器官移植ppt课件

移植护理 广医护理学院 钟丽强 *1 教学内容 n器官移植的有关概念和种类介绍 n移植器官的处理 n排斥反应的机制、分类和观察 n造血干细胞移植概述 n常见各种移植（肾、肝、胰腺、皮肤、角 膜、肺移植）的概述及护理要点 Date2 一、 器官移植概论 Date3 器官移植 （Organ Transplantation） 通过手术方法将某一个体的活体器官 移植到另一个体的体内，继续发挥其 原有功能，称为器官移植。 Date4 器官移植的历史 n1936年，前苏联医生沃罗诺夫将一个 尸体的肾脏移植到一位26岁汞中毒的 病人体内。 n病人在术后48小时后死去了。 现代的器官移植是从肾移植 开始的。 Date5 器官移植的历史 n1967年，南非医生巴纳德为一名54岁的 商人成功地做了人类首例异体心脏移植 手术。 n术后17天，病人死于肺炎。 心脏移植是器官移植史上 里程碑式的伟大成就。 Date6 移 植 物：移植的细胞、组织或器 官 (Transplant) 供者/供体：提供移植物的个体 （Donor） 受者/受体：接受移植物的个体 (Recipient) 器官移植的重要概念 Date7 按遗传学关系分： n自体移植： 供者和受者为同一个体。 n同质移植：相同基因的不同个体间的移植。 n同种异体移植：供者和受者属于同一种族。 n异种移植： 不同种族之间的移植。 器官移植分类 Date8 器官移植分类 按解剖学分类： 细胞移植：将有活力的细胞群制备成悬液，输 入另一个体方法。 组织移植：角膜、神经、血管、骨、皮肤 器官移植：心、肝、肾、肺、胰腺 Date9 器官移植前的准备 供者的选择 qq 免疫学检测： ABO血型相容试验 淋巴细胞毒交叉配合试验 混合淋巴细胞培养 q 人类白细胞抗原配型（HLA） Date10 其他方面 vv供者身体健康供者身体健康 vv无慢性疾病无慢性疾病 vv年龄年龄6060岁以下岁以下 vv禁忌：全身感染、禁忌：全身感染、HIVHIV、肿瘤肿瘤 Date11 同种移植器官的来源 n尸体 n活体 n脑死亡但还维持着呼吸和心跳的病人 在我国，脑死亡的医学含义 尚未在法律上得到确认。 Date12 移植器官的保存 n n 原则：低温、预防细胞肿胀低温、预防细胞肿胀 避免生化损伤避免生化损伤 n n 器官灌注液快速灌注器官灌注液快速灌注 n n 低温保存（冷缺血）低温保存（冷缺血） Date13 n离体器官在3537的常温下（热缺 血）短期内即趋向失去活力 。 n方法: q器官灌洗液（04）快速灌洗器官 （肝约23L，肾/胰约0.20.5L，肺4 6L) q24灌洗液的容器中保存至移植。 （冷缺血） 供体移植器官的保存 Date14 n器官保存时限： q心 5 h q肾 24 h q胰 10-20 h q肝 6-12 h q肺 6-8h 供体移植器官的保存 Date15 排斥反应产生过程 n免疫系统外御入侵之敌，是“保卫”系统。 n其特殊性成为器官移植的一大障碍。 n免疫活性细胞与移植器官： q识别阶段：认定“异己分子”。 q反应阶段：大量繁殖、扩充“兵力”。 q效应阶段：攻击移植器官，将其消灭。 Date16 排斥反应的类型 n超急性排斥反应 n急性排斥反应 n慢性排斥反应 Date17 超急性排斥反应 （hyperacute rejection） 定义：血管吻合再通24h内，甚至数分钟、数小时 内出现的不可逆的体液性排斥反应。 临床表现：循环开放后，快速而广泛的血管内血 栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能丧 失。 常发生在：受者、供者血型不合、再次移植、 反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。 