医学课件素问痿论_1

素问痿论 主要内容： 痿证 的病因病机，症状，传变，治疗。 痿证 的概念： 肢体筋脉弛缓，肌肉萎缩，或不能作随 意的运动的病证。 痿躄（躄，两腿行动不便 ） 四肢痿废不用 的各种痿证 现代病证: 重症肌无力、进行性肌萎缩、 多发性神经炎、 脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、 侧索硬化症、视神经脊髓炎、 脊髓损伤 内分泌疾病的并发症。 1、痿的发病规律、病机、 症状 五藏病变 五体痿证 内 外 痿躄（躄，两腿行动不便 ） 四肢痿废不用 各种痿证 1.1痿的发病规律 分析 1.2总病机 五脏气 热 肺热叶 焦 伤津耗 液，精 亏血枯 髓减 筋膜、 肌肉皮 毛等失 养 痿 病变变 症状 肺热热叶焦 皮毛虚弱急薄 痿躄 心气热热 脉中气血不足 枢折不挈 胫纵胫纵 不任地 弛缓缓性瘫痪瘫痪 肝气热热 口干口苦 筋膜干 筋急而挛挛 拘挛挛性瘫痪瘫痪 脾气热热 口干而渴 肌肉萎缩缩、不仁 肾肾气热热 肾肾精亏的症状 腰脊不举举 1.3 症状 不荣不用 2、五体痿的病因 （1）肺为脏之长，主行气血阴阳。 平人气象：“藏真高于肺，以行营卫阴阳也” 。 （2）外邪犯肺 情志所伤 （3）诸痿喘呕，皆属于上 肺气郁而化热，肺热叶焦 思考： “肺热叶焦”则生痿躄？ “五脏因肺热叶焦发为痿躄”？ 有所失 亡，所求 不得 气郁 化热 肺 热 叶 焦 不能敷 布津液 气血 痿 躄 悲 哀太 甚 心包 络阻 绝不 通 阳 气 内 动 迫 血 下 行 大 量 出 血 经 脉 空 虚 脉 痿 痿躄： 脉痿： 以水 为事， 居处相 湿 感 受 湿 邪 肌肉 濡渍 肉 痿 入 房太 甚 肝之精 气受损 筋脉 失养 筋 痿 肉痿： 筋痿： 痹证 1.5米老妇缩成2月婴儿大小 远行 劳倦， 逢大热 阳 气 内 伐 水 不 胜 火 骨 枯 髓 虚 骨 痿 热气伤肾 骨痿： 1、情志所伤 2、感受外邪 ( 湿、热） 3、远行劳倦 4、房劳太过 5、痹证传变 内因为主 分析病因 3、五痿的鉴别诊断 4痿的治则 4。1治痿独取阳明 机理： 五脏六腑之海 阳明经为十二经脉之长 主润宗筋 与奇经八脉 关系密切 合于冲脉 属于带脉 络于督脉 营养肌肉 加强纵行 经脉联系 加强阳经 的联系 阳 明 生理 【病理】 阳明虚 宗筋纵带脉不引 足痿不用 针刺 主要取阳明经 灵枢 根结“痿疾者，取之阳明。” “治痿者独取阳明”治则在临床的运用和发展 1 内治法 阳明虚证治法 （1）脾胃气虚补脾益气法 黄芪建中汤 （2）脾气下陷升阳举陷法 补中益气汤 （3）肠虚滑脱健脾固肠法 参苓白术散 （4）脾胃阴虚滋阴养胃法 益胃汤 阳明实证治法 （1）阳明燥热通腑泻热法 三承气汤 （2）脾胃热盛清热泻火法 泻黄散 （3）阳明湿热清热燥湿法 三妙丸 四妙丸 （4）阳明寒湿温散寒湿法 附子理中汤 病例：朱某， 女 ，54岁。 主诉恶寒甚，四肢麻冷，下肢为甚，行 动乏力，懒于动作，嗜睡床第。 患者有胃病史十年余。三年前钡剂摄片 诊断为胃下垂。近一年来胃脘胀痛，咀 嚼乏力，厌食，每餐仅进一碗稀粥或少 量烂面。晚上泛吐清水，大便溏泻，每 天25次。体重不足40公斤。 今年一月胃镜检查诊断为萎缩性胃炎 中西医治疗均未见效果，特来求治。 见患者面色不华，形体奇瘦，精神疲惫 ，皮肤干糙，肌肉萎缩，声音不扬。口 腔内两侧面颊粘膜绉涩难忍。 舌淡红，舌质瘦瘪，少津。 脉象沉细。 气血阴阳俱亏，津液枯槁，五体均呈现痿象 。 经云：“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。” 