偱证医学讲ppt课件

循证医学 *1复旦大学图书馆文检教研室 前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来 的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论 与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在 对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充 分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循 证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫 生、循证管理、循证口腔病学等等。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经 由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段 。 Date2复旦大学图书馆文检教研室 主要内容 循证医学的基本概念 循证医学的起源与发展 循证医学的证据检索 Date3复旦大学图书馆文检教研室 基本概念 Evidence Based Medicine ( EBM ) 遵循科学依据的医学 。 循证医学是有意识地、明确地、审慎地 利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参照最好的研究 证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett Date4复旦大学图书馆文检教研室 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种 药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张 医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过 这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好 的吗？有效的吗？是有所值的吗? Date5复旦大学图书馆文检教研室 现代流行病学-局限性 “The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果 极少是可信的, 给人们带来了无限的恐慌. Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164- 169. Date6复旦大学图书馆文检教研室 Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history. 至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜 Date7复旦大学图书馆文检教研室 1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging” “一种新的医学实践模式正在兴起 ” Date10复旦大学图书馆文检教研室 循证医学-先驱 Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家 The pioneer in EBM 循证医学的 先驱 The first book on EBM 第一本循证医学专著 Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任 David Sackett Date11复旦大学图书馆文检教研室 循证医学 （Evidence-based Medicine) 路入阆风云霞空际涌 地临蓬岛宫阙水边明 Date12复旦大学图书馆文检教研室 EBM-产生的背景 信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对医疗实践新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现 Date13复旦大学图书馆文检教研室 临床证据-心肌梗死后心律失常是否常规应用I类抗 心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡 尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ） 病人室性心律失常的发生率。 19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失 常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药 组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从 而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了 氟卡尼的应用。 Date14复旦大学图书馆文检教研室 临床证据-阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较 大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival)多中心临床试验，观察了17000例病人 ，结果证实口服阿司匹林 (162.5mgd4周)可显著降低AMI 患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范 围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80， AMI临床治疗水平无疑大大提高。 Date15复旦大学图书馆文检教研室 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心 力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析 表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相 关的猝死降低30，并使总病死率下降13，从 而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶 性室性心律失常预防性用药的益处。 临床证据-胺碘困对恶性心律失常的预防作用 Date16复旦大学图书馆文检教研室 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研 究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的 最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试 验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合 理降压范围内，血压降得越低越好。 