妇科微创手术的临床病例选择

1 1 妇科微创手术的临床病例选择妇科微创手术的临床病例选择 及相关术式比较及相关术式比较 北京医院妇产科北京医院妇产科 张毅张毅 吕秋波吕秋波 2 2 外科微创是一种观念外科微创是一种观念 n n 微创旨在最大程度地减少损伤，是一微创旨在最大程度地减少损伤，是一 个整体化观念，也是外科操作技术的灵魂个整体化观念，也是外科操作技术的灵魂 。微创观念伴随着外科学的发展而渗透于。微创观念伴随着外科学的发展而渗透于 外科理论、手术操作和和辅助器械等的发外科理论、手术操作和和辅助器械等的发 展过程中展过程中 3 3 微创外科的意义微创外科的意义 n n 微创外科的意义和价值都在于缩小外微创外科的意义和价值都在于缩小外 科所带来的局部和全身的伤害性效应。也科所带来的局部和全身的伤害性效应。也 就是说微创手术的目的是为了减轻手术创就是说微创手术的目的是为了减轻手术创 伤对患者的不良影响、提高手术操作效益伤对患者的不良影响、提高手术操作效益 、降低切口损伤程度，以最小的创伤达到、降低切口损伤程度，以最小的创伤达到 最佳的治疗效果。微创要以疗效为前提的最佳的治疗效果。微创要以疗效为前提的 。 4 4 提倡个体化治疗提倡个体化治疗 n n 在为患者选择手术方法时，应在患者在为患者选择手术方法时，应在患者 能安全耐受的范围内，在医生能力所限的能安全耐受的范围内，在医生能力所限的 范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的 治疗方法。而不是不顾疗效的盲目追求治疗方法。而不是不顾疗效的盲目追求“ “微微 创创” ”。因为有时微创处理不当也会带来巨创。因为有时微创处理不当也会带来巨创 。 n n 成功的手术，成功的手术，25%25%在于手术技巧，在于手术技巧，75%75% 在于手术的决策。在于手术的决策。 5 5 个体化治疗的条件个体化治疗的条件 n n 有一个古老的格言：有一个古老的格言：“ “当你惟一的工具当你惟一的工具 是一个锤子的时候，每一个问题看起来都是一个锤子的时候，每一个问题看起来都 像一个钉子像一个钉子” ”。作为一个医生你只会一种方。作为一个医生你只会一种方 法来解决问题那是远远不够的。那就谈不法来解决问题那是远远不够的。那就谈不 上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应 该掌握多种的治疗方法。该掌握多种的治疗方法。 6 6 今天想讲解的内容今天想讲解的内容 n n 1 1、我科目前常用治疗子宫肌瘤的手术方法和适应、我科目前常用治疗子宫肌瘤的手术方法和适应 症。症。 n n 2 2、相关术式比较、相关术式比较 n n 3 3、几种特殊手术方法的介绍：、几种特殊手术方法的介绍： n n 阴式全子宫切除。阴式全子宫切除。 n n 阴式子宫次全切除。阴式子宫次全切除。 n n 阴式子宫肌瘤剔除：包括前壁肌瘤、后壁肌瘤、阴式子宫肌瘤剔除：包括前壁肌瘤、后壁肌瘤、 粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤。 子宫肌瘤的手术治疗方法和病例子宫肌瘤的手术治疗方法和病例 选择选择 n n 要根据患者不同的具体情况选择适合要根据患者不同的具体情况选择适合 她的最佳治疗方案。患者的情况包括，肌她的最佳治疗方案。患者的情况包括，肌 瘤的大小、部位、数量、临床症状、年龄瘤的大小、部位、数量、临床症状、年龄 、对生育的要求及有无合并症、患者的意、对生育的要求及有无合并症、患者的意 愿等，医生要根据这些进行综合分析，对愿等，医生要根据这些进行综合分析，对 患者做出一个最佳的治疗方案。患者做出一个最佳的治疗方案。 7 7 全子宫切除全子宫切除 n n 全子宫切除术是治疗子宫肌瘤最常用的方全子宫切除术是治疗子宫肌瘤最常用的方 法之一。