经口气管插管护理新进展(2)_ppt课件

经口气管插管病人口腔护理相关进展 你、我、他 每个人. 每天 不带机的清醒病人: 经口气管插管病人 病情危重，病程长，机体防御机能受损 缺乏正常的口腔摄入 口腔被迫处于持续开放状态 使用抗组胺、解痉镇静、利尿药 口插管限制了彻底的清洁工作 唾液免疫功能发生改变，lgA、乳铁蛋白减少 经口气管插管的患者 大量研究证实: 患者口咽部细菌的定植和误吸是导致(VAP)的 主要原因之一 口腔定植菌是呼吸机肺炎（VAP）的独立危险 因素,在VAP发病机制中起关键作用 我国VAP患病率4.7%-55.8%、病死率19.4- 51.6% 高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低 33.3% 牙菌斑是牙齿表面细菌菌斑的总称 首先唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成“社区”肥沃 的“土壤”，这个过程在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形 成，1-2小时迅速增厚。“土壤”形成之后，便吸引细菌来定 居，同时为细菌提供营养，即细菌粘附和共聚。先是先驱菌 来定居，开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸引更 多的其他细菌来定居，一个“新兴社区”就诞生了。 认识牙菌斑 “新兴社区”如果没有人为的破坏，很快会发展壮大，成为 一个“成熟的社区”，即菌斑成熟。众多细菌集结在一起， 互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养分，细菌大量增 殖，“社区”结构也更加紧密，可以共同抵抗外界的干扰， 这是用漱口的方法是无法清除的。一般9天就可以发展为拥 有各种细菌的复杂、成熟“社区”。 认识牙菌斑 清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝 隙往往是最难清洁的地方，而牙齿的“缝隙 ”一个是牙与牙龈之间，一个是牙与牙之间 。 认识牙菌斑 我们的任务 我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争， 使这些“社区”维持在一个较低数量，防止 “社区”发展壮大，造成，严重的、难以控 制的后果。 口腔护理液？ 护理方法？ 护理间隔时间？ 首次护理时间？ 体位、气囊压力、关注指标、成本？ 如何选择？ 思 考 护理液的选择 l 生理盐水 l 含抗菌药物成分 l 含消毒剂成分 l 含抗菌消毒成分的复合剂 护理液的选择 生理盐水 临床上最常用，不改变口腔的PH值，对口咽部 的细菌仅能稀释和冲洗，无杀菌和抑菌作用。 但生理盐水的水分蒸发后成为高渗溶液沉积于口 腔粘膜，以致患者不适。 护理液的选择 含抗菌药物成分: 甲硝唑、制霉菌素等有较强的杀菌效果，在使用 时 需针对细菌培养结果合理使用 疗效不稳定，刺激性强，易耐药及菌群失调 护理液的选择 含消毒剂成分: 洗必泰、碘伏、过氧化氢等 广谱抑菌作用，还能杀灭细菌、病毒、芽孢和真菌 不足之处: 氯已定易引起牙面及舌粘膜着色且味苦 ； 过氧化氢会产生大量泡沫，不易 清除。 护理液的选择 含抗菌消毒成分的复合剂: 口泰(甲硝唑+洗必泰) 复方硼砂溶液(含硼砂、碳酸氢钠、液化酚) 研究报道:10ml的0.2%的洗必泰含漱 后约有30%的药物能吸附于口腔粘膜 上皮和牙齿表面，并在8-12小时内以 活化的方式缓慢释放。 作用机制:洗必泰通过与唾液中的细 菌表面蛋白结合，干扰细菌在牙表 面吸附，减少牙菌斑的形成！ 