临床证据-高血压最佳治疗方案 （HOT- PLendil随机试验) Date17复旦大学图书馆文检教研室 Date18复旦大学图书馆文检教研室 Date19复旦大学图书馆文检教研室 HOT研究结果还表明，要想达到满意的血 压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂 (CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑 制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起 较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常 常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必 须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径 来达到。 Date20复旦大学图书馆文检教研室 循证医学典范 1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对 照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致 ，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿 死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医 师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能 因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。 推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。 Date21复旦大学图书馆文检教研室 起源与发展 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目 的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、 筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量 等方面与健康有关的重要信息，加强对医生 的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确 的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依 据。 Date22复旦大学图书馆文检教研室 一、什么是循证医学？ 定义：定义：循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该 有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之 上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据。 临床医生 最佳证据 病 人 最佳结果 （科学决策 ） （求师寻证 ） （疑难问题 ） Date23复旦大学图书馆文检教研室 (一)过去的医学实践也是基于证据的，但这 个 证据不是循证医学所特指的“现有最好的证 据”。 (二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低 质量的证据。 (三)循证医学是一种有组织、有计划的集体 行为。 (四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性， 并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素， 作出最合适的选择。 (五)当高质量的研究证据不存在时，前人或 个人的实践经验是最好的证据 。 Date24复旦大学图书馆文检教研室 最好的证据 系统综述 随机对照试验 非随机对照实验 无对照病例系列 个人经验和观点 实验室基础研究 高质量 低质量 当以后出现更高级别的证据时就应尽快使 用 Date25复旦大学图书馆文检教研室 经验医学(传统医学)与循证医学差异 传统传统 医学循证证医学 证证据来源实验实验 室研究临临床试验试验 收集证证据不系统统、不全面 系统统、全面 评评价证证据不重视视重视视 判效指标标中间间指标标终终点指标标 诊诊治依据基础础研究最佳临临床研究证证 据 医疗疗模式疾病/医生为为中心 患者为为中心 Date26复旦大学图书馆文检教研室 三、循证医学实践的步骤 （归纳为“五步曲”） 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进 Date27复旦大学图书馆文检教研室 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用最佳成果与临床决策 5.评估效果、不断改进 疑难 重要 发展 提高 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 前后比较评价 实践循证医学“五步曲” Date28复旦大学图书馆文检教研室 Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration Date29复旦大学图书馆文检教研室 起源与发展 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett 教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了 一系列关于对临床医师进行循证医学培训措 施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM 倡导者联合成立了Cochrane协作网 。 Date30复旦大学图书馆文检教研室 系统综述（systematic review) 综合分析（Meta analysis） Date31复旦大学图书馆文检教研室 临床实践 根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline,Cochrane DataBase等) 用EBM方法学的原则评价证据 缺乏可靠的证据有可靠的证据 立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿 Cochrane 中心 直接利用 EBM与临床实践的关系 Date32复旦大学图书馆文检教研室 循证医学实践类型 Date33复旦大学图书馆文检教研室 一、循证宏观医疗卫生决策的必要性 正确的证据 巨大的经济效益巨大的经济效益 正确的宏观决策 Date34复旦大学图书馆文检教研室 广义的循证医学就是： 遵循科学证据实施医学决策，包括两 大 领域： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提 高医疗卫生服务整体质量和效益。 