多重耐药菌感染的护理.ppt

多重耐药菌感染的护理多重耐药菌感染的护理 郎溪县中医院 姚中菊 2011年1月23日 *1Dr.HU Bijie n定义：多重耐药菌是指被有多重耐药性的病原 体感染，多重耐药菌引起的临床感染始终是经 验治疗失败的关键因素。 Date2Dr.HU Bijie 耐药分类 n耐药分类 q天然耐药 q获得性耐药 n多重耐药定义 q=2种？ q=2类？ nMRSA nVRE nPRSP nESBL nPDR-AB nPA nKPC nCD nMDR/XDR-TB Date3Dr.HU Bijie 10409株金黄色葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 万古 霉素 替考 拉宁 利福平 苯唑 西林 头孢 曲松 左氧 沙星 头孢 西丁 头孢 呋辛 头孢 唑啉 庆大 霉素 克林 霉素 红霉素 Date4Dr.HU Bijie 7613株鲍曼不动杆菌对常用 抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 Date5Dr.HU Bijie 13720株铜绿假单胞菌对常用 抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 Date6Dr.HU Bijie 医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997 Year Source: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD at CDC, HIP program, MD at CDC, HIP program MRSA % Date7Dr.HU Bijie 医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率 *National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999. Date8Dr.HU Bijie MRSA超级细菌？ n2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被 列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾 滋病 n2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 n2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌病例监测与控制方案的通知 n2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 n中国MRSA的流行和危害可能超过美国 n2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 Date9Dr.HU Bijie 为什么多重耐药菌受到关 注？ *10Dr.HU Bijie 耐药菌增加的原因 n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于 医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐 药基因转移的耐药菌进行了筛选 n耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触 ，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院 内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐 药菌在医院间甚至社区进行传播 Date11Dr.HU Bijie 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ Date12Dr.HU Bijie 多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南 ) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 Date13Dr.HU Bijie n用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 n抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹 MRSA？ESBL？VRE？ PDR-AB?白念？曲霉？ Date14Dr.HU Bijie 对超级细菌MRSA感染 的“零宽容” 主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒 Date15Dr.HU Bijie 卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日 Date16Dr.HU Bijie xx省综合医院评审标准 二级以上医院必须开展细菌耐药性监测： 重点监测VRE（耐万古霉素肠球菌）， MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）， MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌），多重耐药G-杆菌。 Date17Dr.HU Bijie 如何监测控制多重耐药 菌？ *18Dr.HU Bijie 多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室： n接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本 ，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感 染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内 报医院感染报告卡。 n医院感染突发事件： 短时间发生5例以上特殊病原体或 者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的 医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向 院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相 关部门报告。 Date19Dr.HU Bijie 检验科 n 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后， 对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超 广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍 曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重 耐药菌监测报告表每天报医院感染管理科。 Date20Dr.HU Bijie 医院感染管理科 n院感专职人员每天到微生物实验室了解 多重耐药菌监测情况； n到科室指导接触隔离工作。 Date21Dr.HU Bijie 预防和控制多重耐药菌的传播 患者的隔离预防 ： n首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定 植者安置在同一房间。 n隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插 管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置在同一房间。 n当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离 病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员 进入。 n进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提 醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗 护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。 Date22Dr.HU Bijie n如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电 话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止 感染的扩散。 n在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人 员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传 播预防措施。 n接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清 洁消毒。 