现胃腑有萎缩性炎症，胃液分泌极度不足， 毫无食欲，进食甚少，长期腹泻，消化吸收 功能甚差。不能充实生化气血之营养。 病在阳明。 治痿独取阳明 手足阳明(胃、大肠)与脾。 温脾阳，益气养阴，以助胃气。 处方： 炙黄芪 党参 炒白术 川桂枝 炒白芍 炙甘草 淡干姜 淡附片 云茯苓 乌梅 焦山楂 绿萼梅 饴糖 大枣 黄芪建中汤，理中汤，温养胃腑，滋液生津； 加淡附片使通阳暖中；益气健脾，驱寒止泄。 绿萼梅，山楂，乌梅味酸，增胃液，消食开胃 茯苓利水渗湿。 服上药三周，胃纳增，不吐清水，泄泻减轻， 脘胀四肢麻消失。舌脉同前，病情已有转机。 此后继上方加减用药调治。两年半后， 胃脘已无不适，偶尔略见泛酸，大便成 形。 口腔粘膜感觉良好，皮肤光润，肌肉渐 丰，行动有力，能操持家务。 每餐二至三两，体重增至50公斤，脉舌 正常。胃镜检查为浅表性胃炎，乃停药 。 4.2辨证论治 “各補其滎而通其俞、調其虛實、和其 逆順” 虚 补补法 荥荥穴 实实 通(泻法 ) 俞俞穴 辨证论治 肺热叶焦清燥救肺 清热养阴 清燥救肺汤 湿邪渍筋清热燥湿 二妙丸 三妙丸 肝肾不足补肝肾 滋阴液 虎潜丸(健步丸) 34.3 因时制宜 “ 各以其時受月，則病已矣” 病例一 杨， 男 ，岁 。 年月日 初诊。近两个月来双下肢乏力明显，初起上楼 及蹲下困难，渐至难以步履。 腰椎检查（）。 诊见两下肢肌肉萎缩，失眠，心慌，怕 热汗出，口干引饮，消谷善饥，大便溏 薄，一日数行，小便短赤，脉数滑而弦 ，苔薄质红。 尿液肌酸mmol/L； 尿肌酐140mmol/L， 165nmol；3.9nmol。 西医诊断为甲亢性肌病。 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治 疗，均因白细胞降低而停药，乃从中医 治疗。 ？ 脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉 痿。 素问痿论 已食如饥曰胃疸。素问平人气象论 脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气 ，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用 焉。素问太阴阳明论 脾胃热盛而肉痿 治拟清热泻火，滋养宗筋。 黄连 黄柏石膏打20 知母15 玉竹12 熟地10怀牛膝15 白芍9 天麦冬各12 炙甘草9 七剂 水煎服，每日一剂，每日二服。 二诊：消谷善饥已明显减轻，大便仍溏 薄，一日次。口干依然，脉弦滑，苔 薄质红。 上方加沙参12 淮山药10炒白术10 拾剂，煎服法同前。 三诊：能下床站立，并在屋内走动，时 间较短暂。一餐二两米饭，餐间不需再 进饮食，口干已除，大便一日一行，苔 薄，舌质红已减。 上方去黄连、黄柏， 加炙黄芪15 茯苓12。 连服二个月，肌肉恢复如常，行走逐渐 有力，各项甲状腺检查指标均恢复正常 。续以此方服用半年，病情稳定。 病例二 蔡 ，女，36岁 。1999年6月2日初诊。 95年开始腿软无力，走路不稳，容易摔倒， 渐至双侧下肢肌肉萎缩，左腿甚于右腿， 大小便时蹲下亦觉困难，洗脚时开水烫红 仍无感觉，下肢皮肤无汗，色泽暗红。 舌质暗淡，苔薄，脉细弱。 核磁共振提示：腰脊髓空洞症。 体会： 骨枯髓虚，发为骨痿。素问痿论 下气不足，则乃为痿厥。灵枢口问 形精不足 精血内夺，奇脉少气而成痿者 ，以填补精髓为主。 临证指南医案 故当酌寒热之浅深，审虚实 之缓急，以施治疗，庶得治痿 之全要。 