前列腺癌的进展

前前 列列 腺腺 癌癌 的的 进进 展展 解放军总医院病理科 文载律 前列腺癌(PC)是老年病, 50岁以前发病率极少, 90%的PC 死亡年龄在65岁以后, 中位年龄是77岁。 PC 的发病率和死亡率在世界范围内有极大差异。PC 是美国男性最常见的恶性肿瘤,每年有25万30万的 新病例. 其死亡数每年为3万4万, 仅次于肺癌, 而高 于肠癌, 居各种恶性肿瘤死亡率的第二位。 欧洲PC 发 病率也仅次于肺癌, 欧共体12个国家1980年有85000 例新诊断PC 病人, 示仅次于肺癌。 亚洲PC 发病率远 低于欧美国家。 PC 发病率有明显种族差异, 美国黑人 最高, 白人次之, 亚裔最低。 然而美国亚裔PC 发病率 却大大高于亚洲各国居民. 因此, 环境因素, 特别是高 脂饮食, 很可能对其发病起重要作用。 在近20年来PC 的研究有了很大进展, 诊断 治疗水 平亦显著提高。 重大进展的3个重要因素是: 前列腺特 异性抗原(PSA)、穿刺组织活检和前列腺癌根治术的广 泛应用。 病理医生在PC 诊断治疗过程中起关键作用 。 PC 有几个临床特点: 最常见于60岁以上的男性、患 者多无临床症状、早期诊断困难, 如诊断及时完全可以 治愈。随着人均寿命的延长, 加上饮食高脂化和西方化 , 肥胖症、高血压和糖尿病在中国发病明显增高, PC 在 中国发病率有增长趋势值得引起警惕。 1. 血清PSA 检测是发现PC 的重要筛选方法 PSA 是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶 。 PC 细胞能造成血清PSA 水平增高。 美国癌 症协会建议每个年龄大于50岁的男性每年都应 做PSA检测。PSA 不仅是一种筛选方法, 而且可 作为估计癌的进展情况和决定治疗的方法。 如果患者血清PSA 浓度为410ng/ml, 其患癌 危险率是2050%, 此时癌往往局限于器官内, 根治 机会高。如果血清PSA 浓度为1020ng/ml时不仅 其患癌危险率50%,而且癌已侵犯至器官外, 其治愈 机会显著减低。 因此血清PSA 指标作为估计PC 恶性 程度和预后的重要依据。 2, 穿刺活检是最常用并且最有效的诊断方法 一般而言,前列腺病理标本来源主要有三种途经: 组织穿刺活检 (Needle core biopsy ) 前列腺根治 (Prostatectomy) 经尿道部分前列腺切除 (Transurethral resection of prostate, TURP) 表1 芝加哥大学医院前列腺手术标本(19932000年) 手术类型 例数 前列腺癌 检出率(%) 前列腺穿刺活检 4480 2182 48.7 前列腺根治 1367 1257 92.0 经尿道前列腺切除 578 137 23.7 总数 6425 3576 55.7 到目前为止,前列腺穿刺作病理活检诊断是最准 确而有效的方法。针吸细胞学检查方法用于前列腺癌 的诊断是不可取的, 因癌前病变和浸润性癌用细胞学 检查无法鉴别, 反而容易造成误诊, 因此在美国已废弃 , 大力开展穿刺活检。 在美国, 每年大约有100万例前列腺穿刺组织活 检, 大约20%-30%诊断为癌,由此可见病理医生在 前列腺癌诊断过程中责任重大, 尤其是在穿刺标本少 、穿刺癌组织少的情况下更为如此。 穿刺活检方法: 经肛门指检引导下穿刺 超声波引导下穿刺 直肠超声波引导下穿刺 超声引导下穿刺,往往可发现较小的肿瘤, 一般都 采用此方法。 穿刺部位至少应从前列腺6个不同部位 , 即两侧尖部、中部和底部, 如发现可疑结节应额外 增加几条组织。 常规作6部位穿刺活检理由是: 良性肥大结节很 易误认为癌结节, 因所谓”可疑结节”大约50%以上不 是癌结节。 许多前列腺癌并不形成结节。 这6 个部位是前列腺癌常发的部位。 增加穿刺位点,无疑增加癌检出率的机会, 故有些 学者提出穿812条组织取至不同部位, 增加癌的发现 率。 但取上述6个部位作常规穿刺已被大多数人所接 收, 作为基本的标准, 视具体情况可适当增加穿刺针数 量。 穿刺标本的处理亦至关重要, 这是病理科的工作 责任范围在此不谈。 3, 前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌最有效的方法之一 近年来前列腺癌根治术在西方国家广泛采用, 其重要原因 是外科手术方法的改进和进展, 在切除前列腺时,可以保留神经 丛(nerve sparing), 因而保持患者的术后性功能。 另外前列腺癌根治术的标本还可以提供预后和进 一步治疗的重要信息, 如肿瘤组织学级别, 浸润和转移 程度, 以及肿瘤是否切除干净。 更重要的是根治标本 提供了前列腺癌分子生物学研究的基本材料。 病理诊断与临床决定治疗关系密切。 在TURP标 本中偶然发现低度恶性癌, 不需任何进一步治疗。 在 穿刺标本中发现少量中分化癌, 而年龄大于70岁, 也适 于观察疗法。 在穿刺标本中发现中分化癌或少量低分 化癌, 大部分患者可以作根治术治疗, 少部分患者适于 放疗。 广泛的高度恶性癌不是根治术的适应症, 和转 移癌一样适应于化疗或激素疗法。 目前在西方去势疗 法几乎完全被药物激素疗法所代替。 一般而言早期癌 不作去势或激素治疗。 前列腺癌是由病理医生在显微镜下作出的诊断, 而且 很小的穿刺标本中作出诊断, 其难度和责任都很大, 如果 作出错误的诊断, 对患者影响很大, 如漏诊(假阴性), 造成 患者延误治疗而发展成晚期, 误诊(假阳性), 患者遭受不必 要的外科手术、药物治疗及术后并发症, 又花钱又受到伤 害。 因此据报道在美国与前列腺有关的法律纠纷中与病 理检查有关的官司仅次于细胞学而第2位。 前列腺癌的发病机理尚不清, 目前把前列腺上皮内 肿瘤(Prostatic intraepithelial neoplasia, PIN) 认 为是前列腺癌的癌前病变。 PIN 分高级别和低级别, 高级别的PIN 与癌关系密切, 在根治标本中7090% 的例子中可见有PIN ,而在穿刺标本中只有48%可 发现。 PIN 经常与癌同时存在, 故穿刺标本中具有高 级别的PIN 时, 需要重复穿刺或密切追随观察。 近几年来, 由于PSA 和穿刺技术在我国开始广泛 应用, 而且相当一部分医院延袭采用传统的老方法, 故 诊断水平及检出率参差不齐。 表2 前列腺癌诊断方法比较 方法 P S A 部位数 组织条 蜡 块 玻 片 检出率 (ng/ml) (个) (块) (组织片 个) (%) A 6或10 1 1-3 1 12 5-10 B 4 6 6-12 2-8 6-16/18-48 20-40 注: A: 中国某些医院 B: 美国大部分医院 从表2中可看出一些区别: PSA标准不同, 如果 用 10ng/ml为穿刺指征, 理应检出更多的癌, 但结果 并非如此。 部位不同。 切片数量不同。 因此我 国某些医院对前列腺癌诊断方法和标准与