Date18 超急性排斥反应 （hyperacute rejection） 预防措施： n移植术前必须确保供受者的红细胞主要血型 一致。 n术前通过淋巴细胞毒性交叉配型试验可检测 血清内有无预形成抗体。 Date19 急性排斥反应（acute rejection） 定义：移植后2周左右（8090） ，并往往在 几周乃至一年内多次重复发生，细胞性排斥反应 。 主要症状：发热伴头痛、乏力、腹胀、心悸、关 节酸痛、烦躁、局部移植区胀痛等。 治疗：多数可通过增加免疫抑制剂用量而得到缓 解。 Date20 慢性排斥反应 （chronic rejection） 定义：移植后412个月，或1年以后发 生，体液免疫损伤为主，不可逆性。 是移植物功能丧失的常见原因。 临床症状与体征不明显。 无特异治疗措施。 Date21 排斥反应解决途径 n 寻找一个移植抗原与病人完全相同的供 体。（同卵双生？父母？兄弟？） n 长期使用免疫抑制剂 。 Date22 免疫抑制剂在器官移植中的应用 n抑制机体的免疫系统 n减弱免疫系统的识别、增殖及对移 植器官进行攻击的能力 n以保护移植器官的结构和功能。 Date23 免疫抑制剂在器官移植中的应用 n二联：激素硫唑嘌呤 n旧三联：激素硫唑嘌呤环孢素 n新三联：激素骁悉环孢素 n四联：激素抗淋巴细胞球蛋白 单克隆 抗体环孢素 n其他：环磷酰胺、FK506（普乐可复） Date24 常用药的毒副作用 及注意事项 Date25 类固醇（甲强龙） 长期使用对感染具有易感性。 可引起体重增加，生长迟缓，水钠 潴留，胃肠炎，情绪改变，糖尿病。 注意患者的体重，皮肤的变化。 定期测血糖，尿糖。 Date26 硫唑嘌呤 主要抑制T细胞增殖。 长期使用可抑制骨髓，肝细胞损害， 引起秃头症。 可引起静脉炎，发热，厌食，恶心， 呕吐等副作用。 经常检查白细胞及肝功能。 Date27 环孢素 （环孢菌素、环孢霉素A、环孢灵） 主要用于肾、肝、心、肺、骨髓移植的 抗排异反应。 其机理为抑制白细胞介素2、活化T细胞 。 可与肾上腺素皮质激素合用。 苯妥英钠、利福平可降低其血浓度，引 发排斥反应 。 Date28 注意事项 常见有震颤、厌食、恶心等不良反应。用药剂 量过大可有可逆性肝肾损伤。 为保障投药剂量准确，要求环孢素A放在食物 中同服。 开始两周每日采血查CSA血药浓度并维持在500 -700NG/L之间。 排斥时每日检查2次，排斥控制后隔日一次。 每日测血压，定期查尿糖，肝肾功能。 Date29 骁悉 n主要不良反应 q呕吐、腹泻等胃肠道症状 q白细胞减少 q败血症 q尿频 q感染的发生率增高 n不能与硫唑嘌呤同时使用。 Date30 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 使T细胞和B细胞减少，通常做预防 性应用。 早期应用可明显降低排斥反应发生 率。 Date31 注意事项 IM可引起局部红肿热痛，甚至过敏性休 克 IV可见短时高热（3840,持续3小时) 或发冷,或伴有关节痛和气促。 IVD可见一过性体温升高与寒颤,低血压, 心率加快等。 过敏体质者禁用,有急性感染者慎用。 Date32 普乐可复（FK506） 大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用与 环孢素相似，肝毒性较环孢素小。 主要用于器官移植的抗排斥反应，尤其 适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰 脏、骨髓、及角膜移植等。 Date33 注意事项 不良反应主要为肾毒性。 本品为强效药酶抑制剂。可抑制环孢素代 谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因 此二者不能合用。 