心力衰竭ppt课件_4

心力衰竭 心内科荆亚军 心力衰竭概述 定义： 心力衰竭（简称心衰），是由心脏结构性和 功能性疾病所导致的一种临床综合征，由各种 原因的初始心肌损害（心肌梗死、心肌病、炎 症、血流动力负荷过重等）引起心室充盈和射 血能力受损，最后心室泵血功能低下，主要表 现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。 心力衰竭分类 根据心脏受损的部位、心功能异常的性质 、血流动力学的变化可分为： 左心衰、右心衰、全心衰 收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 低排血量心力衰竭、高排血量心力衰竭 急性心力衰竭和慢性心力衰竭 无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 慢性心力衰竭 病因 u心肌病变 原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致的缺 血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血 ；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张 性心肌病；遗传性心肌病如肥厚性心肌病 、线粒体肌病。 继发性心肌损害：内分泌代谢性疾病（如 糖尿病、甲状腺疾病）、结缔组织、心脏 毒性药物等并发的心肌损害。 心脏负荷过度 压力负荷过度：高血压、主动脉流出道受 阻（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄）；肺动 脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病、肺 栓塞。 容量负荷过度：主动脉瓣、二尖瓣关闭不 全，左右心分流；房间隔缺损、肺动脉瓣 或三尖瓣关闭不全；严重贫血、甲亢、脚 气性心脏病、动静脉瘘。 心力衰竭病因 心力衰竭病因 心脏舒张受限 常见于心室舒张顺应性减低（如冠心病心肌 缺血、高血压心肌肥厚、肥厚性心肌病） 、限制型心肌病、缩窄性心包炎。 慢性心力衰竭诱因 u感染 u心律失常 u劳力过度或情绪激动 u肺栓塞 u妊娠与分娩 u贫血与出血 u输液或输血过多、过快 u其他：电解质紊乱、 慢性心力衰竭临床表现 左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排量降低所致的临床 综合征。 左心衰常见症状： 呼吸困难：依病情不同可出现劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。 咳嗽、咳痰和咯血 体力下降、乏力和虚弱 夜尿和少尿 慢性心力衰竭临床表现 左心衰常见症状 肺部湿罗音 左心室增大（出现第三心音、心脏杂音） 心率加快 四肢末梢苍白、发冷、指趾发绀 心力衰竭的分期 2005年美国心衰防治指南将心衰的发生发展分为4 个阶段： u第一阶段（A期）：存在发展为心衰的高危因素 （如高血压、冠心病、糖尿病）； u第二阶段（B期）：具有导致心衰的心脏结构异常 （有心梗病史、左心室收缩功能异常、无症状性 心瓣膜病）； u第三阶段（C期）：出现心衰症状（如器质性心脏 病、有心衰症状）； u第四阶段（D期）：发生顽固性心衰；终末期需 要特殊治疗。 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 级：体力活动不受限，日常活动无心衰 症状（如心悸、呼吸困难、乏力）； 级：体力活动轻度受限，日常活动出现 心衰症状，休息时无不适感觉； 级：体力活动明显受限，轻微活动即出 现心衰症状，休息时无不适感觉； 级：休息时亦出现心衰症状 心功能不全的程度判断 6分钟步行试验： 150m为重度心衰 150450m为中度心衰 450m为轻度心衰 辅助检查 超声心动图 是心衰诊断中最有价值的诊断方法。 BNP检测 是目前公认的心衰的生物学标志，对心衰的诊断 及鉴别诊断、危险分层、预后评估均有临床价值 。慢性心衰评价标准：NT-proBNP400pg/ml、 BNP 100pg/ml时不支持心衰诊断； NT-proBNP 2000pg/ml、BNP 400pg/ml时支持心衰诊断； NT- proBNP400-2000pg/ml、BNP 100-400pg/ml之间考虑 其他原因，如肺栓塞、COPD、心衰代偿期。 辅助检查 心电图检查 提示既往心梗、左室肥厚、广泛心肌损害及 心律失常信息。 X胸片检查 提示心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部 疾病信息。 核素心室造影及核素心肌灌注现象 慢性心衰的诊断 心衰的诊断依据： 心衰的典型症状：休息或活动时呼吸困难 、劳累、踝部水肿。 心衰的典型体征：心动过速、呼吸急促、 肺部罗音、颈静脉充盈、周围性水肿。 心脏结构和心功能的客观证据：心脏扩大 、超声检查心功能异常、BNP升高。 慢性收缩性心衰诊断要点 左心室增大、左心室收缩期末容量增加、 LVEF40； 有基础心脏病的病史、症状和体征； 呼吸困难； 全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大。 慢性舒张性心衰的诊断要点 有典型心衰的症状与体征； LVEF正常（45），左心腔大小正常； 有左心室舒张功能异常的证据； 无心瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型 心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病。 