护理方法 l 擦洗法（11，40.7%） l 冲洗法（2,7.4%） l 冲洗法+擦拭法/刷洗法（ 14,51.9%） 护理方法 l 擦洗法（52.1%） l 冲洗法+擦拭法（31.1%） l 牙刷刷洗法（12%） 护理方法 擦洗法: 在国内应用最为广泛。 优点:可以有效去除牙菌斑， 缺点:由于插管、牙垫的阻挡，难以对牙内 面、牙 缝、舌下面、舌根部、咽喉部 等死角进行彻底的清洁。 护理方法 优点:牙刷能有效去除牙菌斑， 缺点: 牙刷会增加插管移位的危险 操作难度较大 对有出血倾向患者慎用 牙刷刷洗法 护理方法 英国残疾和口腔健康学会、澳大利亚指南等推荐使 用牙刷刷牙法，每天至少2次对患者的牙齿、牙龈及 舌头进行轻柔的刷洗，并强调即使是缺齿的者也应 该对口腔粘膜、舌头进行轻柔刷洗，以减少口咽部 细菌的定植。牙刷以小头、软毛儿童/成人牙刷为佳 。 有刷牙禁忌症时用泡沫棉签替代。 牙刷刷洗法 护理方法 我国刷牙法普及率低，可能与以下因素有关: 1、使用一次性牙刷成本较高,患者及科室不易接受 。 2、医院层面重视不够，认为现有的口腔工具足以达 到良好的口腔护理效果，引进新的工具没有必要。 3、危重患者口腔黏膜防御能力降低，护理人员牙刷 刷毛对患者黏膜造成机械性损伤。 4、我国用于口腔护理工具落后，一定层面上影响了 刷牙法的实施。国外用于口腔护理的牙刷同时具有 冲洗管道和吸引管道！ 牙刷刷洗法 用于辅助吸引 的杨克氏管为 头细体粗的硬 质管，前端弯 曲，符合咽部 的解剖结构， 能有效吸出分 泌物！ 护理方法 牙刷刷洗法 护理方法 冲洗法: 主要可以冲掉附着于牙面的牙垢，不能有效 清除牙菌斑。这可能与冲洗本身并无直接物 理摩擦作用有关。 在冲洗过程中有可能造成含有大量细菌的冲 洗液进 入导管气囊上部的间隙，从而容易导 致吸入性肺炎。 护理方法 冲洗法+擦拭法/刷洗法 护理方法 护理方法 冲洗法+擦拭法/刷洗法 Meta分析共纳入13篇文献涉及1795例气管插管 危重患者，研究时间跨越10年，覆盖了亚洲及 欧洲。 分析结果显示: 单纯口腔冲洗法并不能有效降低气管插管危重 患者VAP发生率 口腔冲洗加擦洗或刷洗能够有效降低VAP的发 生率 护理间隔时间 护理间隔时间 方法: 将160例病人随机分成两组，每组80例 分别采用复方氯已定、0.1%的西吡氯铵进行口腔护理 采集病人口腔护理前、口腔护理后10min、2h、4h、 6h 口咽部标本进行菌落计数。 护理间隔时间 结果: 护理间隔时间 结论: 气管插管后机械通气病人应根据消毒液的不同 决定口腔护理，采用复方氯已定进行口腔护理 建议每4小时1次，采用西吡氯铵漱口溶液进行 则应2小时一次。并提示选择复方氯可以达到 良好的护理效果，并能减轻工作量。 首次护理时间 护理时患者体位安置 1项基于RCT的Meta分析 结果表明，抬高床头15-30 度不足以降低机械通气患 者VAP的发生率，45度半 卧位能显著降低VAP的发 生率。 护理时气囊压力保证 2011指南指出:当气囊压力 小于20mmHg时，集聚在气 囊上的口咽分泌物极容易下 移，误吸至下呼吸道，从而 诱发VAP的发生，推荐压力 在25-30mmHg，操作前后 判断气囊压力对预防VAP的 发生起着至关重要的作用。 0.1ml的口咽分泌物中含有106-108 个细菌，而下呼吸道细菌培养约 70%余口腔细菌相同。 口腔 评价 指标 炎症 出血 唾液量 牙垢 念珠菌 脓性 分泌物 牙色素 龋齿 牙菌斑 口腔护理评价指标 关注结局指标 终点事件: VAP的发生率 次终点事件: 机械通气持续时间 住院时间 抗生素的使用量 病死率 关于成本 成本还是要说的 护理操作技术中护士劳务价值应从5个 方面进行评价: 技术难度 劳动强度 护理风险 时间消耗 技术条件 刘芳采用项目成本阶梯分摊法，将ICU患 者分成经鼻气管插管、经口气管插管和无 气管插管危重患者三类人群，进行单例次 口腔护理实际成本核算，结果表明，经口 气