医院感染与病人安全

301 Hospital (2008.10(2008.10 武汉 仅供参考 武汉 仅供参考) ) 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 朱 士 俊朱 士 俊 医院感染与病人安全医院感染与病人安全 301 Hospital 一、一、 患者安全患者安全 二、二、 医院感染医院感染 三、加强患者安全文化建设三、加强患者安全文化建设 和医院感染管理改进措施和医院感染管理改进措施 内容提要内容提要 301 Hospital （一）病人安全是全球性问题（一）病人安全是全球性问题 患者安全患者安全是指使病人免于在医疗护理过程中由于意外是指使病人免于在医疗护理过程中由于意外 而导致的不必要伤害。患者安全主要是强调降低医疗过程而导致的不必要伤害。患者安全主要是强调降低医疗过程 中不安全的设计、操作及其行为。中不安全的设计、操作及其行为。 广义地说，病人安全的范畴：医疗质量控制的重要环节、广义地说，病人安全的范畴：医疗质量控制的重要环节、 医疗系统设计、医疗用品的安全性（药品、材料、疫苗及医疗系统设计、医疗用品的安全性（药品、材料、疫苗及 其他生物制品等）、医疗服务的安全性（住院及门诊的诊其他生物制品等）、医疗服务的安全性（住院及门诊的诊 疗过程、非人为服务）、医疗环境的安全性（设备设施、疗过程、非人为服务）、医疗环境的安全性（设备设施、 废物处理、环境标准）废物处理、环境标准） 一、病人安全一、病人安全 301 Hospital 当今医疗服务范围日益扩大，医疗新技术的大量应用及复杂的医 疗过程中各种人、物的因素均对病人安全构成威胁。 九十年代初，美国哈佛大学的调查显示，美国纽约州的住院病人 中大约有4%的病人发生医疗不良事件， 70%造成短期的功能缺陷， 14% 可能导致死亡。 最为引人瞩目的是1999年美国医学研究所（IOM）的著名报告 孰能无错构建更安全的医疗保健系统，指出美国每年约有44000至 98000病人死于可预防的不良事件（preventable adverse events），远 远超过工伤、交通事故、乳腺癌及艾滋病的死亡人数。 301 Hospital 我国当前患者安全问题面临六大挑战 医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续教育和培训相对滞 后，个别人员责任心不强，忽视病人安全，导致医疗事故时有发生 在医疗服务过程中，有些医疗机构不规范执业，过度服务、追求 经济效益 对高新技术的广泛应用缺乏规范化管理，加之医疗技术本身的风 险性，给患者造成的伤害 患者的知情同意权、选择权和参与权等没有得到充分尊重和保证 对医疗质量和病人安全缺乏有效的信息、监测和评价系统 不合理用药，尤其是滥用抗菌药物以及注射安全、血液安全等隐 患问题 301 Hospital （二）建立病人安全的世界联盟 患者安全是世界各国所面临的共同问题，近年来 越越受是关注。1999年以来，发达国家纷纷成立国家 患者安全机构、健康照护安全与质量委员会或患者安 全研究基金，负责收集分析全国的的不良医疗事件， 并负责教育培训的推广与医疗服务活动的质量改善， 以更进一步建立医疗不良事件的主动通报系统。 301 Hospital 2004年5月第57届世界卫生大会提出了建立一个世 界联盟组织来加强病人安全管理，就是要把各个卫生部 门、病人安全专家、病人安全机构、卫生专业部门和病 人组织更好地联系起来，使其更好配合，在病人安全方 面发挥更大的作用。 2004年9月首届“世界患者安全联盟日”大会在上海 举行 2004年10月27日世界卫生组织正式宣布世界患者安 全联盟活动，对影响病人安全的诸多因素及病人安全领 域的学术定位、外延及内涵进行了较详细的分析。 301 Hospital 构建医疗安全与患者安全目标 应以构建零风险的就医环境为最终目标，就要特别关注六 个方面的因素： 安全避免病人在善意的诊疗中受伤，所有医疗行为应该在无 害的前提下再追求疗效； 实证基于科学证据的治疗，避免医疗的浪费、滥用与误用； 以病人为中心提供一个能尊重病人偏好与需求的医疗照护方 案，并以此作为所有临床决定的依据； 实时减少患者接受医疗照护的的等待时间，避免延迟治疗的 发生； 有效避免均为的资源与精力浪费； 平等同等对待所有病人，不因性别或种族而存在任何差异。 301 Hospital WHO世界患者安全联盟的目标 20052006年的安全目标：清洁的医疗是更安全的医 疗（Clean Care is Safer Care）。