要避免与肾毒性药物合用。 患者服用普乐可复前后均需禁食1小时。 Date34 移植术后服药注意事项 n中毒量与治疗量非常接近。 n按时、按规定服药，使机体的免疫机制 处于一种稳定的免疫抑制状态。 n有一组基础的用药，酌情增减，保持移 植器官良好的功能和患者的长期存活。 n建议用闹钟提醒每次需要服药的时间。 Date35 移植护理的一般共性问题 n生命体征的监测 n排斥反应的处理 n预防感染的护理 n引流管观察护理 n伤口观察护理 n免疫抑制剂使用的护理 n抗凝治疗的护理 Date36 生命体征的监测 n术后1天，0.51h监测一次 n术后2天后，过渡到14h监测 n体温超过37.5，要连续监测4次，并查 找原因 Date37 排斥反应的护理 n鉴别排斥反应，与感冒症状相似 n如持续高热，器官功能正常感染 n确认排斥反应，大剂量激素冲击治疗3h。 Date38 抗感染的护理 n常见肺部感染和口腔感染 n环境要求要达标 n加强口腔护理 Date39 引流管的护理 n防止脱落、弯曲、折叠，保持通畅 n观察引流液性质、量、颜色 n若引出大量血性液体、局部肿胀，考虑活 动性出血或吻合口破裂 Date40 二、器官移植各论 Date41 移植术术种 n形象工程移植：皮肤移植 n深入人心的移植：输血 n移植免疫的豁免区域：角膜移植 n外科移植的彻底突破：肾移植 n移植术拓展新领域：肝胰脾移植 n移植领域的又一突破：骨髓移植 n思维器官移植：脑组织移植 Date42 造血干细胞移植 Date43 （HSCT） 泛指将各种来源的正常造血干 细胞在患者接受超剂量化（放） 疗后，通过静脉输注移植入受体 内，以替代原有的病理性造血干 细胞，从而使患者正常的造血及 免疫功能得以重建。 造血干细胞移植 Date44 造血干细胞移植的临床种类 造血干细胞移植 （HSCT） 外周血干细胞移植 （PBSCT） 骨髓移植(BMT) 脐血干细胞移 植 （CBSCT） 自体骨髓移植 （ABMT） 异体骨髓移植 （Allo-BMT） 自体外周血干细胞 移植 （PBCST） 异体外周血干细胞 移植 （Allo-PBSCT） Date45 造血干细胞移植的基本步骤 1)移植前预处理2)采集干细胞 3)植入患者体内 1.使用超大剂量的放疗或化疗，最 大限度地消灭体内残存的肿瘤细 胞，同时抑制患者免疫系统，使 供者造血细胞能顺利植入 3.将正常的造血干细胞通过患者静脉输 入体内，造血干细胞能自动定居在患 者骨髓内，利用造血干细胞具有不断 自我复制和分化的能力来重建患者造 血功能，通常需要12月的时间，免 疫功能的恢复需长达6月1年的时间 。 2.根据供者造血干细胞来源 不同，可采集供者骨髓，或 外周血干细胞，或脐带血干 细胞作为移植的“种子” Date46 骨髓移植示意图 Date47 骨髓移植主要的护理问题 n溶血 n脂肪栓塞 n菌血症 n间质性肺炎 n移植物抗宿主病 Date48 移植前准备 Date49 采集骨髓造血干细胞 移植前23周对供者循 环采血。 在手术室从供者髂前和髂后 上棘多个部位抽取骨髓。 Date50 采集脐血造血干细胞 脐带 胎儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿 刺静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。 Date51 采集外周血造血干细胞 通过血细胞分离机多次采集而获得。 Date52 冷藏保存造血干细胞 血库冷藏柜液氮保存库 Date53 无菌层流室准备 室内及其一切物品及空间均需严格 清洁、消毒、灭菌处理。 Date54 消毒入室物品 衣被、药、食具、便器、书报等，均需消 毒处理，以防外源性感染。 Date55 入室前三天每天口服不吸收抗生素，进消 毒饮食，洗必泰液擦浴，便后清洗或坐浴 ；每天两次消毒外耳道、鼻腔、眼睛。 