临床应用新

肿瘤患者肿瘤患者PICCPICC临床应用临床应用 四川大学华西医院肿瘤中心四川大学华西医院肿瘤中心 李李 虹虹 为什么要开展PICC 医护人员的观念转变问题（血管保护意识） 国外同行对患者血管保护的意识需要我们去深思( 输液一周的患者需做PICC） 为什么要开展PICC 根据肿瘤患者的治疗特点需要开展（输液 ） 根据肿瘤患者用药的特点（化疗） 根据肿瘤患者发病率特点(200/10万） 国外国外 8080年代开始应用年代开始应用 我国我国 9090年代引进技术年代引进技术 国内外应用年代 华西医院开展情况华西医院开展情况 9898年年7 7月开展月开展PICCPICC工作工作 由美国由美国BDBD公司培训人员公司培训人员 每年置管例数每年置管例数 为什么肿瘤患者要行PICC？ 看看发生在我们身边发生的各种药物外渗 或外漏引起的患者皮肤反应 新的医疗事故处理条例规定 什么是什么是PICCPICC？ Peripherally Peripherally Inserted Inserted Central Central Catheter Catheter 经外周静脉穿刺置入中经外周静脉穿刺置入中 心静脉导管。心静脉导管。 PICC全称全称 PICC的定义 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静由外周静脉（贵要静脉、肘正中静 脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于 上腔静脉或锁骨下静脉的导管。为患者上腔静脉或锁骨下静脉的导管。为患者 提供中、长期的静脉输液治疗。提供中、长期的静脉输液治疗。 导管可长时间留置在体内，提供长期静导管可长时间留置在体内，提供长期静 脉给药的通道。脉给药的通道。 避免重复穿刺静脉。避免重复穿刺静脉。 减少药物对外周静脉的刺激。减少药物对外周静脉的刺激。 PICCPICC置管目的置管目的 PICCPICC适应症适应症 慢性病长期静脉输液的病人慢性病长期静脉输液的病人 化学治疗化学治疗 完全性肠外营养病人（完全性肠外营养病人（TPNTPN） 脱水剂治疗的病人脱水剂治疗的病人 老年科病人长期静脉输液者老年科病人长期静脉输液者 刺激外周静脉的药物刺激外周静脉的药物 家庭病床的病人家庭病床的病人 早产儿早产儿 PICCPICC禁忌症禁忌症 肘部静脉血管条件差肘部静脉血管条件差 穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤 乳癌术后患侧臂静脉乳癌术后患侧臂静脉 糖尿病人糖尿病人 硬化的静脉硬化的静脉 PICC静脉选择 主要为：主要为： 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 头静脉头静脉 颈静脉颈静脉 肘部血管示意图 为什么要选择以上血管？ 上肢静脉血流量 手背至肘部静脉95ml/分 肘部至肩部静脉100-300ml/分 锁骨下静脉11.5L/分 上腔静脉2-2.5L/分 操作者的选择操作者的选择 经操作培训合格并取得证书的人员经操作培训合格并取得证书的人员 熟练掌握操作规程熟练掌握操作规程/ /制度制度 熟悉监测及结果判断熟悉监测及结果判断 导管材料 硅胶硅胶: : 生物相溶性最佳生物相溶性最佳 管壁厚管壁厚 卓越的血液接触材料卓越的血液接触材料 抗折性抗折性 柔软度强柔软度强 置管静脉走向 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 头静脉头静脉 腋静脉腋静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 无名静脉无名静脉上腔静脉上腔静脉 如何选择如何选择PICCPICC导管导管 应尽量选择型号小，细的导管穿刺应尽量选择型号小，细的导管穿刺 。较粗的导管易引起血管阻塞或血栓形成。较粗的导管易引起血管阻塞或血栓形成 ，机械性静脉炎。，机械性静脉炎。 导导 管管 规规 格格 型号型号导管导管穿刺针穿刺针导入鞘导入鞘导入鞘颜色导入鞘颜色导管容积导管容积 1.8-2.0Fr1.8-2.0Fr24G24G21G21G19G19G黄色黄色0.23ml0.23ml 2.8-3.0Fr2.8-3.0Fr22G22G19G19G17G17G蓝绿蓝绿0.25ml0.25ml 4.0Fr4.0Fr20G20G17G17G15G15G品红品红0.33ml0.33ml 5.0Fr5.0Fr18G18G15G15G14G14G紫色紫色0.44ml0.44ml PICCPICC导管流速导管流速 规格规格重力（重力（1.4psi)1.4psi)泵压（泵压（8 psi)8 psi) 3Fr3Fr150-275ml/h150-275ml/h450-750ml/h450-750ml/h 4Fr4Fr300-500ml/h300-500ml/h850-1000850-1000 + + ml/hml/h 5Fr5Fr600-1000ml/h600-1000ml/h10001000 + + ml/hml/h 注：上表反映在室温下导管长度为注：上表反映在室温下导管长度为50cm50cm（体外，无血液（体外，无血液 动力学影响）时的流速动力学影响）时的流速 PICCPICC操作原则操作原则 常规常规iviv持续应用及教育者持续应用及教育者 掌握各种中心静脉导管知识掌握各种中心静脉导管知识 参加正式培训课程（理论和临床实践）参加正式培训课程（理论和临床实践） 持续性持续性 安全穿刺安全穿刺 正确合理维护正确合理维护 临床护理资格制定的规程与步骤临床护理资格制定的规程与步骤 操作前准备操作前准备 医嘱医嘱 签署同意书签署同意书 病人教育病人教育 解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症可能出现的并发症 其它相应穿刺工具的选择可能性其它相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项日常护理及注意事项 导管准备导管准备 PICCPICC与与CVCCVC的比较的比较 PICCPICC CVCCVC 外周穿刺外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 盲穿盲穿 穿刺成功率高穿刺成功率高 穿刺并发症危险（穿刺并发症危险（25-30%25-30%） 外周留置外周留置 躯干部位留置躯干部位留置 感染率低（感染率低（26%)26%) 留置时间长（数月至一年）留置时间长（数月至一年） 短期留置短期留置 稳定状态静脉输液稳定状态静脉输液 急重症、大手术急重症、大手术 用用 物物 准准 备备 环境准备环境准备 1.1.单独的单独的PICCPICC操作室操作室 2.2.操作前空气消毒操作前空气消毒3030分钟分钟 操作者准备操作者准备 1.1.洗手洗手 2.2.口罩、帽子，隔离衣口罩、帽子，隔离衣 （皮肤、血管、心理）（皮肤、血管、心理） 病人准备病人准备 操作方法操作方法 病员平卧于床上，床头可抬高病员平卧于床上，床头可抬高 40504050 0 0 ，手臂外展，手臂外展90900 0 。 。 从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关 节再向下延至第三肋间隙，测量臂围。节再向下延至第三肋间隙，测量臂围。 测量长度测量长度 测测 量量 臂臂 围围 建立无菌区，打开建立无菌区，打开PICCPICC导管包，戴无导管包，戴无 菌手套，垫第一块治疗巾于病人手臂菌手套，垫第一块治疗巾于病人手臂 下。下。 消毒，酒精棉棒沿穿刺血管环形消毒消毒，酒精棉棒沿穿刺血管环形消毒 ，范围不小于，范围不小于1010 10cm10cm，碘伏棉棒消，碘伏棉棒消 毒同前更换手套，铺孔巾及治疗巾扩毒同前更换手套，铺孔巾及治疗巾扩 大无菌区。大无菌区。 抽吸抽吸N.S.2N.S.2管空针，一副管空针，一副N.S.N.S.空针，预冲空针，预冲 导管润滑亲水导丝，将导丝撤出测量长度导管润滑亲水导丝，将导丝撤出测量长度 短短0.51cm0.51cm处。修剪导管至所需长度。注处。修剪导管至所需长度。注 意修剪导丝时不要切到导丝，否则将损伤意修剪导丝时不要切到导丝，否则将损伤 导管。导管。 助手扎压脉带，穿刺血管见回血后，降低助手扎压脉带，穿刺血管见回血后，降低 角度推送穿刺套，取出穿刺针送导管至所角度推送穿刺套，取出穿刺针送导管至所 需长度，退出导引丝。需长度，退出导引丝。 退出穿刺针套，抽回血，连接肝素帽，消退出穿刺针套，抽回血，连接肝素帽，消 毒穿刺点后予以固定导管。毒穿刺点后予以固定导管。 PICCPICC置管后记录置管后记录 导管导管名称名称、长度长度、 置管过程置管过程、 病人情况病人情况及病人及病人术后健康教育术后健康教育内容内容 。 PICCPICC置管后护理置管后护理 2424小时内观察穿刺局部有无出血和渗血小时内观察穿刺局部有无出血和渗血 ，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料 。 首次更换敷料于首次更换敷料于24h24h后，以后可每周更换后，以后可每周更换 透明敷料透明敷料2-32-3次。次。 封管液配制：肝素封管液配制：肝素1500u1500u加入加入100ml 100ml N.S.N.S.中，中， 抽取抽取 10ml10ml封管，封管，1 1次次/ /日。日。 封管注射器的选择封管注射器的选择 1ml1ml注射器注射器150PSI150PSI 3ml3ml注射器注射器120PSI120PSI 5ml5ml注射器注射器90PSI90PSI 10ml10ml注射器注射器60PSI60PSI 注：注：psipsi是压力英制单位是压力英制单位( (磅磅/ /平方英寸平方英寸) ) 常见并发症常见并发症 静脉炎静脉炎：机械性静脉炎（机械性静脉炎（24-4824-48小时）小时） 化学性静脉炎化学性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 常见并发症常见并发症 排异反应 导管异位