目前已开展多种术式：法之一。目前已开展多种术式： n n 1.1.腹式全子宫切除术腹式全子宫切除术 n n 2.2.阴式全子宫切除术阴式全子宫切除术 n n 3.3.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术 n n 3.3.腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术 各术式的选择标准没有明确规定各术式的选择标准没有明确规定 8 8 9 9 全子宫切除术术式的选择全子宫切除术术式的选择 n n 1 1、腹式全子宫切除、腹式全子宫切除： n n 用于有多次腹部手术史，估计有盆腔用于有多次腹部手术史，估计有盆腔 严重粘连的患者。和要术开腹手术的患者严重粘连的患者。和要术开腹手术的患者 。 全子宫切除术术式的选择全子宫切除术术式的选择 2 2、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术： 用于合并有卵巢良性肿瘤或病变，或估用于合并有卵巢良性肿瘤或病变，或估 计盆腔有中度以上粘连情况，特别是过去做计盆腔有中度以上粘连情况，特别是过去做 过子宫肌瘤剔除术的患者，及手术需要切除过子宫肌瘤剔除术的患者，及手术需要切除 双侧附件的患者。双侧附件的患者。期子宫内膜癌结合腹腔期子宫内膜癌结合腹腔 镜下盆腔淋巴结清扫及双附件切除，以达到镜下盆腔淋巴结清扫及双附件切除，以达到 微创的目的。微创的目的。 1010 全子宫切除术术式的选择全子宫切除术术式的选择 问题问题：对于子宫体积较大、活动性较差的病：对于子宫体积较大、活动性较差的病 人腹腔镜辅助有意义吗？人腹腔镜辅助有意义吗？ 美国有一项研究表明：在随机纳入美国有一项研究表明：在随机纳入 LAVHLAVH和纯阴式子宫切除术的两组病人中发热和纯阴式子宫切除术的两组病人中发热 病率或输血情况没有明显差异。病率或输血情况没有明显差异。 我们医院的经验也类似，因为子宫的我们医院的经验也类似，因为子宫的 主要支持结构是宫骶韧带和主韧带复合体，主要支持结构是宫骶韧带和主韧带复合体， 这些组织并不是在腹腔镜下切断，切断卵巢这些组织并不是在腹腔镜下切断，切断卵巢 固有韧带、圆韧带并不能明显增加子宫向下固有韧带、圆韧带并不能明显增加子宫向下 的活动度。的活动度。 1111 1212 全子宫切除术术式的选择全子宫切除术术式的选择 n n 3 3、阴式子宫切除术、阴式子宫切除术： 除严重粘连患者以外适用于需要切除除严重粘连患者以外适用于需要切除 子宫的大多数患者。子宫的大多数患者。90%90%以上的子宫肌瘤患以上的子宫肌瘤患 者采用了此种术式，最大切除的子宫为者采用了此种术式，最大切除的子宫为 2600g2600g。 全子宫切除术术式的选择全子宫切除术术式的选择 n n 4.4.腹腔镜下全子宫切除术：腹腔镜下全子宫切除术： 适用于子宫肌瘤，子宫小于适用于子宫肌瘤，子宫小于3 3个月大小个月大小 ；子宫腺肌瘤、腺肌症；子宫内膜异常增；子宫腺肌瘤、腺肌症；子宫内膜异常增 生等。我科基本不采取此术式。生等。我科基本不采取此术式。 1313 1414 次全子宫切除次全子宫切除 n n 做次全子宫切除最常见的理由是希望做次全子宫切除最常见的理由是希望 降低手术风险及考虑将来性功能等问题。降低手术风险及考虑将来性功能等问题。 此方法适用于无宫颈病变的年轻患者或年此方法适用于无宫颈病变的年轻患者或年 老患者。老患者。 次全子宫切除次全子宫切除 n n 优点优点是缩短了手术时间，保留了支持是缩短了手术时间，保留了支持 阴道上端的解剖结构，减少泌尿系统及直阴道上端的解剖结构，减少泌尿系统及直 肠损伤的机会。肠损伤的机会。缺点缺点是切除子宫后宫颈的是切除子宫后宫颈的 淋巴回流受到一定的影响会加重原有的宫淋巴回流受到一定的影响会加重原有的宫 颈炎症情况，并且不能避免宫颈癌的发生颈炎症情况，并且不能避免宫颈癌的发生 。