卒中后误吸与误吸性肺炎张玉梅

卒中后误吸与误吸性肺炎 北京天坛医院神经内科 张玉梅 误吸性肺炎概述 误 吸 误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸 道的情况 误吸可导致数种肺部综合征 u 误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物） u 门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物） u 气道梗阻 u 肺脓肿 u 外源性脂样肺炎 u 慢性间质性纤维化 脑卒中患者误吸发生率 40%-70%的卒中病人发生吞咽困难 卒中后吞咽困难病人误吸发生率是46% 双侧半球梗塞病人54%发生误吸 脑干卒中病人约50%发生误吸 .Mamun. Singapore Med J. 2005, 46(11): 627-31. .Daniels SK. J Neuroimag. 1999, 9: 91-98. Smith Hammond. Neurology. 2001, 56(4): 502-6. 误 吸 的 原 因 吞咽 呕吐 病情严重 咳嗽反射 咀嚼功能下降 意识障碍 气管拔管，会厌反射未完全 经口进食的能力评估不足 未根据病情选择食物和进食途径 误吸 脑卒中部位与误吸 幕上/幕下半球/脑干/小 脑 部位编号例数误吸例 数 误吸% 幕上单侧半球灰质11110 白质29444 灰质+白质3301240 双侧半球4331957.6 幕下脑干中脑500 脑桥614750 延髓710880 上述任意2/2以上部 位 83266.7 小脑900 脑干+小脑107457.1 幕上+幕下11643656.3 预 防 措 施 选择进食方式 选择合适的食物 选择恰当的体位 掌握喂食技巧 气管插管拔管后合理选择进食时间 鼓励患者咳嗽排痰，做呼吸锻炼 误吸性肺炎 这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者 ，出现放射学上肺部浸润的情况 指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的 食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染 误吸患者肺炎的发生率更高 Stroke. 2005;36:2756-2763 误吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高 2004年7月-2006年6月 656例急性脑血管意外患者，213例次医院感染类型分析 胡桂芬等.中华医院感染学杂志 2007;17: 803-804 误吸性肺炎发生率 国内有文献报道2000-2003年324例急性脑卒中患者， 有73例并发吸入性肺炎，发生率为22.5%。 郑玲红. 华北煤炭医学院学报.2006, 8(2): 206- 207 误吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院时间更长 误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27 脑卒中患者吞咽困难的发生率 一项综述回顾分析了19662005年间24篇文献 不同的检测方法发现吞咽困难的发生率有差别 检查手段吞咽困难发生率 筛查 37%-45% 临床检查 51%-55% 使用设备（电视透视系统） 64%-78% 6.Stroke. 2005;36:2756-2763 吞咽困难是误吸性肺炎发生的危险因素 Stroke. 2005;36:2756-2763 吞咽困难导致的误吸性肺炎 是死亡的主要原因 Janet. Dysphagia 2001; 16:123-127. 回顾分析1996.11997.6间140例电视透视确定的吞咽困难患者 比较是否遵循吞咽困难管理对临床结果的影响 有/无吞咽困难卒中患者肺炎发生率 Stroke. 2005;36:2756-2763 有/无误吸卒中患者肺炎发生率 Stroke. 2005;36:2756-2763 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 吞咽生理过程 疑有吞咽困难的临床征象 分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽触发延迟 吞咽前、过程中或之后发 生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音变化 在吞咽时喉头不上提或下 降 进餐时间长 一口食物需多次咽下 食物或液体从鼻腔溢出 口腔中残存食物 进食频率缓慢或非常快 咀嚼时间长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口/喉感觉减弱 吞咽困难导致误吸的相关因素 临 床 指 征kappaPVF指征kappaP 进食呛咳0.2190.008仰头吞咽0.1180.008 唾液聚集口咽部0.1150.049重复吞咽0.1780.001 舌无力0.1830.043无效吞咽0.2720.000 舌无力影响咀嚼0.1720.035梨状窝滞留0.2640.000 分次吞咽0.1280.033咽后壁滞留0.1940.006 发声困难0.1990.012会厌返折差0.2660.000 无效吞咽0.1950.008环咽肌打开不全0.2020.000 重复吞咽0.1970.001舌运动无力0.1430.050 咽下困难0.2120.001 喉部食物梗阻感0.1640.007 进食后嗓音改变0.2020.02 钡剂进入咽 部，但喉口 仍未关闭。 吞咽延迟 提前误吸 钡剂在启 动吞咽之 前，提前 进入咽部 ，直接流 入气道内 产生误吸 。 喉上提不足 吞咽过 程中喉 结构上 提幅度 不足， 不能完 全关闭 喉口 环咽肌打开不全 环咽肌 打开不 全，钡 剂滞留 咽部。 