Date23Dr.HU Bijie 控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗洗 手手 Date24Dr.HU Bijie WHO关于手卫生的六个指征 n接触病人前后 n摘除手套后 n进行侵入性操作前 n接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或 者伤口敷料后 n从病人脏的身体部位到干净的身体部位 n直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器 械）后 Date25Dr.HU Bijie 洗手的优点 n n 清除手部污秽的唯一方法清除手部污秽的唯一方法 n n 花费少花费少 n n 普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺 激少激少 Date26Dr.HU Bijie 洗手缺点 n人员依从性差 n手皮肤刺激 n比酒精擦手效果差 n花费时间长 n需要肥皂、水和毛巾干燥 n其他问题如滴水等 n维护: 洗, 干燥, 反覆装瓶 Date27Dr.HU Bijie 洗手的依从性研究 “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须 洗手”：研究发现依从性 40% “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须 戴手套”：观察研究结果 依从性达到80- 90% Date28Dr.HU Bijie n在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口 、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄 物时，应当戴手套。 n预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔 离衣。 n离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并 洗手或用快速手消毒剂擦手。 Date29Dr.HU Bijie 消毒措施 n非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专 用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。 Date30Dr.HU Bijie n 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器 必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍 消毒。 Date31Dr.HU Bijie n病房应当使用专用的清洁和消毒用品； n对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。 n使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒处理。 Date32Dr.HU Bijie n感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈 、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对 房间进行彻底终末消毒。 Date33Dr.HU Bijie n院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌监测 报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情 况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负 责人签名。 n对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科 室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况， 直至解除隔离。 Date34Dr.HU Bijie 多重耐药菌感染的护理 n病情观察： n1.严密观察生命体征的变化 ： n1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒 战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热， 但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚 至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒， 同时应通知医生，及时处理。体温大于39， 应做到4h测量一次，并记录。 Date35Dr.HU Bijie n2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增 快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以 观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判 断病情变化。 n3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱 为病情恶化的表现。 n4) 血压：定期测量，动态比较，严重者持续 缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血 压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。 Date36Dr.HU Bijie n2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现 精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。 n3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道 出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱 水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理 ，准时记录。 n4、皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、 弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。 n5、关节:观察有无肿痛、活动障碍或关节腔积 液等情况。 Date37Dr.HU Bijie 专科护理 n1、保持呼吸道通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓 励自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期 翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。 n2、加强机械通气的相关护理。 n3、预防隔离措施： n1） 设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边 放置快速干手消毒液。 n2）仪器设备应专人专用 n（1）听诊器、体温计或血压计等一般医疗器械应专 人专用。 n（2）公用的器械、物品（如轮椅、担架）等应在每 次使用后必须进行消毒处理。 Date38Dr.HU Bijie n3）污物处理：用过的所有敷料、一次性医疗器械等 医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。 锐利器具用后及时放入专用利器盒内，由专业的环卫 公司统一收集，进行无害化处理。 n4) 个人防护： n（1） 接触必须戴手套，如与患者或其环境有大面积 接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿 隔离衣，若进行可能产生气溶胶的操作（吸痰、或雾 化吸入等)，应戴口罩和护目镜。 n（2） 加强洗手：实施护理操作时，须严格执行手卫 生规范，在接触患者前后、操作前后。 Date39Dr.HU Bijie n（3） 摘掉手套后，从患者的污染部位转到清洁实施 操作时，应当用皂液和流动水洗手。 n （4） 患者专科或外出检查前，应向接收方说明针对 该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。 n (5) 遵医嘱进行细菌耐药性的监测。 n （6）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设 备仪器等物体表面做终末消毒。 n （7）加强抗感染药物临床应用的管理，严格遵医嘱 使用抗生素，以防发生菌群失调。 n （8）常见耐药菌感染患者的隔离措施（见下表）： Date40Dr.HU Bijie 常见耐药菌感染患者的隔离措施 项目 MRSA VRSA 其他MDR或PDR菌株 患者安置 单间 或同种病原同室隔离、 单间 隔离 床旁隔离 床边隔离 人员限制 减少不必要的人员出入病室 医护人员相对固定、专人诊疗护 理 减少不必要的人员接触患者 手部卫生 接触污物戴手套，脱手套后 出入病室戴手套，脱手套后洗手和 接触患者后洗手 洗手 ( 或)手消毒 眼、口鼻 接触患者戴口罩 进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜 接触患者戴口罩 防护 （吸痰、插管等） 隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 必须穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 仪器设备 用后严格清洁、消毒灭菌 仪器设备专 用，用后严格清洁与灭菌 用后严格清洁、