入室前1天修剪指（趾）甲、剔毛发。 入室当天清洁灌肠。药浴20分钟，更换无 菌衣、裤、拖鞋入层流室。 清洁身体 Date56 移植术中配合 Date57 造血干细胞输注场所 造血干细胞输注在无菌层流室进行。 Date58 输注前 遵医嘱给予地塞米松静脉注射。 Date59 输注时间 异基因造血干细胞在采集后当日快速静 脉滴注，护理人员床旁监护。 自体干细胞或脐血干细胞，在深低温下 保存的置40水浴中迅速解冻静脉回输 ，4保存的在48h内静脉回输。 Date60 中和肝素 输注骨髓造血干细 胞时另建一静脉通 路输注鱼精蛋白。 Date61 输注注意点 输骨髓造血干细 胞前应将采集瓶 倒置30分钟，使 脂肪浮于上层， 每袋骨髓液输至 最后5ml时弃去 。 Date62 移植后护理 *63 移植早期护理 应严格执行消毒隔离制度，每日测体温、脉 搏各4次，测血压、体重各1次，详细记录出 入量。观察有无出血、恶心、呕吐、大小便 异常情况。嘱病人绝对卧床休息。 Date64 移植物抗宿主病（GVHD）护理 单独或联合应用免疫抑制 剂和清除T淋巴细胞。 皮肤改变 Date65 角膜移植 角膜是覆盖在有色的虹膜 和瞳孔上的透明层 适应症： 1.严重角膜感染、外伤、损害 、或瘢痕形成 2.光线不能通过角膜、角膜的 遗传性疾病 Date66 角膜移植 角膜移植术在局 麻下进行，患者 意识清醒，但是 丧失痛觉。沿角 膜外缘做切口。 Date67 角膜移植 移植角膜的存活时间长，术后视力改善明显 Date68 角膜移植术后处理 n术后每天换药，双眼包扎23天。 n抗生素一般全身用药23天。 n糖皮质激素静滴35天，改口服，10天后改生理量服1 3个月（真菌感染者慎用），一周后加1%环孢素a滴眼。 n裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明 度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。 n拆线： q成人无刺激症状，无新生血管伸入，半年1年 间拆线 q如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫 正散光 q小儿（2岁以下）一般在术后12个月拆线。 Date69 肾移植 适应证： 1.尿毒症患者年龄范围最好在12-65岁之间。 2.患者为慢性肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾 病而致的不可逆转的肾功能衰竭。 Date70 肾移植 原位旁移植 Date71 肾移植术后护理要点 n尿液的观察和护理： n尿色及质的观察：术后天常有一定程度的血尿，属正 常现象，如尿色深并伴有血块或新鲜出血，应观察全身情况 。 n多尿的观察的护理：部分病人移植术后h尿量可达5000 10000ml以上，根据尿量控制补液量，做到“量出为入”。 n少尿的观察和护理：移植术后尿量少于30ml/h,要密切观察病 人的血压，脉搏： q如果在短时间内增加输液量，尿量略增，则为血容量不足 q如尿量不增多，则应警惕发生肾后性梗阻尿外渗，移植 肾血管栓塞，急性肾小管坏死，急性排斥反应等情况。 Date72 肾移植术后护理要点 n移植肾并发症的预防及护理： n感染：是肾移植术后最常见的并发症，特别是肺部感染发生 率最高 n出血或血肿：常为皮下及肌层，血管吻合口，输尿管的断端 等部位。多发生在术后天内。手术后病人应平卧周 ，并严密监测引流的颜色，性状，量及生命体征的变化。 n消化道出血：必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物。 