这种术式在我科很少应用。这种术式在我科很少应用。 1515 次全子宫切除次全子宫切除 n n 宫颈保留是否对性功能有宜，最近国宫颈保留是否对性功能有宜，最近国 外有报道：在一项临床研究中，外有报道：在一项临床研究中，135135例患者例患者 随机入全子宫切除组及次全子宫切除组。随机入全子宫切除组及次全子宫切除组。 随诊随诊2 2年后，两组患者性功能，健康相关生年后，两组患者性功能，健康相关生 活质量无明显差异。活质量无明显差异。 1616 1717 子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术 n n 1 1、腹式子宫肌瘤剔除、腹式子宫肌瘤剔除：适用于多发性子：适用于多发性子 宫肌瘤、肌瘤体积比较大的患者。宫肌瘤、肌瘤体积比较大的患者。 n n 2 2、阴式子宫肌瘤剔除、阴式子宫肌瘤剔除：适用于子宫肌瘤：适用于子宫肌瘤 位置近子宫下段，特别是宫颈肌瘤。肌瘤位置近子宫下段，特别是宫颈肌瘤。肌瘤 单发或多发但多位于子宫的一侧壁（前壁单发或多发但多位于子宫的一侧壁（前壁 或后壁）。粘膜下子宫肌瘤近宫颈处或宫或后壁）。粘膜下子宫肌瘤近宫颈处或宫 底肌瘤蒂长者。底肌瘤蒂长者。 1818 n n 3 3、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于粘：适用于粘 膜下子宫肌瘤。膜下子宫肌瘤。 n n 4 4、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于宫：适用于宫 体、宫底部肌瘤，浆膜下肌瘤、单发肌瘤体、宫底部肌瘤，浆膜下肌瘤、单发肌瘤 最好。最好。 1919 相关术式的比较相关术式的比较 2020 经腹与经阴道子宫切除术的比较经腹与经阴道子宫切除术的比较 n n 两种术式均有其优点及缺点，经阴道两种术式均有其优点及缺点，经阴道 子宫切除术不能完全代替经腹部切除子宫子宫切除术不能完全代替经腹部切除子宫 术，经腹手术的优点是手术野比较大，并术，经腹手术的优点是手术野比较大，并 且多年来该术式广泛的被妇产科医生使用且多年来该术式广泛的被妇产科医生使用 所熟悉。但目前大家越来越认为阴式子宫所熟悉。但目前大家越来越认为阴式子宫 切除比经腹做子宫切除有更多优点好。切除比经腹做子宫切除有更多优点好。 经腹与经阴道子宫切除术的比较经腹与经阴道子宫切除术的比较 n n 美国疾病预防及控制中心于美国疾病预防及控制中心于1978-19811978-1981 年进行了一项大的多中心回顾性研究。年进行了一项大的多中心回顾性研究。568568 例阴式子宫切除，例阴式子宫切除，12831283例腹式例腹式子宫切除，子宫切除， 阴式手术总的并发症为阴式手术总的并发症为24.5%24.5%，腹式手术的，腹式手术的 并发症为并发症为42.8%42.8%。两种手术主要的并发症为。两种手术主要的并发症为 术后发热及术中因出血过多而输血。与阴术后发热及术中因出血过多而输血。与阴 式手术比较，经腹手术术后发热病率高式手术比较，经腹手术术后发热病率高2.12.1 倍，输血的风险高倍，输血的风险高1.91.9倍。最近出版的倍。最近出版的 NovakNovak妇科学建议，如果没有禁忌，倾向于妇科学建议，如果没有禁忌，倾向于 首阴式手术。首阴式手术。 2121 2222 阴式子宫切除的优点阴式子宫切除的优点1 1 n n 1 1、经阴道子宫切除腹膜以最小的程度打开、经阴道子宫切除腹膜以最小的程度打开 ，对于肠道的干扰最小，术后肠梗阻的发，对于肠道的干扰最小，术后肠梗阻的发 生要比经腹部子宫切除少得多。生要比经腹部子宫切除少得多。 n n 2 2、经阴道切除子宫可以避免腹部切口造成、经阴道切除子宫可以避免腹部切口造成 的并发症如伤口感染、不适等，患者对腹的并发症如伤口感染、不适等，患者对腹 部没有伤疤感到满意。