重症急性胰腺炎诊治概念的ppt课件

* 重症急性胰腺炎诊治概念的 进展及营养支持 * 近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治 已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋 向成熟。一些长期存在严重分歧的观点 ， 已逐步达成共识。 * 一，急性胰腺炎严重程度分 类法研究进展 * 1，全身评分系统 * Ranson评分系统 产生于70年代初 ON admission Age55years White blood cell count 16X10L Blood glucose10mmol/L LDH5.85umol/L SGOT50 Within 48hours Blood urea nitrogen rise5mg% Arterial oxygen saturation10% Base deficit4mmol/L Fluid sequestration6L 3分以上为重症胰腺炎 3分以下病死率0.9%，34分为16%， 56分为40%，6分以上为100% * APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统 1981年由Knaus提出，包括34个参数。 1985年作修改，共15项指标，不受入院 时间限制，可反复评估严重程度，8分以 上为重症胰腺炎。 1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3 分和3分以上，APACHE2 8分以上规定 为重症胰腺炎。 * 2,局部评估 * BEGER称重法（手术病人） 坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死 3cm5cm 120g 次全胰坏死 190g 全胰坏死 * BalthazarCT评分系统 分级 评分 A胰腺正常 0 B胰腺肿大 1 C胰腺及胰周脂肪水肿 2 D一区液体积聚 3 E二区液体积聚 4 * 胰腺坏死范围 评分 无坏死 0 1/3坏死 2 1/2坏死 4 1/2坏死 6 1级03分，2级46分，3级710分 300 226300 151225 76150 500 肝（胆红素umol/L) 240 心血管(PAR) 30 血小板计数 * 12 8.112 5.18 2.15 500单位或突然下降至 正常，但病情变化） 2. 血性腹水，其淀粉酶增高（1500单位） 3. 难复性休克。 4. B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润 * 确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级 1级：无重要器官功能衰竭 2级：有一个或一个以上的重要器官功能 衰竭。 * 96年第2次方案 重症急性胰腺炎 1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎 伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或 假性囊肿等局部并发症或二者兼有。 * 2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括 明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减 弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征 或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰 竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症， 血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊 肿。重症急性胰险炎的 APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2 级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级 。 * 3病理特点：绝大多数情况下，重症急性 胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少 数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可 表现为重症胰腺炎。 * 二重症胰腺炎治疗概念的进展 5060年代 内科治疗 ，方法措施有限，死亡率高， 予后被认为必死无疑。 * 70年代后期80年代 外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组 织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然 感染，导致死亡观点指导下，手术范围 大，手术次数增多，手术时间提前，死 亡率在40%左右。 * 80年代末90年代初 个体化治疗方案，非手术治疗成功率 85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术 治疗100%成功。 * 90年代 个体化治疗方案的深入和不断完善综合 治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期 手术，使感染病变局限，包裹，达到一 次引流痊愈的目的，总治愈率85%。 * 三，重症急性胰腺炎的病程 与综合治疗 * 第一病程 早期休克及早期并发症如 ARDS等。 第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感 染。 第三病程 后腹膜脓肿。 * 整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重 ，时间漫长，其综合治疗包括： 多学科共同参与治疗与护理。 ICU监护治疗 维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭 。 营养支持 影像学监测 生长抑素的使用 改善消化道功能及预防肠源性感染 抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。 * 四，重症急性胰腺炎的营养 支持 * 1，重症急性胰腺炎的营养及 代谢状态 在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代 谢及营养表现为： 能量消耗 糖异生 蛋白降解 尿素氮增加等高代谢状态 外周胰岛素拮抗，导致高血糖 低钙血症，低镁血症 * 2，重症急性胰腺炎营养支持 的应用技术 轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电 解质，如病人恢复较快，能在45天内进 食，不需要特别的营养支持。 重症胰腺炎，病情重，病程长，长时间 不能进食，营养支持起重要作用。 * 胃肠外营养（PN） 开始时间，多在一周末，此时病情已相 对稳定。 需监测血糖和合适的胰岛素输入，使血 糖稳定。 静脉使用脂肪乳的争议： 高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪 加重胰腺炎。 除此以外，可静脉应用脂肪制剂。 * 肠内营养 开始时间 34周 途径 空肠造瘘（手术病人） 内镜置管 位置要求在Treitz韧带下30cm 空肠，可减少口服时胃及十二指肠内容 对胰腺分泌的刺激作用 * 作用与优点： 1，改善和维持小肠粘膜细胞 的结构和 功能的完整性，防止肠功能衰竭时引发 的一系列并发症。 2，减轻淤胆引发的致命性的坏疽胆囊炎 。 3，营养物质经静脉系统吸收，输送到肝 ，改善肝功能，有利于肝的蛋白合