医学课件眼外肌病和弱视

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 1 1 第十七章 眼外肌病 和弱视 2 2 教学内容 眼外肌与双眼视(extraocular muscles and binocular vision) 斜视 (strabismus ) 弱视(amblyopia , lazy eyes ) 眼球震颤(nystagmus ) 3 第一节 眼外肌与双眼 视 4 4 一、眼外肌(extraocular muscles ) 肌肉 主要作用 次要作用 神经支配 外直肌 外转 外展神经 内直肌 内转 动眼神经 上直肌 上转 内转内旋 动眼神经 下直肌 下转 内转外旋 动眼神经 下斜肌 上转 外转外旋 动眼神经 上斜肌 下转 外转内旋 滑车神经 5 起始位置: 除下斜肌起始于 眼眶的眶下缘稍 后的浅凹处外， 其余五条均起始 于眶尖部的视神 经孔周围的总腱 环。 眼外肌 6 神经支配 外直肌：外展神经 上斜肌：滑车神经 其余四条肌肉：均为动眼神经支配。 眼外肌 7 几个概念 原位眼（第一眼位） ：双眼向正前方平直 注视时的眼位。 主要作用: 在原位眼 时，眼肌的主要动作 称为主要作用，其次 要动作称为次要作用 。 眼外肌 8 协同肌: 单眼某一眼外肌行使主要作用时，其他 眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌，称 为协同肌。 拮抗肌: 眼外肌的运动尚需相互制约，以免超 出所需要的范围，相互制约的眼外肌称为拮抗 肌。 眼外肌 9 配偶肌：双眼朝同一方向运动时，使双 眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。 第一斜视角：健眼注视，麻痹眼的斜视角 第二斜视角：以麻痹眼注视，健眼的斜视角 眼外肌 10 二、眼球的运动 转动 中心与转动轴 转动中心： 角膜中央后方13.5mm 处为眼球旋转中心 三个旋转轴： 水平轴：上下运动 垂直轴：内外转动 前后轴：旋转运动 11 12 三、双眼视觉 （single binocular vision ） 双眼单视: 两眼同时注视一个物体时，感知为单一物像的 视觉过程即为双眼视觉，又曰双眼单视。 感觉融像: 将双眼信息融合成单一像的能力 立体视觉: 上述三点为双眼视觉的三级功能 13 四、斜视时 的双眼视觉 改变 复视和视混淆(diplopia and visual confusion) 抑制( suppression) 异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence; ARC ) 偏心注视(eccentric fixation) 弱视(amblyopia) 14 复视和视混淆 复视：眼位偏斜时，所注视物体的像落在注 视眼的黄斑区，同时落在非注视眼（偏斜眼 ）黄斑区以外的视网膜上，此时如不能融合 为单像，称为复视。 视混淆：眼位偏斜时，两眼的黄斑区所接受 的物像不同，两像在视觉中枢相互重叠，称 为视混淆。 斜视时的双眼视觉改变 15 斜视时的双眼视觉改变 16 抑制( suppression)： 发生斜视后，在双眼单视的情况下，同一物体 不能同时落在两眼的中心凹上，因而 出现复 视现象。为了消除“复视”的干扰，大脑自动关 闭一眼视觉信息的传入， 该现象称为抑制 斜视时的双眼视觉改变 17 异常视网膜对应: 是一种感受器的适应。斜视者 在双眼视的情况 下，通过一 眼的中心凹与另一眼的中心凹 以外的点建立点点对应关系， 以消除复视 现象。该种点点 对应关系称为异常视网膜对应 。 斜视时的双眼视觉改变 18 偏心注视(eccentric fixation): 在单眼视情况下，视网膜的中心凹外区域可 以用于注视。根据偏心注视点相对于中心凹位 置，而确定其位置和方向，如颞侧、鼻侧，并 判断偏心注视点为游走型或固定型，这对弱视 的治疗及预后判断有帮助。 19 弱视(amblyopia): 弱视是在视觉发育期，由于各种原因造成视觉 细胞的有效刺激不足，从而造成矫正视力低于同 龄正常儿童，一般眼科检查未见黄斑中心凹异常 。 20 第二节 斜视 21 一、定义 在正常情况下在双眼注视状态下，被注视的物体会同时在 双眼的视网 膜黄斑中心凹上成像。 在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现的偏 斜，称为斜视。 在双眼注视状态被干预下出现的偏斜，称为隐斜。 22 23 二、斜视的检查 病史 一般情况 视力检查 屈光检查 斜视的定性和定量检查 24 斜视的检查 病史 家族史：有一定的家族史 发病年龄：越早，恢复双眼视觉功能的预后越 差 发病的类型：逐步、忽然、间歇 偏斜的类型：某一注视位偏斜量最大 斜视性质：间歇、稳定、交替 治疗史 25 斜视的检查 一般情况 偏斜的方向和程度 颜面是否对称 睑裂是否等大 有无内眦赘皮 有无代偿头位 视力检查 屈光检查 斜视的检查 26 斜视的定性和定量检查 遮盖试验： 角膜映光法 三棱镜法 同视机检查法 复视检查 歪头试验 视觉感知检测 斜视的检查 27 1、遮盖试验： （1）交替遮盖试验 （2）遮盖-去遮盖试验 斜视的检查 28 （2）遮盖-去遮盖试验 a.