景岳全书 杂证谟 骨髓空虚，气虚不能行血 治拟益肾填髓充骨，补气行血： 牛脊髓粉冲服20 鹿角胶30龟版胶15 山萸肉20紫河车10 补骨脂15 熟地10 全当归9 杜仲15 川断15 桑寄生15 生晒参10 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。 二诊：走路较前有力，步态仍不稳定， 精神稍振，舌质淡白，苔薄，脉细弱。 上方加仙灵脾12淮牛膝15 二十一剂，煎服法同前。 三诊：走路摔倒已少，肌肉萎缩得到 控制，皮肤色泽转红，亦有微汗出。 病情好转。 上方续服，随访至今，病情稳定。 病例三 张 ， 男，45岁。 1997年10月12日初诊。 初起颈项不舒，肩背酸痛，两侧手指均 有麻木、触电感，遇阴寒气候或疲劳后 则甚，得热则稍缓。 X光颈椎摄片提示：颈5667椎间 狭窄。 一年后四肢肌肉渐进性萎缩，握力减低 ，走路疲乏，阳萎，头晕目眩，神疲乏 力，记忆力明显减退，畏寒怕冷，纳可 ，苔薄脉细，尺部尤甚。 体会： 素问 痹论其寒者，阳气少，阴气多，与 病相益，故寒也。 素问 痿论痹而不仁，发为肉痿。 素问 痿论发为脉痹，传为脉痿。 痹证传变为骨痿 骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。 痹邪留连，肾阳虚衰，宗筋弛纵 治拟温补肾阳，祛风通络，充养宗筋： 鹿角15 淫羊藿20 仙茅15 锁阳15 巴戟肉15 熟附块12 威灵仙18 鸡血藤30 络石藤30 淮牛膝15 杜仲20 全当归10 龟版9 麦冬10 蜈蚣二条 拾肆剂，水煎服，每日一剂，每日二服。 二诊：背部疼痛减轻，自觉身体较前轻 松，手指麻木触电感依然，精神稍振， 苔脉未见明显改变。 上方加伸筋草30全蝎9桂枝9 拾肆剂，煎服法同前。 三诊：手指触电感偶有，麻木明显改善 。每日能坚持走10分钟。 上方加减服用一年余停药。 张千里医案 刘林 阳虚积湿，体肥多痰，湿热内酿则大筋 软短、小筋弛长而痿矣。其所由来，非一朝夕 ，酒客便燥，即是见端。即须通养阳明，腑络 并调。脉濡右滑，慎勿杂投热补、表散之剂。 木防己一钱五分 桂枝三分 苡米三钱 制半夏一钱五分 生石膏二钱 橘皮一钱五分 归须一钱五分 川牛膝二钱 西洋参二钱 茯苓三钱 竹沥半匙 姜汁数点 丝瓜络三钱 近代中医珍本集医案分册236页 要点 发病规律、病机和症状 病因(内因为主) 鉴别诊断 治则及治痿独取阳明的机理 痿痹的比较 痹证 （ 外因为主 ） 痿证（内因为主） 外因 风寒湿三气杂至 湿邪 热邪 情志过激 饮食不节 居处阴暗潮湿 情志过激 房劳 劳倦 痹久 居处阴暗潮湿 病机 营卫气血运行不利 五藏气热 肺热叶焦；导致 津亏精虚 血少髓虚 五体 筋脉失养 内因 痿痹的比较 传变 规律 五体痹 五藏痹 五藏内热 五体痿废 痹 痿 痹 痿 痿痹的比较 痹 痿 症状 五体痹以肢体关节痛 沉重，屈伸不利为主 感觉障碍为主 发作性 以肢体的肌肉萎缩枯 槁、不用为主 运动功能障碍为主 持续性 与气候变化关系 不明显 密切 预后 痹证 风胜易已 在皮肤间易已 在筋骨间疼久 入五藏 死 痿证 未论及 针刺循经取穴 祛风散寒除湿 通利、补益营卫 温通经脉 治痿独取阳明 实 泻其 府 虚 补其藏 辨证 因时制宜 治疗 痹证 痿证 赵锡武医案 医案：范某，男，64岁。 两腿麻木无力，感觉丧失六年。 于1969年因胃及十二指肠溃疡出血而行 胃次全切除术。术后长期消化不良，纳 少，常感两足如着袜套，用热水泡脚不 知热，鞋子掉了还往前走，行步无力， 站力不稳，经常摔跤。 西医诊断：多发性神经炎。 伴有纳呆，失眠，头晕目眩，耳鸣耳聋 等症，尿频，便溏，一日数行，苔厚白 腻，脉沉细。 此乃肉痿，久居湿地，脾失健运，肝肾