中西医结合医学影像学ppt课件股骨头坏死塌陷的影像临床病理学研究1

股骨头坏死塌陷的 影像、临床、病理学研究 何 伟 2007.12.16 广州中医药大学第一附属医院 骨科、（髋、膝）关节专科 股骨头坏死 影像检查很重要 可以回答 n 是，或者不是 男 43岁 T2T1 足以确诊 问 题 一 诊断过于扩大化 但临床实际？ 男 43岁 诊断？ 术后3月 男 20岁 术后1年 缝匠肌骨瓣移植术 股骨头坏死？ 女 29岁 股骨头坏死？ 术后1天术后6月术后9月 吻合血管腓骨移植术 当然，也有少数例外 成软骨细胞瘤？ 早期漏诊，时有发生 n 影像有一定责任 早期误诊，也不少见 n 主要责任在临床 问 题 二 男 25岁 SLE 长期服用激素 7月后 13月后 女 46岁 激素 髋关节骨性关节炎 类风湿关节炎累及髋关节 强直性脊柱炎累及髋关节 髋关节结核 . 。 X片相似疾病 髋关节骨性关节炎 女 67岁 髋关节发育不良 继发骨性关节炎 女 52岁 男 77岁 类风湿关节炎 女 51岁 女 52岁 类风湿关节炎 男 25岁 强直性脊柱炎 典型晚期很少误诊 男 27岁 强直性脊柱炎 表现为单髋症状 强直性脊柱炎 男 35岁 表现为单髋症状 男 33岁 髋关节结核 男 61岁 髋关节结核 男 21岁 病史十年 诊 断？ 股骨头坏死 坏死早期： n 可以没有任何症状 n X片可以正常 n MRI可以明确 关节间隙：改变总是发生在塌陷之后 头、臼增生：多数发生在塌陷之后 病理过程：坏死修复塌陷骨性关节炎 20天后 15月 男 3 8岁 酒精 坏死、修复 塌陷 增生 MRI相似疾病 暂时性骨质疏松症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 滑膜疝洼 男 38岁 暂时性骨质疏松症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 男 35岁 男 58岁 滑膜疝洼 股骨头坏死 影像检查很重要 可以分期 n 指导治疗、判断预后 但距临床要求尚有很大差距 对临床最重要的 n 塌陷前 塌陷的可能性 n 塌陷后 软骨及头内的状况 n 塌陷纠正后 何时可以负重 从影像能否把握 如不发生塌陷，治疗仅仅是 坏死修复问题，可以不需要 外科干预 男 35岁 SARS 激 素 期 4年后 ？期 非手术治疗 理所当然 男 27岁 激素 双侧坏死 10年 会塌陷吗？ 2年 女 29岁 激素 会塌陷吗？ 6年 股骨头一旦塌陷，没有比 人工关节置换更确切的方法 男 33岁 酒精 9月 21月 只能选择置换 可以认为 n 塌陷 股骨头坏死的最关键病理改变 n 再塌陷 保髋治疗失败的主要原因 塌陷程度与预后相关 根据坏死面积可以大致预测塌陷 对塌陷已有的认识还很有限 对塌陷尚未认识的还有很 多 塌陷发生的临床、影像征兆 塌陷前、后头内有哪些重要病理变化 塌陷与临床的关系 等 等 认 识 塌 陷 方法：影像与临床结合研究 对影像的深刻认识还需结合病理 塌陷发生的临床与影像征兆 临床征兆 n 疼痛（髋部或膝部） X片征兆 n 明显的修复反应（硬化带） 磁共振成像征兆 n 骨髓水肿 男 42岁 酒精 疼痛3月 硬化带 骨髓水肿 轻微塌陷 10月后，发生塌陷、疼痛 男 42岁 酒精 未塌陷，无痛 双侧大范围坏死普 查发现， 无疼痛 无硬化带，无骨髓 水肿 04.7 男 39岁 SARS、激素 07.7 男 39岁 SARS 、激素 早期获得治疗 减少负重中药 3年后未发生塌陷 无疼痛，无硬化带 ，无明显骨髓水肿 ，可正常行走 骨髓水肿与当前头内 骨性稳定程度有密切 