避免腹部切口也可部没有伤疤感到满意。避免腹部切口也可 以降低麻醉的深度和时间长度。以降低麻醉的深度和时间长度。 2323 阴式子宫切除的优点阴式子宫切除的优点2 2 n n 3 3、手术后患者可以更早下地活动，更好的、手术后患者可以更早下地活动，更好的 照顾自己。在护理方面的需求也减少，肠功照顾自己。在护理方面的需求也减少，肠功 能恢复得更快，病人可以更早的进食，减少能恢复得更快，病人可以更早的进食，减少 静脉补液治疗。术后感染率只有经腹全子宫静脉补液治疗。术后感染率只有经腹全子宫 的一半，术后抗生素的需求也减少，术后止的一半，术后抗生素的需求也减少，术后止 痛药物应用也减少，患者住院时间缩短。痛药物应用也减少，患者住院时间缩短。 2424 阴式子宫切除的优点阴式子宫切除的优点3 3 n n 4 4、经阴道子宫切除术后粘连发生较少。、经阴道子宫切除术后粘连发生较少。 n n 5 5、老年病人和有内科合并症的患者对经阴道子、老年病人和有内科合并症的患者对经阴道子 宫切除的耐受性更好。宫切除的耐受性更好。 n n 6 6、过度肥胖增加了经阴或经腹子宫切除的技术、过度肥胖增加了经阴或经腹子宫切除的技术 难度，但我们体会经阴道子宫切除的难度会小一难度，但我们体会经阴道子宫切除的难度会小一 些。些。 n n 7 7、做经阴道子宫切除时可同时进行阴道壁松弛、做经阴道子宫切除时可同时进行阴道壁松弛 的修补手术。的修补手术。 2525 传统的经阴道子宫切除的方法与目传统的经阴道子宫切除的方法与目 前我们改良方法的比较：前我们改良方法的比较： n n 1 1、方法的不同点：、方法的不同点：改良后的经阴式子宫改良后的经阴式子宫 切除，是子宫主骶韧带直接剪开，而不是切除，是子宫主骶韧带直接剪开，而不是 传统的一把把的钳夹缝扎切断，这样就扩传统的一把把的钳夹缝扎切断，这样就扩 大了手术野，子宫血管的切断是暴露子宫大了手术野，子宫血管的切断是暴露子宫 动脉主干而后缝扎切断，增加手术安全性动脉主干而后缝扎切断，增加手术安全性 ，简便了手术方法。，简便了手术方法。 处理骶主韧带处理骶主韧带 2626 2727 n n 2 2、手术适应症、手术适应症：因为手术方法的改进，适：因为手术方法的改进，适 应征有所扩大，传统方法一般认为非脱垂的应征有所扩大，传统方法一般认为非脱垂的 子宫经阴道切除，子宫的大小最好在孕三个子宫经阴道切除，子宫的大小最好在孕三个 月之内。而改良后的方法适应症很少受子宫月之内。而改良后的方法适应症很少受子宫 大小的限制。我科切除的最大子宫重量为大小的限制。我科切除的最大子宫重量为 26002600克。克。 2828 腹腔镜、宫腔镜、经阴道、经腹腔镜、宫腔镜、经阴道、经 腹子宫肌瘤剔除的比较腹子宫肌瘤剔除的比较 四种方法各有各的优缺点四种方法各有各的优缺点 2929 腹式子宫肌瘤剔除腹式子宫肌瘤剔除 n n 可不受肌瘤位置、大少、数目的限制可不受肌瘤位置、大少、数目的限制 ，并且手术视野大，剔除肌瘤彻底，已广，并且手术视野大，剔除肌瘤彻底，已广 泛的被同道们所接受熟悉。但它术中对肠泛的被同道们所接受熟悉。但它术中对肠 道干扰较大，术后的痛疼较其它三种方法道干扰较大，术后的痛疼较其它三种方法 重，需要的恢复时间也长，还会给患者腹重，需要的恢复时间也长，还会给患者腹 部留下较大的疤痕。部留下较大的疤痕。 3030 腹腔镜下肌瘤剔除腹腔镜下肌瘤剔除 n n 是一种器械依赖性手术，我们常选用是一种器械依赖性手术，我们常选用 于位于子宫底部的肌瘤，浆膜下肌瘤或肌于位于子宫底部的肌瘤，浆膜下肌瘤或肌 壁间肌瘤向浆膜下突出者，肌瘤的大小最壁间肌瘤向浆膜下突出者，肌瘤的大小最 好在好在1010厘米以下。并且要视手术者的手术厘米以下。并且要视手术者的手术 能力及技巧而定，肌瘤的数目也不宜为多能力及技巧而定，肌瘤的数目也不宜为多 。 