Date35复旦大学图书馆文检教研室 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医 学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床 病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的 方法不会用，不了解，只能总结临床经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基 础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床 科研等方面的应用还非常薄弱。 Date36复旦大学图书馆文检教研室 2000年初以来，国内众多医学杂志，包括 中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想， 并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方 式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受 EBM思想。但就目前国内的总体现状来看， EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据 、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不 能满足EBM方法学的要求。 Date37复旦大学图书馆文检教研室 循证医学的局限性 一、虽然循证医学将会大大提高医疗 卫生服务的质量和效率，但并不能解决所 有与人类健康有关的问题 二、建立循证医学体系，需要花费一 定的资源 三、正确防治措施措施的推行受到限 制 四、医疗卫生决策还受经济、价值取 向、 伦理等影响，科学证据必须作出让 步。 Date38复旦大学图书馆文检教研室 证据不等于决策 ！ 建立循证医学的证据系统建立循证医学的证据系统 Date39复旦大学图书馆文检教研室 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 医学决策三要素医学决策三要素 现有现有 最好的证据最好的证据 现有现有 可用的资源可用的资源 资源分配资源分配 的价值取向的价值取向 Date40复旦大学图书馆文检教研室 循证医学最佳证据的来源在哪里？ 国内国际 最佳 证据 研究 成果 最佳 证据 研究 成果 中国Cochrane 中心 医学信息系统 ACPJC EBM.J CCP Clin.E 循证医学 RCT 国情、病情、人情 国际的best Evidence可以利用：要结合国情、病情、人情的实际情 况，科学化的利用 Date41复旦大学图书馆文检教研室 创证 循证医学 临床科研 寻找证据 佳证 发表证据 佳证 卫技评估 佳证 Cochrane项目等 佳证 医学杂志 实现循证医学当前的关键问题是什么？ 发展临床医学的战略发展临床医学的战略 Date42复旦大学图书馆文检教研室 Date43复旦大学图书馆文检教研室 如何构建一个 好的问题 ？ Date44复旦大学图书馆文检教研室 “提出一个好的问题，用可靠的方法去 回答这个问题”是提高临床研究质量的关键 。 研究的设计时，提出的问题是否恰当， 关系到其研究课题是否有重要的临床意义及 决定着整个研究设计方案的制定 Date45复旦大学图书馆文检教研室 循证决策（证据、资源与价值取向） 什么构成了证 据？ 谁的资源？ 谁的价值取向 ？ 谁的决策？ Date46复旦大学图书馆文检教研室 一个原发高血压病人是否会应该给予 抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的 问题 答案取决于病人自己对以下问题回答： 1.不治疗的危险有多大？ v治疗的益处和害处有多大？ v病人现有资源有多少？ v病人如何看待治疗的总体价值？ v若相关资源用在别的方面是否更可 取？ Date47复旦大学图书馆文检教研室 确定问题的范围 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、 临床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究 结果难以解释；(2) 需要消耗更多的资源。 “化疗可以提高泌尿系肿瘤病人的生存率吗 ?” (哪一种化疗和哪一种肿瘤均不清楚) Date48复旦大学图书馆文检教研室 二、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易 出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性 结果的机会，使结果不可靠。 范围太窄的问题还存在着结果的推广价 值受限制的问题。 Date49复旦大学图书馆文检教研室 根据下列因素确定优先回答的问题 哪个问题对病人的生命健康最重要 ? 哪个问题与我们临床工作的需要关 系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有 能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次 出现? Date50复旦大学图书馆文检教研室 干预措施病人类型 临床结局病人类型对照措施干预措施 1. 构建不好的问题： 2. 构建良好的问题： 问题1：干扰素对肾癌根治术后病人的有效吗？ 问题2 使用干扰素与 不用干扰素 相比能改善 肾癌根治术后病人的 预后吗？ 建一个良好的循证问题 Date51复旦大学图书馆文检教研室 循证医学的基本方法 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.进行分析得出证据 5. 论文写作实践证据。 疑难 重要 发展 提高 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 Date52复旦大学图书馆文检教研室 常用检索数据库 美国医学索引(MedlineIndex Medicus Online)：是 公认的检索证据的主要数据库之一，该库收录了70多个国 家3900多种杂志。 / 。 荷兰医学文摘(Embase Database)：是欧洲的收录了 3500余种杂志的生物医学文摘数据库。 中国生物医学文摘(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)：收录了1980年以来1000多种中国生物医 学期刊。 Date53复旦大学图书馆文检教研室 Cochrane图书馆数据库 是目前临床疗效研究证据的最好来源，光盘版 每年四期向全世界公开发行。 包括：Cochrane系统评价数据库；疗效评价 文摘数据库；卫生技术评估数据库；NHS卫生经 济评价数据库；Cochrane系统评价方法学数据库 等。 Date54复旦大学图书馆文检教研室 5国立研究注册( The national Research Register; NRR) NRR是由英国国立卫生服务部(NHSNational health Service) 资助或关注的在研或新近完成 的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据 库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个 为在研项目。网址为 /national /。 Date55复旦大学图书馆文检教研室 二、检索证据 1计算机检索 (1)确定检索策略 分解词汇 确定检索策略的第一步是对所提出的临床 问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。 