心脏再同步治疗的临床应用卢才义

心脏再同步治疗的临床应用 解放军总医院 老年心血管病研究所 卢才义 CRT 课程 4心力衰竭与心脏失同步 4CRT治疗的循证医学 4CRT治疗指南解读 CRT 课程 左室收缩功能与LBBB发生率 1Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2Aaronson, et al. Circulation 1997;95:2660-2667 38% 24% 8% Moderate/Severe HF (2) Impaired LVSF (1) Preserved LVSF (1) 心衰患者LBBB发生率 CRT 课程 心脏机械收缩失同步 室间不同步: 左室-右室 心室内不同步: 室间隔 - 游离壁 房室不同步: 左房-左室 CRT 课程 心脏失同步恶化血流动力学 心室舒张充盈时间缩短1 + 心室收缩不充分2, 3, 4 + 二尖瓣返流增加2 每搏输出量减少 1Grines CL, et al. Circulation. 1989;79:845-853. 2Xiao HB, et al. Br Heart J.1991;66:443-447. 3Sgaard P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:723730. 4Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:19. CRT 课程 心室失同步患者预后与QRS波关系 Baldasseroni S, et al. Eur Heart J. 2002;23:1692-1698. 4年死亡率(P 120 ms N=669 1年死亡率（p120ms 2005CRT适应征（ACC/AHA） n LVELVEF35F35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 n n 窦性心律窦性心律 n n 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV级级 n n 心脏运动不同步：心脏运动不同步： QRS宽度 120ms 第三阶段 CRT 课程 CRT循证医学研究小结 4 90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性 心力衰竭，效果不确切，终遭放弃 4 90年代末期到2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、 InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步 行距离、心功能等 4 2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明 CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。 CRT 课程 ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应症 HochleitenrHochleitenr 1998 2002 2005 Path-CHFPath-CHF InSyncInSync MUSTICMUSTIC MIRACLEMIRACLE 荟萃分析荟萃分析 COMPANIONCOMPANION CARE-HFCARE-HF I IIa IIb CRT 课程 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议 （2008年ACC/AHA/HRS指南 ） 4I类 n 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级 的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A ） 4IIa类 n 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级 的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据 水平：B） n 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级 的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏， 接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。 CRT 课程 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议 （2008年ACC/AHA/HRS指南 ） 4IIb类 n 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的 心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期 心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）。 4III类 n CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无 症状性心力衰竭患者（证据水平：B）。 n CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态 和预期寿命有限的患者（证据水平：C）。 CRT 课程 有关适应证的几个特殊问题 4问题一、QRS不宽的患者 4问题二、中度心功能不全患者 4问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者 CRT 课程 有关适应证的几个特殊问题 4问题一、QRS不宽的患者 尽管QRS2/3时间需要心室起搏 nLVEF无限制 nQRS宽度无限制 CRT一级预防心力衰竭 未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响 4 一级终点：全因死亡率 4 二级终点： n 心血管病死亡率 n 住院率（任何原因、心血管疾病、心 衰） n 6分钟步行距离（12和24月） n 生活质量问卷评估 n 永久性房颤发生率 n 超声指标 n 手术和器械相关并发症 CRT 课程 总 结 CRT已经被证实能提高合并有室内阻滞的心力衰竭患 者的心功能、生活质量和生存率，并具有逆转心肌重 塑的远期效应 CRT治疗指南也随着循证医学研究的进展而不断完善 。正在进行的临床研究将会在未来的会在未来的2-32-3年内公布，年内公布， 其结果将会对今后指南的制定产生影响其结果将会对今后指南的制定产生影响 CRT 课程 病例一 4男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌 病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡 维地洛及ACEI，症状未见明显好转。 4UCG：EF=31%,LVEDD=70mm 4心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律 4处理： n 植入DDD n 植入ICD n 植入CRT（D） Ia类适应证 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或 不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合 LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心 律者应植入有/无ICD功能的CRT CRT 课程 病例二 4 男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前 为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经 标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病 、心脏扩大、心功能III级” 4 UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mm 4 ECG：LBBB，QRS为151ms、房颤心律、平均心率90bpm 4 处理： n 射频消融治疗房颤 n 射频消融阻断房室交界区植入VVI起搏器 n 植入ICD n 植入CRT（D）,必要时消融阻断AVN IIa类适应证 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符 合LVEF35%、QRS时限120ms、房颤者应植入有/无ICD功能的CRT CRT 课程 病例三 4女性患者，56岁，因III度AVB，植入DDD起搏器7 年，胸闷、气短2年，服用标准心衰药物治疗，本 次因电池耗竭前来更换起搏器。 