3131 阴式子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术 最好是肌瘤位于子宫的一侧壁（前壁最好是肌瘤位于子宫的一侧壁（前壁 或后壁），单发，在子宫下段的或宫颈的或后壁），单发，在子宫下段的或宫颈的 肌瘤最易于切除。该手术与前两种术式比肌瘤最易于切除。该手术与前两种术式比 为二类手术，术后的感染机会相对要大，为二类手术，术后的感染机会相对要大， 在术前阴道应做很好的准备。用经阴方法在术前阴道应做很好的准备。用经阴方法 切除子宫粘膜下肌瘤也希望肌瘤的位置近切除子宫粘膜下肌瘤也希望肌瘤的位置近 宫颈或有蒂的肌瘤。因该术式对宫颈有损宫颈或有蒂的肌瘤。因该术式对宫颈有损 伤，最好是选择不再需要生育的患者。或伤，最好是选择不再需要生育的患者。或 者肌瘤已经将宫颈管扩张的患者。者肌瘤已经将宫颈管扩张的患者。 打开阴道前壁及腹膜（打开阴道前壁及腹膜（1 1） 3232 打开阴道前壁及腹膜（打开阴道前壁及腹膜（2 2） 3333 剔除瘤核剔除瘤核 3434 缝合瘤腔缝合瘤腔 3535 3636 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 n n 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依 赖性手术，适用于粘膜下肌瘤或肌壁间肌赖性手术，适用于粘膜下肌瘤或肌壁间肌 瘤主要向粘膜下生长的肌瘤剔除。瘤主要向粘膜下生长的肌瘤剔除。 3737 手术方法介绍手术方法介绍 3838 改良的阴式子宫切除方法改良的阴式子宫切除方法 1 1、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜，为减、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜，为减 少出血，没有心脏病、高血压的患者，可在少出血，没有心脏病、高血压的患者，可在 宫颈两旁注射稀释宫颈两旁注射稀释1 1：20002000的副肾盐水各的副肾盐水各10 10 毫升。毫升。 2 2、分离膀胱子宫间隙，剪断子宫膀胱韧带同、分离膀胱子宫间隙，剪断子宫膀胱韧带同 时上推。上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折。时上推。上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折。 1.1.宫颈旁注宫颈旁注 射肾上腺素射肾上腺素 稀释液稀释液 2.2.打开宫颈打开宫颈 膀胱间隙膀胱间隙 3939 改良的阴式子宫切除方法改良的阴式子宫切除方法 3 3、打开后穹隆，进入腹腔。、打开后穹隆，进入腹腔。 4 4、紧贴宫颈剪断主骶韧带，不缝扎。、紧贴宫颈剪断主骶韧带，不缝扎。 5 5、上推主韧带断端（宫旁组织）暴露子宫、上推主韧带断端（宫旁组织）暴露子宫 动脉主干，注意上推子宫膀胱韧带，使动脉主干，注意上推子宫膀胱韧带，使 输尿管远离子宫动脉输尿管远离子宫动脉 6 6、钳夹、缝扎、切断子宫动脉。、钳夹、缝扎、切断子宫动脉。 7 7、上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区。、上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区。 4040 阴式子宫切阴式子宫切 除术主要步除术主要步 骤骤 1.1.切开宫颈切开宫颈 后壁阴道粘膜后壁阴道粘膜 附着处附着处 2.2.打开后穹窿打开后穹窿 3.3.处理骶主韧处理骶主韧 带及子宫血管带及子宫血管 4141 4242 改良的阴式子宫切除方法改良的阴式子宫切除方法 8 8、充分剪开阔韧带前、后叶，向外牵拉子、充分剪开阔韧带前、后叶，向外牵拉子 宫。