词汇转化 参考将要检索的数据库词典，选择与己分 解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。 词汇组合（布尔运算原则） 根据需要采用And，Or或 Not对词汇进行最佳组合，进行检索。 检索的限定 数据库为检索者提供了很多检索限定项 目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、 年龄组、性别等。 Date56复旦大学图书馆文检教研室 检索的敏感性与特异性 得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是 否合适或过宽、过窄，并对检索策略的敏感性与特异性做出 评价和调整，进行必要的再检索。 特异性高的检索得到的参考文献较少，省时、省力、准 确性高，但可能丢失部分有价值的信息。 敏感性高的检索可在所检数据库内得到全部或近全部的 相关参考文献，但对证据的使用者来说较费力，且要用大量 的时间去剔除部分不适用的文章。 以首先保证敏感度 Date57复旦大学图书馆文检教研室 一般需要排除研究 ： 1.一切无对照的试验(全部病人只接受一种处理)。 2.非随机临床对照试验(由医生或病人来决定进行 何种处理)。 3.历史性对照(两个不同时期进行的研究结果相比 较)。 4.病例对照(疾病组与非疾病组之间的比较)。 5.按病人特点进行分配的试验(性别、年龄、疾病 严重程度、不同病因、地区分布情况等)。 6.病例复习和回顾性研究。 7.动物试验及细胞和组织研究。但注意有时人的 RCT和CCT也加在其中进行报告，应避免遗漏。Date58复旦大学图书馆文检教研室 循证医学的基本方法 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.进行分析得出证据 5.论文写作实践证据。 疑难 重要 发展 提高 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 Date59复旦大学图书馆文检教研室 研究方法学质量的评价 遵循临床科研随机化的原则 随机 隐藏 盲法 失访 Date60复旦大学图书馆文检教研室 常用随机方法 - 抛硬币 - 抽签 - 掷骰子 - 随机数字表 - 计算机或计算器随机) -区组随机 -分层随机 Date61复旦大学图书馆文检教研室 随机分配方案的隐藏 随机分配受试对象的过程中，受试对象和选择合 格受试对象的研究人员不能预先知道随后的分配方 案，目的在于防止选择性偏倚 未隐藏分配方案或分配方案隐藏不完善的试验， 常常夸大治疗效果（3041） Date62复旦大学图书馆文检教研室 完全的分配方案隐藏方法 中心随机或药房控制的随机 编号或编码的容器 按顺序编码、密封、不透光的信封 计算机现场随机 不完全的分配方案隐藏方法 交替分配受试对象 住院号、生日等末尾数字的奇数或偶数 未密封、透光的信封 Date63复旦大学图书馆文检教研室 三、盲法 (Blindness) 临床试验中，试验的研究者或受试者，都不知道试验对象 的分配情况，即不知道受试对象在试验组还是对照组，接 受 的是试验措施还是对照措施。 盲法主要用于研究措施的实施者、 结果测量，也可用于 资料分析和报告 目的：避免测量性偏倚 Date64复旦大学图书馆文检教研室 单盲（Singleblind）：只是受试对象不知道他们是在 试验组或对照组。检验人员、病理医师等不知道受试对象 的诊断情况也属于单盲。 双盲（Double-blind）：受试对象和试验措施实施者双方 都不知道干预措施分组情况。 三盲（Triple-blind）：受试对象、研究者和资料分析或 报告者都不知道受试对象分配在哪一组和接受哪一种干 预 措施。 盲法的分类 Date65复旦大学图书馆文检教研室 随机分配方案隐藏与盲法 研究 对象 合格研 究对象 研 究 结 果 对照组 试验组 随机 随机分配方案隐藏 盲法 Date66复旦大学图书馆文检教研室 资料提取 设计资料提取表格 提取的主要内容： 一般资料(试验名称、作者、出处等) 质量资料(隐藏、盲法、随访等)！ ！ 基线资料 (年龄、性别、严重度、病 程等) 干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程 ，对照措施等) 结局资料(死亡、残废、事件数等) Date67复旦大学图书馆文检教研室 Retrieve full text ExcludeNot sureInclude ExcludeInclude Exclude 阅读标题和摘要 排除可能符合纳入标准者 对照纳入标准 排除不肯定 合格者纳入 排除 补充信息 纳入 收集临床试验 阅读全文 Date68复旦大学图书馆文检教研室 循证医学的基本方法 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.进行分析得出证据 5.论文写作实践证据。 疑难 重要 发展 提高 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 Date69复旦大学图书馆文检教研室 资料分析 定性分析：将纳入试验的情况进行描述 定量合成：当资料适当时采用Meta-分析方法 系统评价不一定都要做Meta-分析，更重要的 是全面系统收集证据及质量评价 Date70复旦大学图书馆文检教研室 什么是Meta-分析？ Meta-分析的条件 Meta-分析的步骤 Meta-分析结果的表示 Meta-分析结果的解释 Date71复旦大学图书馆文检教研室 一.什么是Meta-分析 Meta分析作为一种研究方法于20世纪70年代 开始出现于医学健康领域，80年代关于Meta分析 的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的 各个领域。90年代初，国内学者开始利用Meta分 析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临 床各领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果 。这种对文献定量分析的系统评价方法，比以往 的文献综述更具客观性。 Date72复旦大学图书馆文检教研室 Meta-分析与系统评价关系 Meta-分析是系统评价中一个可 选择的部份 Meta-分析 系统评价 Date73复旦大学图书馆文检教研室 Meta分析能解决的问题 一、放大统计功效 在临床研究中，如果样本量小，则结果受偶然因素的影 响就大，且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作用， 而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果要从统计学上 来肯定或排除这些作用，研究所需要的样本量可能较大。 Meta分析通过整合大量的临床研究报告，增加了样本量，增 加了结论的统计功效。 二、解决临床分歧意见 由于研究结果具有偶然性，且每个研究者所开展的具体 研究可能会因局部样本等问题，使每个研究者的研究结果都 可能不一致，甚至相反。 