n尿瘘：表现为病人尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗。一旦出 现，做负压吸引，保持伤口下敷料干燥；留置导尿，保持导 尿管通畅。一般能自行愈合，如不愈合，则手术处理。 Date73 肝移植 适应证：良性终末期肝病 Date74 l技术已日臻成熟：1977至2000年肝移植400余例， 至 2010年5月：17,687例 (CLTR资料) l肝移植总体生存率：1年：78.5，5年：62.5 l肝移植逐渐规范化 肝脏移植技术管理规范 2006年4月 人体器官移植技术临床应用管理暂行规定2006年7月 人体器官移植条例 2007年5月 中国肝移植手册 2007年8月 中国肝移植现状 Date75 肝移植术后监测要点 n即期监测 q移植术毕最初72小时，称为手术后即期。 q按腹部特大手术常规处理。 q观察神志、监测各种体征；血压、脉率、体 温、呼吸、心电图、CVP、ABp、血氧饱和度、呼 出气体CO监测、潮气量、气道压力等。 q保证胃管、留置导尿管、胆汁流出管和腹部 多个引流管等各种管道处于功能状态；详细记录 每小时收集展和24小时总量。 q注意伤口渗液和渗血，以及腹部引流管内的 流出物的颜色和量，特别注意有无大量鲜血流出 。 Date76 肝移植术后监测要点 n并发症的观察腹腔内出血 q多发生在术后48 h内，及早发现和治疗是 关键 q严格观察腹腔引流液的情况，每30 min向 上向下挤压引流管1次，若出血量大应及时输 新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原 q术后24 h48 h血性引流液很多，达到 200 ml以上，患者突感肝区疼痛、局部压痛 、反跳痛等体征，是出血的症状，应及时予 以处理。Date77 肝移植术后监测要点 n并发症的观察排斥反应 q是导致移植肝无功能的主要原因之一。多 发生于术后5 14 d。 q排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴 别、早期用药。 q急性排斥反应时除畏寒、发热、精神萎靡 、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变 浅、移植区疼痛等症状，肝穿刺活检可以确 立诊断。 Date78 肝移植术后监测要点 n并发症的观察精神异常 q 由于病程长，手术的特殊性和抗排异药 物的应用等原因，术后出现精神异常并发症 （焦虑、恐惧）的比例高达33%。 q患者神志清醒后，可以进行相应的心理疏 导，向患者说明手术已经成功，处于严密监 护之下，使患者有安全感。 q1周后病情稳定可适当的探视，消除孤独 感。 Date79 胰腺移植 1.在有血管的器官移植中,胰腺移植是唯一的 并不用来挽救生命而是起着稳定或防止因 型糖尿病并发症破坏靶器官。 2.假如糖尿病的并发症(如肾病,视网膜病变, 动脉粥样硬化)是内环境葡萄糖平衡差所致, 则病人回复正常血糖可使这些继发性疾病不 再进展。 Date80 胰腺移植 Date81 胰腺移植排斥反应监测 n免疫排斥是造成移植术后胰腺功能丧失的主要原因。 n早期标志有:低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血症、 高血糖、发热或移植区胀痛。 n手术活检、经皮细针穿刺等是诊断急性排斥反应的“金 标准”。 n胰液细胞学检测中淋巴细胞增加是排斥反应的最主要 细胞学改变。 Date82 皮肤移植 自体移植 自身皮肤移植是治疗创 伤、烧伤等因素所致皮 肤缺损的常用方法。 Date83 皮肤移植 异种移植 Date84 皮肤移植术后护理 1.植皮的肢体要限制活动，以免皮片移动影响存 活，并抬高患肢。 2.保持包扎敷料的清洁和干燥，如被大小便沾污 应立即更换。 