慢性心衰的治疗 治疗目标：降低发病率和死亡率，改善患 者的预后。对有症状患者应当缓解心衰的 症状与体征、改善生活质量、延长寿命、 减少心衰住院次数；对无症状患者应当预 防心肌损伤的发生和发展，延缓心脏疾病 进展。 慢性心衰的治疗 p治疗原则： 病因治疗，去除心衰的基本病因和诱因 调整代谢机制，降低神经-体液-细胞因子活 性，防止和延缓心室重构 缓解症状，改善患者的心功能状态 慢性心衰的一般治疗 去除诱发因素：控制感染、心律失常，避 免血容量过多、情绪激动、过度劳累，纠 正电解质紊乱、酸碱平衡、贫血、肾功能 不全等。 治疗原发疾病：积极治疗冠心病、心肌病 。 每日测定体重：若3天内体重突然增加2Kg 以上，则考虑水钠潴留，需加大利尿剂量 。 慢性心衰的一般治疗 钠盐摄入：轻度心衰患者应控制在2-3g/d， 中、重度心衰患者应2g/d；应用强利尿剂 患者限钠不必过严，防止低钠血症出现； 盐代用品则要慎用，因富含钾盐，若与 ACEI类药物合用，可致高钾血症。 营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟酒。 氧气治疗 慢性心衰的药物治疗 利尿剂 我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南重新 强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作 用，利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”，是其 他任一有效“生物学治疗”的基础 所有心衰患者有体液潴留的证据或原先有过液体 潴留者均应给予利尿剂。 轻、中度心衰可选用噻嗪类利尿剂；重度心衰可 选用髓袢利尿剂（呋塞米）；急性心衰或肺水肿 ，首选袢利尿剂静注，伴发心源性休克时不宜应 用。 小剂量开始，见尿补钾。 ACEI 所有慢性心衰患者，只要没有禁忌症或不能耐受 ，均需终身应用。包括B、C、D各阶段人群和 NYHA心功能各级患者(LVEF40 )。 绝对禁忌：曾引起血管性水肿导致的喉头水肿、 无尿性肾衰竭，妊娠妇女。相对禁忌症：双侧肾 动脉狭窄；血肌酐显著升高（SCr265.2umol/L） ；高钾血症（5.5mmol/L）；有症状性低血压（ 收缩压90mmHg）；左室流出道梗阻的患者（主 动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）。 小剂量开始，逐渐递增，注意钾潴留、咳嗽、血 管性水肿，一过性肾功能恶化。 受体阻滞剂的应用 所有慢性收缩性心力衰竭NYHA、级且病情 稳定患者以及无症状性心衰患者LVEF40应尽 早应用，需终身使用；NYHA级患者需病情稳 定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒 定） ，在严密监护下由专科医师指导应用。 禁忌症：禁用于支气管痉挛性疾病（哮喘），心 动过缓（心率60次/分），度及度以上房室 阻滞患者；有明显液体潴留者，应先利尿达到干 体重后再应用。 受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂在应用时需注意下列不良反应： 低血压：一般在首剂或加量的24-48小时内发生， 首先停用不必要的扩张剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已 达干体重状态，3天内体重增加2Kg者应加大利 尿剂量；应将受体阻滞剂暂时减量或逐渐停用， 避免突然撤药，病情稳定后再继续应用。 心动过缓或房室传导阻滞：心率55次/分或伴有 眩晕症状，或出现-度房室传导阻滞者，应停 用。 洋地黄类药物的应用 适用于有症状的慢性收缩性心衰患者，心衰伴有 快速心室率的房颤患者，不推荐应用NYHA心功 能患者。 禁忌症：窦房传导阻滞，二度或高度方式传导阻 滞，急性心肌梗死患者。与抑制窦房结、房室结 功能的药物（胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须 谨慎。 地高辛没有明显的降低心衰患者病死率的作用， 不主张早期应用。 急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者， 应慎用或不用地高辛。 醛固酮拮抗剂 适用于中、重度心衰，NYHA、患者；急性 心梗后并发心衰，且LVEF40亦可应用。 禁忌：高钾血症和肾功能异常。 RALES和EPHESUS试验证明，醛固酮拮抗剂能够 降低全因死亡率、心源性猝死、心衰住院率。 心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮逃逸现 象”，因此在ACEI基础上加用醛固酮拮抗剂，进 一步抑制醛固酮的有害作用。 血管扩张剂的应用 u常被合用，以缓解心绞痛或呼吸困难的症 状。 uA-HeFT试验报道，硝酸脂类肼曲嗪两者合 用对非洲裔美国人有益，但不适于中国应 用。 u由于ACEI类药物具有良好的扩血管作用， 单纯应用血管扩张剂治疗心衰临床意义不 大。 ARB的应用 u临床试验证明ARB治疗心衰有效，其效应 与ACEI基本相当。 u目前治疗心衰仍以ACEI为首选。 u主要用于不能耐受ACEI患者，以小剂量开 始，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至 推荐的最大剂量。 抗凝和抗血小板药物的应用 u心衰伴有冠心病、糖尿病、脑卒中，有二 级预防适应症的患者，必须应用阿司匹林75 -150mg/d。 u心