Date74复旦大学图书馆文检教研室 两个以上的研究； 各研究之间的特性没有可影响它们结果 的差异； 各研究的结果采用相似的方法进行测量 各研究的资料都可用（当有的资料仅部 份可用时应多加当心） 二.Meta-分析的条件 Date75复旦大学图书馆文检教研室 Meta-分析的统计方法及选择 （1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性 无显著异质性：固定效应模型 有显著异质性：随机效应模型或不合并结果 （2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD等)进行 合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异 二分类资料：用RR、OR等 连续性资料：用均数差(mean difference) （3）用森林图展示结果 Date76复旦大学图书馆文检教研室 什么是二分类结果？ 吸烟与不吸烟，痛与不痛，死亡与 生存，等等。 每位观察对象处于两种互相排斥的 状态之一。 Date77复旦大学图书馆文检教研室 机遇的表达方式 危险度(risks)和机会(odds)是将机 遇数据化表达的方式 对于二分类事件，危险度和机会是 表达两种状态中的一种发生的机遇 Date78复旦大学图书馆文检教研室 危险度(Risk) 24个人滑雪，6个人摔倒 则滑倒的危险度 =6个摔倒的人/24个滑雪人 =6/24=0.25=25% Risk=关注事件的数量/观察对象的总数 Date79复旦大学图书馆文检教研室 机会(odds) 24个人滑雪，6个人滑倒 滑倒的机会 =6个滑倒的人/18个没有滑倒的人 =0.33（不采用百分比%） Odds=关注事件的数量/观察对象的总 数 Date80复旦大学图书馆文检教研室 危险度和机会相差多大？ 某研究对照组的164个患者中有130个无效，则 无效的机遇：（大概率事件） 危险度(Risk)=130/164=0.79; 机会(Odds)=130/34=3.82 另一研究对照组的63个患者中有4个无效，则 无效的机遇：（小概率事件） Risk=4/63=0.063 Odds=4/59=0.068 Date81复旦大学图书馆文检教研室 组间比较四格表 有病痊愈合计 治疗组11945164 对照组13034164 合计24979328 Date82复旦大学图书馆文检教研室 Risk ratio (relative risk) 治疗组的事件危险度 Risk=119/164 =0.726 有病痊愈合计 治疗组11945164 对照组13034164 合计24979328 n对照组的事件危险度 Risk=130/164 =0.793 nRisk ratio =0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment Risk on control Date83复旦大学图书馆文检教研室 Odds ratio 治疗组的事件机 会 =119/45=2.6 4 有病痊愈合计 治疗组11945164 对照组13034164 合计24979328 n对照组的事件机会 =130/34=3.82 nOdds ratio=2.64/3.82=0.69 OR=Odds on treatment Odds on control （OR即比值比，反应关联强度） Date84复旦大学图书馆文检教研室 Now its your turn! Calculate: RR for the effect of treatment on chance of AR OR for the effect of treatment on chance of AR ARNo ARTotal TAC26264 CsA45963 Total6121127 Date85复旦大学图书馆文检教研室 The answers RR of AR=2/64 4/63 = 0.49 OR of AR=2/62 4/59 = 0.48 Date86复旦大学图书馆文检教研室 提示： 小概率事件可使用RR或OR 大概率事件使用RR 前瞻性研究使用RR或 回顾性研究只是用OR 所有参数均有可信区间 Date87复旦大学图书馆文检教研室 一个理想的临床问题应包括下列四个要素： 1.患者或人群 2.干预措施或暴露因素 3.结局 4.对比 Date88复旦大学图书馆文检教研室 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六 千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是 中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵 ！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一 个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用 将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数， 必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！ 中国高血压和高血脂药物控制的决策 Date89复旦大学图书馆文检教研室 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心 肌梗塞和中风五年危险的估计 实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算 总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4 Date90复旦大学图书馆文检教研室 2005年中国城市和农村居民 愿意接受抗高血压药物治疗的比例 提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效果 (%) 1808 95 60 17 Date91复旦大学图书馆文检教研室 诊断、疗效、副作用和预后等临床问题， 将会继续是流行病学研究的重要内容。 新的暴露和结局指标会更多地应用于流行 病学研究。 总结和利用证据进行决策方面会有更大的 发展。 循证医学时代流行病学-特征 Date92复旦大学图书馆文检教研室 EBM证据的分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT 。 级别：研究结论来自设计良好的准临床试验， 如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配 对病例对照系列。 级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比 较和相关描述及病例研究。 级别：病例报告和临床总结及专家意见。 Date93复旦大学图书馆文检教研室 发病与危险因素认识与预防疾病 ； 疾病的早期诊断提高诊断的准确 性； 疾病的正确合理治疗应用有疗效 的措施； 疾病预后的判断改善预后，提高 生存质量； 合理用药和促进卫生管理及决策科 学化。 Date94复旦大学图书馆文检教研室 原始证据 整合证据 证据概要 临床指南 Date95复旦大学图书馆文检教研室 Date96复旦大学图书馆文检教研室 临床研究结论的可靠性 级别级别临临床研究结论结论可靠性 I级级 随机对对照试验试验 的系统评统评 价或Meta-分 析 最高，金标标准 II级级 单单个的样样本量足够够的RCT可靠性较较高，建议议使用 III 级级 设设有对对照组组但未用随机方法分组组（非 随机对对照研究） 有一定的可靠性，可以 采用。 