隐斜 b.恒定性斜视： 一眼偏斜，另一眼正位 c. 交替性性斜视： 斜视的检查 29 2、角膜映光法： 30 角膜映光法 31 3.复视试验 a.交叉性复视 b.同侧性复视 32 复视图的分析部骤: 六个主要注视眼位： 水平或垂直 水平时：交叉或同侧? 垂直时：高或低 确定斜视偏离最大方向 大、麻、边 第一眼位 33 正常眼位 右眼内斜视 34 水平性斜视 垂直性斜视 3535 三、斜视的分类 共同性斜视 内斜视 外斜视 非共同性斜视（麻痹性斜视） 内斜视 外斜视 特殊类型的斜视 A和V型斜视：内斜视、外斜视 垂直性斜视： 36 共同性斜视 定义： 共同性斜视是指那种眼球运动无障 碍，斜视角度不因注视方向不同而改 变的显性斜视。 分类: 共同性内斜视 共同性外斜视 共同性斜视 37 共同性内斜视: 根据偏斜与调节的关系分 为 非调节性内斜视 调节性内斜视 部分调节性内斜视 斜视的分类-共同性内斜视 38 三种不同类型的共同性内斜视的病因及治疗 非调节性 调节性 部分调节性 病因： 不确， 高调节 眼外肌不平衡 神经系统 高AC/C 调节/集合不平衡 眼肌本身 远视： 低度或中度 高度、中、低 有 弱视： 可有 / / 治疗： 弱视 戴镜校正 戴镜+手术 戴镜 手术 斜视的分类-共同性内斜视 39 调节性内斜戴镜矫治 斜视的分类-共同性内斜视 40 共同性外斜视：分为 间歇性外斜视 恒定性性斜视 斜视的分类 41 两种不同类型的共同性外斜视的病因及治疗 间歇性 恒定性 病因： 有明显的遗传性 相同 屈光不正：无直接关系 无直接关系 弱视： 较少发生 很少发生（无明显屈光参差） 治疗： 屈光不正校正 手术治疗 弱视训练 手术矫治 斜视的分类-共同性外斜视 42 非共同性斜视（麻痹性斜视） 定义：由于神经核、神经或肌肉本身的病变 而引起的单条或多条眼外肌完全或部分性麻 痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同注视 方向和距离而有所不同，同时伴有不同的眼 球运动障碍。 斜视的分类-麻痹性斜视 43 分类 麻痹性内斜视 麻痹性外斜视 斜视的分类-麻痹性斜视 44 临床表现： 第二斜视角第一斜视角 朝麻痹眼注视侧注视时偏斜度最大 治疗： 保守治疗 手术 斜视的分类-麻痹性斜视 45 特殊类型的斜视 A和V型斜视： 向上看时：内斜度数加大，即为A型内斜 向下看时：内斜度数加大，即为V型内斜 向上看时：外斜度数加大，即为V型外斜 向下看时：外斜度数加大，即为A型外斜 垂直性斜视： 斜视的分类-特殊类型的斜视 46 四、共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别： 47 第三节 弱视 4848 定义 在视觉发 育期间，由于各种原因造成视觉细 胞的有效刺 激不足，从而造成矫正视力低于同龄正常儿童，一般眼 科检查未见黄斑中心凹异常 49 分类 斜视性弱视 屈光性弱视 形觉剥夺性弱视和遮盖性弱视 50 斜视性弱视： 儿童期 共同性斜视 双眼不能协同聚焦 儿童的大脑易调整，抑制一眼获得的比较模糊 图像，干扰大脑视觉发育 造成该眼视力下降，弱视 51 屈光性弱视： 双眼屈光参差 大脑选择低度数的眼提供清晰的视网膜像，而抑制度数高的一眼的像， 造成该眼弱视 对不对称远视患儿，须警惕。因为双眼的调节等同。 52 形觉剥夺性弱视和遮盖性弱视： 屈光介质混浊或不透明 限制了充分的视觉感知输入 扰乱了视觉发育 造成弱视 遮盖性弱视发生率比较低，一般发生于对正常眼的遮盖 53 检查 弱视检查 斜视检查 红光发射： 红色反光 ：正常 红色反光中带有黑影：屈光介质混浊 反光白色：白内障、视网膜母细胞瘤 检眼镜检查： 瞳孔反射： 54 弱视检查 （1） 出生不久的婴儿： （2）婴儿至两岁：用交替遮盖双眼方法，观察患儿反应。 无弱视：遮盖一眼，另一眼保持注视，头位基本不动； 有弱视：健眼被遮时，会反抗、不安、头位移动 或观察注视移动目标 （3）24、5岁：双眼单独检查、一年一次 23岁：图形视力表 3岁：E字形视力表 55 治疗 治疗关键：早期发现斜视和弱视 5岁以下的斜视性弱视：遮盖好眼，效果好 遮盖治疗时：须注意被遮盖眼（好眼）的情况，避免 引起的形觉剥夺性弱视 屈光不正性弱视：首先配戴眼镜，48周后仍 然有双眼视力差异，应行遮盖治疗 56 第四节 眼球震颤 5757 定义：是一种有节律的不自主的眼球摆动。 分类： 生理性眼球震颤： 病理性眼球震颤： 先天特发性：发生在先天性眼疾儿童，如白化病、白内障、眼 球无固视能力，多成水平型摆动 后天获得性：脑干疾患患者， 治疗：酌情手术 眼球震颤 58 眼外肌与双眼视 (extraocula