关系 股骨头坏死 正位 蛙位 男 31岁 哮喘、激素 骨髓水肿严重，提示头内严重不稳定 疼痛1月 T2T1 男 50岁 酒精 塌陷 骨髓水肿明显 女 22岁 激素，疼痛右14月，左13月 双侧坏死晚期，头内骨性稳定改善，骨髓水肿轻 认识塌陷发生的 临床与影像征兆的意义（1） 对于无疼痛、X片修复反应不明显、 无骨髓水肿的坏死，即使范围较大，暂 时也不会塌陷，可以允许负重，同时积 极非手术治疗，同时密切观察 男 43岁 酒精 女 29岁 激素 尚无疼痛，仍 工作，中药治 疗，密切观察 对于有疼痛、 X片修复反应明显、 有骨髓水肿的坏死，提示塌陷将要发 生或头内已发生断裂，必须限制负重 同时积极治疗，必要时外科干预 认识塌陷发生的 临床与影像征兆的意义（2） 男 35岁 SARS 激 素 4年后 期 减少负重 中药 男 34岁 酒精 双侧大范围坏死、疼痛 及时外科干预 已恢复负重 行走超过1年 未塌陷、无 疼痛 男 34岁酒精 术后36月 塌陷前、后发生哪 些 重要的头内病理变 化 头内骨小梁成片断裂 是塌陷发生的前提 这种断裂X片通常不能发现 CT、MRI有帮助 塌陷前 头内骨小梁断裂头内骨性不稳定 男 44岁 酒精、疼痛1月断裂已经存在 期？期？ 男 60岁 激素 骨髓水肿 头内断裂在前，塌陷在后 但已有疼痛 3周前未塌陷 男 62 岁 酒精、激素 右髋痛3月 断裂已经存在 期？期？ 塌陷 后 而且出现其他形式的不稳定 骨小梁成片断裂依然存在 骨性不稳定 （骨小梁成片断裂） 女 58岁 激素 X片不能显示的头内骨折 男 48岁 酒精 X片不能显示 的头内骨折 T2 T1 脂抑 男 43岁 酒精 左髋痛22月 软骨不稳定 男 56岁 酒精 X片、CT不能显示的软骨下广泛分离 男 40岁 酒精 X片、CT不能显示 的软骨下广泛分离 软骨不稳定 软骨遭受异常应力， 退变明显加快 半年后 男 54岁 酒精 严重塌陷 软骨、骨、关节 不稳定可同时存在 李某 女 23岁，SLE 激素 女 25岁 SLE 、激素 软骨、骨、关节 不稳定同时存在 男 43岁 酒精 右 左 软骨、骨、关节 不稳定同时存在 塌陷后的不稳定持续存在 （晚期坏死与晚期OA的主要区别） 男 70岁，期坏死 女 68岁，OA晚期 塌陷的本质 头内外不稳 定 普遍性 凡塌陷无一例外 持续性 反复出现 多样性 软骨、骨、关节 影像诊断困难 严重性 关节不同程度毁坏 （关节的形态、关节软骨） 头内外不稳定 骨性不稳定X片很难发现，临床为线 索，结合CT、MRI有助于诊断 软骨不稳定影像诊断很困难，临床与 关节镜有助于诊断 关节不稳定正蛙位X片可以确诊 塌陷类型与临床预后的关系 塌陷类型非常多样 化 （1）普通型 坏死不超过髋臼外缘，“外侧柱”保留，一般 不发生明显半脱位，保髋治疗预后相对良好 男 49岁 男 39岁 （2）斜坡型 男 38岁 坏死超过髋臼外缘，整个 “外侧柱”塌陷，容易半脱 位，保髋治疗预后较差 男 69岁 酒精 （3）并发病理骨折 全头坏死的结果， 保髋治疗预后最差 影像检查很重要影像检查很重要 可以可以 n n 评定评定“ “保髋保髋” ”疗效疗效 股骨头坏死股骨头坏死 X片为主，但标准争议很大 保髋疗效评价核心 负重区下的死骨 修复 是否充分 头臼关系是否和谐（不等于正常） 关节是否 稳定 关节 间隙 有无变窄及程度 塌陷与再塌陷 目前的任何治疗都难以 恢复到正常影像水平 术前 术后1年，负重6月 男 27岁 酒精 术后5年 女 26岁 酒精 4年 显微修复术 女 23岁 激素 术后5年6月 显微修复术 女 23岁 激素 T2T1 3年10年 3年