其目的在于加强会员国对处 理卫生保健相关感染问题的承诺。为实现这一目标，该 行动在开展血液安全、注射和免疫接种安全、临床操作 安全、安全饮水、卫生设施和废弃物处理行动的同时， 推出也新制定的WHO卫生保健中手部卫生准则（最新 草案） 2007年1月又提出：安全的手术挽救生命（Safe Surgery Saves Lives），要求各国采取行动保证患者安全。 301 Hospital 2007年5月WHO推出九项患者安全解决方案以减少失误 对看似一样或听似一样的药物要进行甄别，防止错误用药 建立患者识别的方法与制度，以防对错误的病人实施错误的 治疗方案。特别是患者移交过程中进行有效的信息沟通 正确的身体部位进行正确的程序操作； 控制浓缩电解质溶液的使用； 在治疗转换时保证药物使用的准确性； 避免导管与输液管的连接错误； 一次性使用注射器械； 改善手部卫生； 预防卫生保健相关感染。 患者安全解决方案 301 Hospital （三）中国的患者安全行动 胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确提出“健康是人全面 发展的基础”，“为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗 卫生服务”，这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医 疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。 2005年4月以来，我国持续深入开展的“医院管理年活动” ，一直坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，为 了医疗服务质量和患者安全，起到了促进作用。 2007年11月27日我国“全球患者安全倡议活动”启动仪式暨 “医院感染与患者安全”研讨会在北京召开。黄洁夫副部长在 会上宣读“中国卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安 全”的声明。 301 Hospital 中国医院协会2007年患者安全目标 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查 七对制度； 提高病房与门诊用药的安全性； 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 ，正确执行医嘱； 建立临床实验室“危险值”报告制； 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生； 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范； 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生； 鼓励主动报告医疗不良事件。 301 Hospital 中国医院协会2008年患者安全目标 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度； 严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误； 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求； 防范与减少患者跌倒事件的发生； 防范与减少患者压疮发生； 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件； 鼓励患者参与医疗安全。 并编写了患者安全目标手册 301 Hospital （一）医院感染是对全球病人安全的挑战（一）医院感染是对全球病人安全的挑战 目前，由于新病原体的出现、已知病原体的反复、多抗 性耐药菌株的不断增多、侵入性诊疗技术的应用、免疫抑制 剂的应用以及病人对医疗机构的依赖性增强等因素，医院感 染的发病趋势有增无减，逐渐构成了病人安全的最大威胁。 医院感染发生在世界范围内病人的医疗和护理中，可导 致病情加重，住院期延长，致残乃至死亡，同时造成社会医 疗系统的巨额经济负担。对西班牙、香港、法国等国家和地 区进行的研究表明，约有6%12%的病人住院后发生了医 院感染。 