3.告知病人不可抓摸创面，病儿双手应加约束。 4.经常观察创面，如皮片下积有脓血，应立即用 正确处理。 Date85 肺移植 概念：把同种个体的肺，通过手术方式移植到 另一个体，使其继续存活。 1963年英国的Hardy进行人肺移植的首次 尝试。 随着对供肺保存质量的提高、外科技术的 改进， 排斥问题的解决，免疫抑制药物使用的掌 握, 使肺移植已被公认为终末期肺疾患的唯一 有效 的治疗方法 。 Date86 肺移植 Date87 我国肺移植现状 n1979年北京结核病研究所首次开展。 n1994-1998年完成20例。 n至2002年底统计，最长存活7年。 n2002年至今，至少有10家医院开展肺移植，北京 安贞医院、上海胸科医院、无锡胸科医院、广医 附一院呼研所。 n广医附一院呼研所胸外科自2003年1月开始首例肺 移植手术。至2011年1月，完成40例手术。 Date88 肺移植的种类 n单肺移植 n双侧肺移植 n心肺联合移植 Date89 肺移植的特点 肺是唯一的在移植手术时没有常规地对本身的 血液供应进行重建的实质器官，也是唯一的始 终与外界环境保持直接接触的移植器官。 因此，在肺移植中有两个独特的问题： 一是容易发生气道缺血及有关并发症 二是始终存在肺部感染的危险 Date90 肺移植的适应症 n慢性阻塞性肺疾病 n原发或继发性肺动脉高压 n各种职业性肺病：矽肺 n肺纤维化、肺间质病变 n结节病 Date91 肺移植的禁忌症 n脑血管疾病 n静脉血栓 n不可控制的高血压 n艾滋病 n不可逆的凝血系统疾病 n限制离床活动的神经肌肉骨骼肌肉疾病 n精神病 Date92 n 特殊检查 q肺通气灌注及肺功能 q6min步行试验和心脏耐力检查 q心导管插入：了解心脏及冠脉状况 qPPD试验：排除结核 q痰液细菌检查：涂片、培养、药物敏感试验 q牙齿评估：去除牙齿疾病，防止术后感染 n术前营养支持 n术前康复锻炼，提高手术耐受 q肢体肌力 q呼吸肌力 术前特殊准备 Date93 肺移植护理 n环境、空气的准备：物体表面的清洁和抹拭、 紫外线照射 n仪器设备的准备：血流动力学监测、呼吸机、 简易呼吸气囊、吸痰机等 n用物的准备：床上用品、衣裤、食具必须经过 严格消毒，另备隔离衣、手套、手消毒液等 n手术的当天，再用紫外线消毒30分钟，后做空 气培养，并封室，等待术后回来的病人。 手术时ICU的准备： Date94 肺移植护理 n血流动力学监测及护理 n呼吸监测及护理 n管道护理 n排斥反应监护 n感染的控制 n营养支持及功能锻炼 手术后监护： 1.术后812小时内易发生 肺水肿最为明显，强心利 尿预防肺水肿； 2.每天称体重，维持在合 理的脱水状态，“出多入 少”，“宁干勿湿”。 3.CVP监测 1.术后采用机械通气，使 用最低浓度的氧和最低吸 气压力峰值 2.防止气管吻合产生气压 伤，可能加重移植肺的再 灌注水肿损伤及气胸的发 生 3.尽早脱机是手术成功的 保证之一。 4.纤支镜吸痰，观察吻合 口情况。 Date95 肺移植术后并发症 n出血 n肺再灌注损伤 n排斥反应 n感染 n气道吻合口瘘 n结核病：免疫抑制剂抵抗力降低 n移植后肿瘤：主要为恶性肿瘤 特点： 移植早期发生，高峰改变 在术后2-4天，4天后渐消失。 临床表现： 肺功能减退，从气管吸出 大量水样液体。 处理： 尽量少输液，术后第一天 少给晶体而给血浆、白蛋白脱 水为主，在循环情况稳定以后 ，适当用一些利尿药。 临床表现： 咳嗽、咯血、呼吸困难、肺内感 染，当发生吻合口瘘或吻合口断 裂时有可能导致气胸、脓胸和急 性呼吸衰竭。 预防： 定期纤维支气管镜检查对其早期 诊断有重要价值。手术后如果出 现了气道吻合口并发症，采用局 部气囊扩张、气道内支架，甚至 行局部切除袖状吻合，或再移植 等有效措施。 Date96 排斥反应表