IV级级 无对对照的病例观观察可靠性较较差，可供参考 V级级 个人经验经验 和观观点可靠性最差，仅仅供参考 Date97复旦大学图书馆文检教研室 我国临床研究的现况我国临床研究的现况 1. 我国临床诊断性研究的现状 对5种中华牌核心医学杂志发表的112篇诊断性研究论 文的质量分析（1985 1995） 90% 文献设计缺陷 16% 文献设计基本合格 37% 仅用诊断阳性率指标 基本上未发现诊断试验的ROC分析 Date98复旦大学图书馆文检教研室 我国临床研究的现况 13 种中医药核心杂志 (1980-1998)发表的3312篇RCTs （占同期治 疗性研究32939篇论文的10% 质量基本上不大合格 A.中医药学发表论文质量分析 ： Date99复旦大学图书馆文检教研室 B. 35种中华牌医学杂志164RCT（19951996） 15% 随机对照试验方法合格 6% 随机方法错误 79% 随机方法不清楚 a. 随机对照方法： Date100复旦大学图书馆文检教研室 b.组间基线状况分析（涉及可比性） 29% 基线资料清楚 16% 无组间基线信息 55% 组间基线不清楚 Date101复旦大学图书馆文检教研室 证据的主要类型 系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相 关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学 的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研 究而产生的新文献。 例 非小细细胞肺癌完全切除术术后的放射治疗疗 地位不明确、存在争议议 20世纪纪90年代，有meta分析明确表明： 术术后放射治疗疗不适合完全切除的早期非小细细胞肺 癌病人。 Date102复旦大学图书馆文检教研室 Systematic Review的格式 题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论 Date103复旦大学图书馆文检教研室 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 数据搜集与分析 主要结果 结论 Date104复旦大学图书馆文检教研室 一般综述和系统综述的区别 一般综述 系统综述 文献来源：不全面 全面，常为多渠 道 检索方法：常未说明 有明确检索策 略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标 准 文献评价：方法不统一 有严格、规范评 价方法 结果合成：定性研究 定量研究 结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依 据 结果更新：不定期更新 依据新试验定期 更新 Date105复旦大学图书馆文检教研室 随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研 究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实 验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进 行测试和评价。 例 高血压压最佳治疗疗（HOT）随机对对照实验实验 目的：寻寻找最佳降压压水平和评评价联联合使用阿司 匹林的安全有效性。 入选选病人18790，26个国家、平均随访访3.8年 结论结论 ：舒张压张压 82.6mmHg，收缩压缩压 138.5mmHg主要心血管事件的危险险性最低。小剂剂量阿 司匹林可显显著降低心肌梗死的发病率。 证据的主要类型 Date106复旦大学图书馆文检教研室 卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、 有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性 （成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进 行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据 。 例不同戒烟方法的效果 厌恶法、尼古丁替代疗法 证据的主要类型 Date107复旦大学图书馆文检教研室 4.临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的 帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。 例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会) 证据的主要类型 Date108复旦大学图书馆文检教研室 临床实践指南 Date109复旦大学图书馆文检教研室 证据的检索 EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估 Date110复旦大学图书馆文检教研室 1. EBM数据库 Cochrane Library (http:/www.thecochranelibrary. com) 是获取循证医学证据的主要来源，由 Cochrane协作网创建。 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 Date111复旦大学图书馆文检教研室 (1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系 统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统 综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案 (Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的 临床试验的出现不断补充和更新。 Cochrane Library 的子库 Date112复旦大学图书馆文检教研室 系统评价的历程 提出问题，确定系统评价的题目 与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目 题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和 Handbook制作系统评价的protocol 计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改 修改到编辑部满意后，发表在CL上 完成SR全文并送协作网审批 再修改直到发表在CL上 跟踪本课题的进展，随时更新。 循证医学实践的步骤 Date113复旦大学图书馆文检教研室 (2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表 的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系 统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务 部评价和传播中心提供。D