二、二、 医院感染医院感染 301 Hospital 医院感染病人死亡率与医疗费用 美国每年发生医院感染的病人约200万，致死 约90,000人，经济损失达45亿至57亿美元 英国每年发生医院感染的病人累计住院日延长 36,000,000天 国内发生医院感染的病人与未发生医院感染的 病人相比较，平均每人要多支付3,000-11,000元 301 Hospital 医院感染与病人安全 美国哈佛大学在九十年代的一项调查研究表 明，仅外科切口感染这一种类型的医院感染就 占医疗不良事件的第二位。医院感染不仅是最 为常见的医疗不良事件，也是重点研究的对象 之一。感染管理也成为病人安全的极为重要的 内容。国外研究表明，约有5-10%的医院感染 是集聚暴发。国内发生 301 Hospital 8月28日至9月16日期间，西安交通大学医学院第一 附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡，据初步调查死亡原因可 能与院内感染有关。 医院感染 暴发 301 Hospital MRSA感染，发生率增长最快，治疗费用为 最高。四分之一的医院感染发生在ICU病区，而 70%是由耐药菌株引起的。 医院感染造成病人住院时间的显著延长。据 WHO2002公布的资料显示，外科切口感染的病 人住院日平均延长8.2天, 泌尿系统感染平均延长1 -4天。国内李华茵报道, VAP造成的住院时间延 长可达31天, 每例增加医疗费约18,000元。 301 Hospital （二）医院感染预防与控制（二）医院感染预防与控制 医院感染的原因 造成医院感染的原因十分复杂，是医疗服务过程中 多种复杂因素共同作用的结果。不同性别、年龄，是否 使用泌尿道插管、动静脉插管、呼吸机、气管切开、血 液透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗，切口污染程 度，基础疾病数等都与医院感染有关。气管切开（ RR=7.55）、使用呼吸机（RR=3.24）、泌尿道插管（ RR=2.55）、动静脉插管（RR=2.37）等相对危险度较 高。 301 Hospital 医院感染的发生与医疗护理过程中人的行为有密切联系 最为明显的例子是医务人员手卫生执行情况。尽管 公认，医务人员的手是造成医院感染，威胁病人安 全的最重要因素之一，但改善医务人员手卫生状况 已成为行为学中十分棘手的问题。 另外，滥用抗生素已成为许多医务人员的行为习惯， 其形成的耐药菌株对病人安全构成严重威胁。 WHO在行动计划中也列出了几个造成医院感染、危 及病人安全的重要因素： 1. 1) 不安全注射； 2. 2）不安全医疗过程造成HIV传播； 3. 3）经输血传播的感染性疾病。 301 Hospital 医院感染的预防与控制 卫生部与WHO技术合作项目“加强病人安全管理和教育 项目”2006年4月在北京等6省市30家三级甲等医院系统地调查 、评价现有的病人安全监测系统，并对国外医疗风险监测与管 理机制进行研究，探讨建立我国医疗风险监测的模式 301 Hospital 卫生部五项行动预防和控制医院感染 一是重视预防和控制医院感染的各项工作； 二是在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 三是不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医 院感染管理的科学化、规范化； 四是坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行 之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、 注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医 院感染的预防工作； 五是进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共 同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。 全球已有45个国家签署了支持预防和控制医院感染、保障患者安 全的声明，包括美国、俄罗斯、印度、澳大利亚以及一些欧洲国家 301 Hospital （三）用药安全（三）用药安全 1、我国滥用抗菌药物的主要表现 用药指征不对 用药方法不当 用药途径不妥 用药原则错误 301 Hospital 2、抗菌药物滥用的严重后果 不良反应急剧增加 降低药物治疗效果 增加细菌耐药性 增加经济负担 诱发菌群失调或二重感染 造成不良心理社会影响国内发生 3、用药安全管理实例 邵逸夫医院的药师： 抗菌药物使用管理： 301 Hospital ( (一一) )以人为本，加强患者安全文化建设以人为本，加强患者安全文化建设 病人安全文化：是个人和群体的价值、态度、观念、能 力和行为方式的产物，它决定了对组织的安全和健康管理的承 诺，它能规范安全行为、组织及协调安全管理、使组织进入有 序发展的良性状态。