新生儿窒息复苏操作及相关知识.ppt

新 生 儿 窒 息 (asphyxia of newborn) l定义、病因 l病理生理 l临床表现及诊断 l复苏操作步骤 课程安排 定义 指新生儿生后1分钟内无自主呼 吸或未能建立规律呼吸，导致低 氧血症和混合性酸中毒. 若出生时无窒息，而数分钟后出 现呼吸抑制者亦属窒息 发生率为5%-10% 定义 窒息的本质:缺氧 窒息是胎儿宫内窘迫的延续 新生儿窒息是围产期新生儿死 亡和致残的主要原因之一 新生新生 儿窒儿窒 息息 5 5 1010 新生儿期新生儿期 死亡死亡30% 30% 不同程度不同程度 残疾残疾1/51/5 国内资料国内资料 窒息的病因窒息的病因 凡能影响胎 盘或肺气体 交换的因素 均可以引起 窒息 分娩因素分娩因素 孕母因素孕母因素 胎盘因素胎盘因素脐带因素脐带因素 胎儿因素胎儿因素 孕母因素 心脏病心脏病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 严重贫血严重贫血 感染、妊娠感染、妊娠 高血压综合高血压综合 征征 糖尿病糖尿病 年龄过大 或过小 吸毒吸烟吸毒吸烟 多胎妊娠多胎妊娠 胎盘因素 胎盘早剥胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘 胎盘老化 胎头吸引不顺 头盆不称头盆不称 产钳助产 分娩因素分娩因素 产程中用药不当 产程延长或急产 臀位 脐带因素 脐带打结 脐带绕颈绕颈 脐带脱垂垂 脐带过短 胎儿因素胎儿因素 早产儿巨大儿 呼吸道梗阻 先天性畸形 先天性心脏病 宫内感染 l定义、病因 l病理生理 l临床表现及诊断 l复苏操作步骤 课程安排 胎儿期 l肺小动脉收 缩 l肺血流减少 l血液经过动 脉导管分流 病理生理肺和循环 出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏 出生后 l空气入肺泡、呼 吸建立、肺扩张 充气 l产道挤压、淋巴 管吸收胎肺液 离开肺泡 病理生理肺和循环 肺泡里的液体被气体代替肺泡里的液体被气体代替 出生后 l肺小动脉扩张 l肺血流增加 病理生理肺和循环 出生时肺血管扩张出生时肺血管扩张 出生后 l血氧含量上 升 l动脉导管收 缩 l血流由肺获 得氧气 病理生理肺和循环 生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流 停止停止 病理生理-呼吸暂停 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 v肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 呼吸暂停 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止 v肌张力消失、对刺激无反应、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 v此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 呼吸暂停 病理生理 各器官缺血缺氧改变： 窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新 分布，各器官间血液分流，保证心、脑、肾 上腺的供血 血液生化和代谢改变： PaCO2 PH PaO2 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常 或继之糖原耗竭血糖 临床表现 胎儿缺氧 v早期胎动、胎心率160次/分 v抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染 临床表现 Apgar 评分： 是一种临床评价新生儿窒息程度最 简捷实用的方法 8-10分 正常 4-7分 轻度窒息 0-3分 重度窒息 生后1分钟评8-10分又降到7分及以下 临床表现 新生儿 Apgar评分表 体征 0 1 2 肤色(appearance) 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 心率(pulse) 无 100 弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 (grimace) 肌张力(activity) 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸(respiration) 无 慢，不规则 正常，哭声 响 临床表现 各器官受损表现： 心血管系统： 持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病 临床表现 v呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 呼吸窘迫综合症 v肾脏损害 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 临床表现 中枢神经系统 HIE、颅内出血 代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 低氧、代谢性酸中毒 胃肠道 应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧） 实验室检查 血气分析 血糖 电解质 肌酐、尿素氮 头颅CT 诊断 病史 Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息 窒息的综合诊断 Apgar 评分-敏感性高而特异性低 脐动脉血气-特异性高而敏感性低 辅以多脏器损害综合诊断 美国儿科学会（AAP）和妇产科学 会（ACOG）1996年共同制订了以下 窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒， pH7 Apgar评分0-3分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 治疗（新生儿复苏技 术） ABCDE方案方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation 复苏 ABCDE 复苏方案 A:air way 尽量吸净呼吸道粘 液 B:breathing 建立呼吸，增加通 气 C:circulation 维持正常循环，保 证 足够心搏出量 D:drug 药物治疗 E:evaluation 评价 复苏 前三项最为重要 其中 A 是根本 通气是关键 呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标 遵循遵循循环往复，至完成复苏循环往复，至完成复苏 复苏步骤和程序 最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗 出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4 4项指标项指标 是足月吗是足月吗 羊水清吗羊水清吗 有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗 肌张力好吗肌张力好吗 ? ? 