宫。 9 9、如果阴道够松，可直接翻出子宫，在两、如果阴道够松，可直接翻出子宫，在两 侧宫角处切断，断端双重结扎。如果子宫侧宫角处切断，断端双重结扎。如果子宫 体积大或阴道紧，可将子宫分块切除，缩体积大或阴道紧，可将子宫分块切除，缩 小体积然后再翻出子宫。小体积然后再翻出子宫。 1.1.剪开两侧剪开两侧 阔韧带阔韧带 2.2.娩出宫体娩出宫体 3.3.处理附件处理附件 4343 4444 改良的阴式子宫切除方法改良的阴式子宫切除方法 n n 1010、检查止血，因为手术创面主要在腹膜和阴道、检查止血，因为手术创面主要在腹膜和阴道 粘膜之间，因此对此处要做认真的检查，并将双粘膜之间，因此对此处要做认真的检查，并将双 侧子宫动脉做再一次结扎。侧子宫动脉做再一次结扎。 n n 1111、缝合阴道断端：将阴道粘膜与腹膜一起缝合、缝合阴道断端：将阴道粘膜与腹膜一起缝合 ，做两个半荷包缝合。这种阴道断端的缝合方法，做两个半荷包缝合。这种阴道断端的缝合方法 有三大优点：第一：可以充分的封闭手术创面起有三大优点：第一：可以充分的封闭手术创面起 到腹膜化作用。第二：起到很好的止血作用。第到腹膜化作用。第二：起到很好的止血作用。第 三：因将双侧宫角组织缝合在阴道顶端的两侧角三：因将双侧宫角组织缝合在阴道顶端的两侧角 ，起到对阴道顶端的牵拉作用，减少阴道脱垂。，起到对阴道顶端的牵拉作用，减少阴道脱垂。 1.1.再次结扎子再次结扎子 宫血管残端宫血管残端 2.2.缝合阴道残缝合阴道残 端及腹膜端及腹膜 4545 4646 该术式注意要点该术式注意要点1 1 n n 1 1、打开前后腹膜：、打开前后腹膜： n n 前腹膜：注意膀胱肌肉的走行，在肌肉下前腹膜：注意膀胱肌肉的走行，在肌肉下 方剪开上推。方剪开上推。 n n 后腹膜：注意有无后壁的粘连。后腹膜：注意有无后壁的粘连。 n n 2 2、剪开主骶韧：紧贴宫颈，不可太深但必、剪开主骶韧：紧贴宫颈，不可太深但必 需够，否则不能充分的暴露血管。需够，否则不能充分的暴露血管。 n n 3 3、上推血管断端：贴宫颈向上，力量稍向、上推血管断端：贴宫颈向上，力量稍向 外，不可太多，过阔韧带无血管区最好。外，不可太多，过阔韧带无血管区最好。 关闭阴道残端关闭阴道残端 4747 4848 该术式注意要点该术式注意要点2 2 n n 4 4、翻出子宫：根据子宫的大小、阴道的松、翻出子宫：根据子宫的大小、阴道的松 紧决定是否碎瘤。前壁的肌瘤从前翻，后紧决定是否碎瘤。前壁的肌瘤从前翻，后 壁肌瘤从后翻较好。也可以先断一侧宫角壁肌瘤从后翻较好。也可以先断一侧宫角 。用剪刀时要注意支点一定看清，否则易。用剪刀时要注意支点一定看清，否则易 出现脏器损伤。出现脏器损伤。 n n 5 5、阴道断端的缝合不可过密，要注意将腹、阴道断端的缝合不可过密，要注意将腹 膜与阴道粘膜缝合在一起。膜与阴道粘膜缝合在一起。 4949 阴式子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术 n n 1 1、术前一定要弄清子宫肌瘤的位置和个数、术前一定要弄清子宫肌瘤的位置和个数 n n 2 2、前壁肌瘤做阴道前壁纵切口，后壁做阴、前壁肌瘤做阴道前壁纵切口，后壁做阴 道后穹隆横切口道后穹隆横切口 n n 3 3、因子宫要保留，所以要尽量减少宫壁的、因子宫要保留，所以要尽量减少宫壁的 损伤，打开子宫壁暴露肌瘤核后，牵拉肌损伤，打开子宫壁暴露肌瘤核后，牵拉肌 瘤逐渐分割娩出肌瘤及子宫。瘤逐渐分割娩出肌瘤及子宫。 5050 n n 4 4、子宫创面缝合要仔细，不留死腔，减少、子宫创面缝合要仔细，不留死腔，减少 术后反应。术后反应。 n n 5 5、术后保留引流管、术后保留引流管 n n 6 6、术中及术后用宫缩剂。、术中及术后用宫缩剂。 5151 粘膜下