舌肌无力 舌肌无 力，不 能将钡 剂送入 咽部启 动吞咽 ，口内 滞留 咽肌无力 右侧咽肌 无力，吞 咽完毕后 右侧梨状 窝内滞留 ，双侧会 厌谷滞留 误吸性肺炎的诊治及预防 误吸性肺炎的治疗 正规的吞咽困难筛选可增加吞咽困难的检出率 正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率 Stroke. 2005;36:1972-1976 20012003年，2532例卒中患者研究正规的吞咽困难筛 查对肺炎发生率的影响 吞咽异常 卒中患者入院接诊 责任护士筛选报告接诊医生筛选报告 吞咽功能正常 清醒 吞咽异常，但可经 口进食 不可进食水 鼻饲 意识障碍 透视 可经口进食鼻饲/PEG 护士监督至少第 一餐饮食 鼻饲 医生护士筛选矛盾 SLP会诊报告 制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食 治疗师给予治疗 护士再评估/w 报告 医生再评估/w 报告 吞咽功能好转吞咽功能加重可经口进食 请语言治疗师会诊报告 意识障碍 吞咽困难筛查 流程说明-step1 筛查 吞咽困难 意识障碍 鼻饲饮食(每周 评价1次） 有吞咽困难 但不能确定 吞咽正常 step2 正常饮食， 护士监督指 导第1餐 step2 有异常，但 可经口进食 透视 制定计划，监督指导进餐 Step 3 鼻饲 Step 3 吞咽困难筛选试验 任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱 饮一定量的水时发生咳嗽 限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在 饮 水 试 验 从1ml起，3ml、5ml逐渐加 用小勺喂 水杯，自己端着饮水 30ml水，时间1分钟 所有异常表现 嗜睡以上意识障碍 流涎/进食水时从口角流出 吞咽延迟 进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣 鼻音 因舌肌无力咀嚼不能 咽下困难 口内残留 进食时间延长。 有一种异常即认为有吞咽困难存在 筛 选 试 验 方法:将四个手指放于喉表面评估喉上提 必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足够的 唾液吞咽） 临床提示：口干燥症 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱 干 咽 方法:给患者各种量和粘度的食物和液体 观察和记录试验中的症状和体征 安全至上：医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及 液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食 物咳出，在进食之前准备好急救措施) 试 验 性 吞 咽 口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽 试 验 性 吞 咽 每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正 常:每勺食团吞咽一到两次） 咽征象 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作 试 验 性 吞 咽 吞 咽 困 难 的 治 疗 改进食物性状（软食或者糊状食物） 采用代偿性吞咽方法（低头或转头） 功能锻炼（康复治疗） 如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食 肠外 造瘘 管饲 经口 异常部位 治疗措施 唇闭合减弱 唇练习 面颊强度减弱 姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌运动范围降低 舌训练；将食物放在舌的后部姿 势(头后仰) 咽反射延迟/缺乏 冷刺激 姿势(头向前倾) 咽蠕动减弱 多次吞咽 改变食物粘度 咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改 良的瓦氏运动 喉关闭不足 喉内收练习 声门上吞咽 喉提升不足 声门上吞咽，牵张和促通舌体上部 肌肉 康 复 方 法 误吸性肺炎的诊断 通常吸入性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变 卧位患者最常见的病变部位 上叶的后段 下叶的尖段 半卧位或坐位患者最常见的病变部位 下叶的基底段 这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿 误吸性肺炎的临床诊断 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液 1 1- -4 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除外肺结核、肺肿瘤、项，并除外肺结核、肺肿瘤、 非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张等，可确立诊断非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张等，可确立诊断 。 Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med,2003, 167: 16501654, 病原菌比例(%) 老年重症误吸性肺炎病原菌调查 误吸性肺炎的治疗 抗生素治疗 根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院） 根据病房情况和患者的一般状况决定 常常选择抗革兰氏阴性细菌 三代头孢菌素 Third-generation