异位妊娠-中山大学课件ppt课件

Ectopic Pregnancy 异位妊娠异位妊娠 中山二院妇产科 洪顺家 Definition定义 Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？ （Ectopic Pregnancy)异位妊娠 ( Extrauterine Pregnancy)宫外孕 Why is it important?重要性 l Important reason of mortality in early pregnancy孕妇孕早（中）期死亡的主要原因 l Most common emergency in O&G妇产科最 常见急腹症之一 l Increasing prevalence 近年发病率上升 oocyte fertilization cleavage mollura blastocyst implantation 发病部位 sites of EP implantation 输卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 阔韧带妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宫颈妊娠 cervical pregnancy 输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy etiology病因 Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常 l Chronic salpingitis慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎 l 输卵管功能异常：内分泌、精神 l tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术: 输 卵管妊娠 输卵管整形 绝育术 l tubal malformation输卵管发育不良或畸形 l Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤） l Endometriosis子宫内膜异位症 Contraceptive failure避孕失败 宫内节育器(intrauterine device(intrauterine device，IUD)IUD)、避孕药 辅助生育技术(assisted (assisted reproductive reproductive technologiestechnologies， ART)ART) migration of the zygote受精卵游走 输卵管各部 及其切面图 interstitial isthmus ampulla fimbriae Pathophysiology 病理 输卵管 流产 破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕” outcome结局 子宫 宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变 腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 细胞核浓染，参差不齐 临床表现 （Clinical findings） 症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块 部位 流产/破裂 出血多少 时间长短 临床表现 体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血 休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称 诊断(diagnosis) 病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查（80100%） 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 鉴别诊断 (differential diagnosis) 流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎 鉴别诊断要点 l 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 l 盆腔检查 休克 体温 l 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺 治疗 （Treatment） 治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血 治疗支持治疗 严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染 治疗手术治疗 内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术 考虑因素 术式： 根治手术保守手术 输卵管切除 甚至子宫切除 伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除 腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚 治疗 非手术治疗 优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长 方式 中药治疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部 机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死 、脱落、吸收 条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血 治疗期待治疗 适应症： 疼痛轻，出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血 预防 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊 娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。 EP NP EP UT UT UTGSGS UT GS 超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见 到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 腹腔镜 腹腔镜下所见 剖腹探查所见 输卵管壶腹部妊娠 （大量腹腔内出血或伴有休克者禁做） 抽出暗红不凝血 腹腔内出血 未抽出血 不能排除腹腔内出血 后穹窿穿刺 腹腔穿刺 诊刮术 输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛 侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血 量多易休克 陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或 破裂，也可能内出血自 然停止，胚胎死亡或吸 收 或反复内出血，形 成盆腔血肿，后机化变 硬与周围组织粘连 继发性腹腔妊娠： 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可 排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死 亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠 输卵管妊娠的子宫变化： 输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生 HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血 或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无 绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（ 对诊断异位妊娠有一定价值） 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不 孕史，阴道不规规 则则出血，突发发一 侧侧少腹撕裂样样疼 痛，甚至晕晕厥或 休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及 痛性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 卵囊 扭转转 有囊肿肿病史，体 位改变时变时 痛剧剧， 甚至休克，伴恶恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪扪及 包块块，压压痛 ，腹肌紧张紧张 宫颈举宫颈举 痛，卵 巢肿块边肿块边 界清 晰，蒂部压压痛 ，紧张紧张 B超，血分 析 孕痈痈妊娠期转转移性右 下腹疼痛，发热发热 恶恶寒恶恶心呕吐 麦氏点压压痛 ，反跳痛 右侧侧附件可 压压痛 血分析 B超 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不孕 史，阴道不规则规则 出血，突发发一侧侧 少腹撕裂样样疼痛， 甚至晕晕厥或休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及痛 性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发发生在特定时时 期，一侧侧突发发 腹痛，可有休 克。 压压痛，反跳痛 ；腹胀胀，移动动 性浊浊音(出血 多时时) 后穹窿饱胀饱胀 ， 子宫宫常大，一 侧侧附件压压痛， 无块块 Hb，后穹 窿穿刺， HCG（ ） 宫宫内 流产产 停经经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫宫增大与孕月 相符宫颈宫颈 口可 有组织组织 物嵌顿顿 B超 HCG（ ） 持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。 参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。 持续性异位妊娠 治疗（治疗（TreatmentTreatment） （三）药物治疗（三）药物治疗 1. 1.指征指征 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少，估计腹腔内无出血或出血少，估计200ml200ml 包块不大，直径包块不大，直径cmcm 血血HCG2000U/L HCG2000U/L 2. 2.药物及用法药物及用法 (1)(1)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）: : MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1、3 3、5 5、7)7) 四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(25mg im qod(2、4 4、6 6、8)8) MTX 50mg/m MTX 50mg/m2 im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（B