4 UCG：EF=33%，LVEDD67mm 4 ECG：起搏心律，QRS为167ms 4 处理 n 心脏移植 n 升级为CRT n 更换DDD起搏器 IIa类适应证 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧 床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期 依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的 CRT 课程 病例四 4男性患者，62岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气 短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏 扩大、心功能III级”，给予标准药物治疗，上述症状 仍反复发作。 4 UCG：EF=29% 4 ECG：窦性心律、QRS110ms、心率6070bpm 4 处理 n DDD起搏器 n CRT n ICD I类适应证 CRT 课程 ICD的I类适应证（ACC/AHA/HRS2008年 ） 4 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤 停（证据水平：A）。 4 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否 稳定（证据水平：B）。 4 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现 的持续室速或室颤（证据水平：B）。 4 心肌梗死所致LVEF90% (Quick Look界面) n 心室感知事件（VSE） 0% 4原因（如果没有达到上述目标）: n 房颤 n 程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP) 较低的上限跟踪频率 太长的AV间期、太长的PVARP 太短的心室间不应期（IVRP） 4分析方法： 通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析 通过存储的心室感知事件进行分析 通过存储的心室率直方图进行分析 CRT 课程 心室感知事件 CRT 课程 高频事件 CRT 课程 心室高频事件（EGM和Marker） 心房高频时的心室率直方图心房高频时的心室率直方图 心房高频事件趋势图心房高频事件趋势图 CRT 课程 患者临床状况的Cardiac Compass 4患者活动度 4平均夜间心率 4心率变异性 CRT 课程 患者活动度 平均夜间心率平均夜间心率 心率变异性心率变异性 CRT 课程 内容提要 一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化 CRT 课程 治疗心衰药物分类 4 利尿剂 4 RAAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮受体抑制剂 4 受体阻滞剂 4 正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农 4 外周血管扩张剂 CRT 课程 常规使用的推荐药物 4大多数有症状的左室功能障碍患者应常规联合使用 3类药物：利尿剂、ACE抑制剂或ARBs和-肾上 腺素能受体阻滞剂 4地高辛可减轻症状,控制心率,增加运动耐量 CRT 课程 内容提要 一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化 CRT 课程 CRT的超声优化 房室间期的优化（AV) 心房感知事件或起搏事件触发的AV间期 心室间延迟的优化 可以左室或右室先起搏4-80ms CRT 课程 优化起搏治疗 4AV优化 调整心房到左室的收缩 顺序以优化左室充盈 4vv优化 调整左右心室间的顺序 以优化左心室的每搏量 LVRV A AV intervalVV interval CRT 课程 测量跨瓣血流量AV优化的方法 跨二尖瓣血流容量 选择的不同AV间期时最 大二尖瓣VTI 通过测量dp/dt2来反映 AV间期太短，E峰和A 峰分离，但是A峰切尾 AV间期太长，E峰和A 峰融合，充盈时间减少 。 只有合适的AV间期， 双心室起搏才能获得， 主动充盈才能维持。 1. Ritter P In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234 CRT 课程 问题 4哪些患者需要AV优化？ n 尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流 n 患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞 n 在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善 n 以上均是 CRT 课程 如何进行VV间期的优化? 1.M型超声（推荐） 2.主动脉或左室流出道速度时间积分VTI）（推荐） 3.组织多普勒评价心室功能或同步性 4.QRS宽度 5.有创的方法：左室dP/dtmax CRT 课程 LV 20LV 4RV 20 M型超声 CRT 课程 获取左室流出道在不同 的心室顺序起搏间期时 的多普勒脉冲波 选择产生最大VTI时的间 期设置作为最优的VV起 搏间期 瓣膜面积是恒定的，因此 优化的间期只需给予VTI 的即可 基于主动脉VTI的VV间期优化 CRT 课程 -80-60-40-20020406080 LV First RV First RV (Pulmonary Flow)RV (Pulmonary Flow) LV (Aortic Flow)LV (Aortic Flow) Stroke VolumeStroke Volume Maximum Output (VTI) 左室流出道速度时间积分（VTI) CRT 课程 优化后 优化前 CRT 课程 QuickOpt间期优化 临床益处: 自动优化起搏和感知的AV间期 临床证明QuickOpt和超声之间的相关性 高达97.5% “一分钟,一键式优化”,显著节约随访时间 CRT 课程 case for CRT-D病例资料 l 邸XX，男，53岁 l 主诉：活动后心悸、气短8年，加重6天 l ECG: cLBBB, QRS时限140mm l 超声心动图：LVEF35% LVEDD87mm l 心律失常：伴有室速并有阿斯发作电除颤史 l 诊断：扩张型心肌病，NYHA心功能级，室速 CRT 课程 case for CRT-D 手术操作 l 冠状静脉造影 l 选择心脏靶静脉植入电极导线 l 进行RA、RV、LV导线参数测试 l 测试DFT CRT 课程 case for CRT-D 手术操作 LV CRT 课程 case for CRT-D 手术操作 DFT= 20 J CRT 课程 case for CRT-D 结果 l 顺利植入三腔ICD (ICD) l 手术时间125min，曝光时间30min l 左心室起搏阈值为1.2V l LV导线位置： 心脏侧后静脉 l 20J一次除颤成功 l 术中无并发症发生 l 术后1周LVEF增加至42% CRT 课程 胸腔内阻抗高心衰恶化 胸腔内阻抗下降 正常心功能 Insync Sentry- OptiVol 液体滁留状态监测 CRT 课程 经胸阻抗趋势图 图示经胸阻抗趋于升高，提示治疗后肺淤血减轻，心功能改善。 CRT 课程 OptiVol液体指数趋势图 虚线为液体量阈值。一旦肺部淤血超过所设阈值，CRT-D自动报警， 提示医生应及时、预防性的加强治疗以改善心功能 。 CRT 课程 心衰管理活动量、平均室率 植入CRT-D后活动耐量增加，平均心室率逐渐减慢，提示心功能好转。 CRT 课程 心衰管理心率变异性、起搏比例 植入CRT-D后心率变异性趋于增大，并能保证100%双心室起搏。 CRT 课程 心衰管理房性心律失常负荷 CRT 课程 4患者植入CRTD后，通过心衰管理的 诊断功能提示： n心功能改善