安全文化是患者安全管理的宏观层次，是 安全管理的灵魂，也是安全管理成功与否的一个决定性因素 病人安全问题不仅是学术问题，也是社会问题，更是责 任问题、医德医风问题。 认可医疗行业的高风险是促进病人安全的第一步 三、加强患者安全文化建设三、加强患者安全文化建设 和医院感染管理改进措施和医院感染管理改进措施 301 Hospital WHO世界安全联盟针对建立和改善国家医疗事故报 告和学习系统提出了指导方针 指导方针的4项核心原则： 病人安全报告系统的主要职能是通过学习医疗事故的 案例，总结经验来提高病人安全 报告必须保证病人利益不受损害，并保证报告事件的 个体不受到任何威胁和伤害 报告要提出相应的建设性建议。报告应该从数据中分 析细节，应该对诊疗过程和报告系统提出相应的建议， 以起到报告系统应有的作用 要通过从专家和其他途径得到的信息中学习经验，机 构要根据所得报告提出相应的建议和解决方案 301 Hospital 安全文化具体包括以下三方面内容： 主动报告的文化； 激励为主的文化； 系统改进的文化。 加强病人安全文化建设，需要医疗服务提供者更 多的研究人性，更多的关注医疗行为和就医行为，通 过一个良好的病人安全文化，引导和激励医务人员与 病人一起完成高效、优质及安全的医疗过程。 301 Hospital （二）患者安全的监测（二）患者安全的监测 报告和学习系统是促进“病人安全”的一个重要组成 部分，既能规范医疗机构及其医务人员的行为，又能 为医疗机构提供信息改进服务质量，建立更为安全的 卫生保健系统。 报告系统包括对病人安全的广泛的综合性监测以及 对某些特殊医疗不良事件的重点监测，如医疗器械的 使用、血液透析等。一个良好的监测报告系统可以从 以下几个方面提高病人安全质量：1）预警功能。2） 教训借鉴及分析；3）发展趋势预测；4）总结系统经 验，只有这样才利于建立规章制度。 301 Hospital （三）制定标准和指南，实施目标管（三）制定标准和指南，实施目标管 理，规范预防措施理，规范预防措施 分析确定已知危险因素，制定标准与规范以预防 控制，是众多医院感染规章制度及管理指南的共同特 征。这些规章制度是医院感染管理工作的基础，也是 病人安全的基本保障；而循证医学则是制订这些规章 制度的基础。世界各国由于对医院感染的重视程度及 医学发展水平不同，各项医院感染管理规章制度的完 善与准确程度也大不相同。 301 Hospital （四）、持续质量改进（四）、持续质量改进 持续质量改进（Continuous Quality Improvement, CQI）是在 全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理及环节质量控制 的一种新的质量管理理论。它非常符合当前医院感染管理领域 的发展要求，代表了医院感染管理侧重过程及执行的先进理念 。如手卫生执行情况的改进，已从注重手卫生的结果（手部微 生物含量），发展到对手卫生这一过程的关注与控制 CQI要求包括医生、管理者、病人及其家属及至社会的共同 参与，这与病人安全世界联盟发动全体社会参与的行动准则完 全一致。因此，应以系统的观点，以确保病人安全为动力，改 变传统的事后管理的回顾性个案分析方式，采用连续的医疗资 料收集和质量评估的方法，通过持续的医疗过程管理及质量改 进，不断满足病人安全的需求，从而真正提高医疗质量 301 Hospital （五）通过质量认证（五）通过质量认证 贯彻医院管理评价指南贯彻医院管理评价指南（20082008版版 ） 坚持以病人为中心，持续改进医疗质量，改善医 疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全有效方便 价廉的医疗卫生服务的重要文件。指南关于医院感染管 理共有11条内容，函盖多个方面。质量必须有ISO9000 ，JCI等是关系医院质量与安全检查的通用有限标准， 坚持以病人为中心，惯彻持续质量改进，强调过程管理 。 301 Hospital （六）积极开展对病人安全事件的研究（六）积极开展对病人安全事件的研究 借鉴国和的最新研究成果，如用病人安全事件分 析法，流行病学分析法