初步复苏初步复苏 ! ! 任何任何1 1项为项为“ “否否” ” 初步复苏步骤初步复苏步骤 要求在生后要求在生后3030秒内完成秒内完成 摆好体位 清理呼吸道 擦 干 刺激 保 暖 保暖 防止体热丢失：防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热将新生儿放在辐射热 源下源下 全身擦干全身擦干 拿走湿毛巾拿走湿毛巾 摆正体位-鼻吸气位 A 清理呼吸道-先吸口腔，后吸鼻腔先吸口腔，后吸鼻腔 A A 无无活力活力气管插管气管插管 吸引胎粪吸引胎粪 刺激 刺激新生儿呼吸的可行的方法 评估: 呼吸，心率，肤 色 B 呼吸 正压人工呼吸正压人工呼吸指征指征 呼吸暂停或喘息样呼吸 HR100次/分 常压给氧后中心性青紫持续不缓解 正压人工呼吸正压人工呼吸 面罩位置面罩位置 自动充气式复苏气囊自动充气式复苏气囊 通气频率：每分钟4060 次呼吸 大声记数以保证每分钟4060次呼吸 气管插管 气管插管指征 l羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 l正压通气需要延长 l气囊面罩通气效果不佳 l胸外按压需要 l需要注入肾上腺素 l特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈 疝 气管内插管 -解剖标志 l声带看起来像竖 直条带，或像倒 立的“V” l下压环状软骨可 以帮助暴露声门 l可能需要吸引分 泌物 C 胸外按压 胸外按压： 2人操作 一人 按压胸廓 一人 进行通气 胸外按压需要两人共同完成 胸外按压胸外按压：方法：方法 双拇指并排于患儿双拇指并排于患儿 胸骨体下胸骨体下 1/31/3处，其他手指处，其他手指 绕胸廓托在背后绕胸廓托在背后 拇指法拇指法 右手中、食指指端垂直压胸右手中、食指指端垂直压胸 骨下骨下 1/31/3处，无硬垫时左手托患处，无硬垫时左手托患 儿背部儿背部 双指法双指法 新生儿窒息复苏常用药物表 药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 脐静脉给药 0.31.0ml/kg 气管内给药 碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴 扩容剂 生理盐水、 10ml/kg 静滴 全血、血浆 纳络酮 0.4mg/ml 0.1mg/kg 静滴 多巴胺或 6*kg=每100ml 14ug/kg.min 静滴 多巴酚丁胺 GS内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴 速 的 mg 数 初步复苏处理（初步复苏处理（1.1.置保暖处置保暖处 2.2.揩干全身揩干全身 3.3.摆好体位摆好体位 4.4.吸净粘液吸净粘液 5.5.触觉刺激）触觉刺激） 评价呼吸评价呼吸 评价心率评价心率 评价皮色评价皮色 观察观察 给给80100%80100%氧观察氧观察 有有 无无 自主呼吸自主呼吸 100100 红润或手足发绀红润或手足发绀 紫绀紫绀 纳洛酮纳洛酮评价心率评价心率再次给药再次给药 有药物抑制有药物抑制 再有呼吸抑制再有呼吸抑制 观察自主呼吸观察自主呼吸 评价心率评价心率 100100 无药物抑制无药物抑制 气管插管加压给氧气管插管加压给氧 同时按压心脏同时按压心脏3030 肾肾 上上 腺腺 素素 碳酸氢钠碳酸氢钠 多巴胺多巴胺 扩容剂扩容剂 必要时每必要时每5 5分钟重复一次分钟重复一次 心率心率100100停止给药停止给药 6010060100 继续面罩加压给氧继续面罩加压给氧 气管插管气管插管 加压给氧加压给氧 按压心按压心 脏脏3030 6060 有增快有增快 无增快无增快 8080 无好转无好转 出血、低出血、低 血容量血容量 HR100HR100持续休克持续休克 代酸代酸 复苏后观察监护 体温、心率、血压 呼吸、尿量、肤色 神经系统症状 水、电解质、酸碱平 衡 感染、喂养 并发症的治疗 呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病 v氧疗、机械通气、加强呼吸管 理 v反复呼吸暂停：氨茶碱 并发症的治疗 循环系统 缺氧性心肌损害 休克 v吸氧 v纠正心律紊乱、扩容、纠酸 v用强心剂改善心衰 并发症的治疗 中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血 v止惊 v降颅压 v营养脑细胞 并发症的治疗 代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 v补充电解质，纠正低血糖、低钙 血症 胃肠道 NEC v禁食、胃肠减压、静脉营养 预后的判断 Apgar评分 v持续的长时间低Apgar评分，常示预后 不良 v评分15min仍不正常 病死率41.7% v评分30min仍不正常 病死率50% 幸存者脑瘫近60% v国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复 苏 预后的判断 临床表现 v胎儿窘迫 v重度窒息需插管和较长时间人 工通气是不吉征兆 v并发肺出血 v严重胎粪吸入综合征 v重度脑病 病死率很高 预预 防防 加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广推广ABCDEABCDE复苏技术复苏技术 产房内配备复苏设备产房内配备复苏设备 每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场 问题1 适龄产妇，孕3