胸膜炎性胸 痛、呼吸困难。 评估 对于成人来说，脓胸或包裹性胸腔积液的 最佳评估方法是采用胸部计算机断层扫描 (computed tomography, CT)。壁层胸膜增 厚提示存在脓胸。胸腔积液内可见小的空 泡，称为“胸膜微气泡”。胸膜微气泡的存在 可能提示胸腔积液更不容易被引流管排出 。 胸腔穿刺术 行胸膜腔穿刺术是为了指导胸腔积液的进 一步治疗，并为细菌培养和敏感性检查提 供积液标本。 胸腔穿刺指征 一般而言，肺炎旁胸腔积液如果满足以下任 一标准，均应获取标本： 积液为游离性，但侧卧位胸片或CT显示液 体层厚度25mm 呈包裹性 增强CT扫描发现壁层胸膜增厚，这一发现 提示脓胸 超声可准确定位 pH小于7.20或葡萄糖含量小于3.3mmol/L是 进行胸腔积液引流的指征，因为其不可能 自发消退。 应考虑到其他一些疾病也能够引发胸腔积 液酸中毒和/或低葡萄糖，包括恶性肿瘤、 结核病、类风湿性胸膜炎和狼疮性胸膜炎 。当有临床指征时，需要进行适当的检查 以排除上述疾病。 细菌学 引发肺炎旁胸腔积液或脓胸的微生物绝大多数与 引起肺炎的相同 脓胸中普遍存在的其他细菌包括：米勒链球菌、 金黄色葡萄球菌和肠杆菌科。糖尿病患者罹患继 发于肺炎克雷伯杆菌的脓胸风险增加。耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)常常会造成并发胸 膜感染的坏死性肺炎。A组链球菌肺炎也与脓胸高 发率有关。 在一项回顾性研究中，234例因药物治疗失 败而接受胸腔镜引流的肺炎旁胸腔积液及 脓胸的患者进行了胸膜培养。这些难治性 胸腔积液感染性微生物包括：肺炎链球菌 (20%)、金黄色葡萄球菌(21%)、凝固酶阴 性葡萄球菌(17%)、假单胞菌属(14%)、克 雷伯菌属(10%)以及其他。 抗微生物治疗 覆盖厌氧菌 对于厌氧微生物的经验性抗生素治疗选择 包括：克林霉素、-内酰胺类加-内酰胺酶 抑制剂(如阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林- 舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦)和碳青霉烯类 (如亚胺培南、美罗培南或厄他培南)。 青霉素或甲硝唑单药治疗并不是最佳选择 治疗 单纯性胸腔积液通常仅用抗生素就能消退 复杂性胸腔积液早期应用管式胸膜腔造口 术将所有小腔的胸腔积液引流出体外可以 促进患者临床康复，缩短住院时间。当胸 膜小腔形成阻碍一根引流管充分引流时， 可能需要放置多根引流管。 复杂性胸腔积液引流 如果管式胸膜腔造口术引流后症状仍不能 改善，表明可能是因为抗生素的覆盖范围 不够或包裹性脓胸区域已经形成。如果复 查CT发现胸膜腔引流不充分，下一步操作 通常是电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)来清创和引流 。 脓胸的处理 用恰当的全身抗生素对脓胸腔进行灭菌，至少需 要4-6周的治疗，如果发热和白细胞增多持续存在 ，则可能需要延长治疗时间。 彻底的胸腔积液引流，胸管流出量最小和CT证实 没有小腔残留可以证明引流彻底。 胸腔积液引流有如下选择，包括：管式胸膜腔造 口术、VATS、开放式胸膜剥脱术和开放式胸膜腔 造口术。 胸腔穿刺置管引流术 单房包裹性胸腔积液和游离胸腔积液首选 大口径（15-20F ）、中等口径（10-14F ）及小 口径（10F ）胸管在死亡率和对胸腔手术需求方 面的差异无统计学意义 小口径胸管定期冲洗 (如通过一个三通阀，每次 使用30mL的无菌生理盐水，每6小时冲洗1次)可 有助于保持胸管开放。 24小时内行CT检查对确定胸管是否在正确位置至 关重要。 拔管时机：每天引流量50ml且脓腔闭合 胸腔镜清创术 VATS通常用于抗生素和管 式胸膜腔造口术引流治疗失败的多房包裹 性脓胸或单房包裹性脓胸的清创。 总结与推荐 所有肺炎旁胸腔积液，除了侧卧位胸片上液体厚 度小于10mm的游离性积液外，应采用胸膜腔穿 刺术取样。如果采用小内径导管进行胸膜腔穿刺 术，在拔管前应引流出所有游离性胸腔积液。 经验性地给予能覆盖厌氧菌的广谱抗生素 在单纯性肺炎旁胸腔积液患者中，如果积液为小 量至中等量、游离性且pH大于等于7.20，我们推 荐观察而非引流任何剩余的胸腔积液。 总结与推荐 对于积液量大、包裹性胸腔积液或复杂性肺炎旁 胸腔积液患者，我们推荐及时引流所有残余胸腔 积液而非观察，首选管式胸膜腔造口术，