心理咨询员诊断技巧ppt课件_1

心理咨询员诊断技巧心理咨询员诊断技巧 南大一附院精神医学教研室南大一附院精神医学教研室 袁也丰袁也丰 2 * 第一节第一节 初诊接待与资料的搜集、初诊接待与资料的搜集、 整理整理 n n 如何进行初诊接待如何进行初诊接待 n n 摄入性会谈摄入性会谈 n n 正确使用心理测验正确使用心理测验 n n 一般资料的整理与评估一般资料的整理与评估 n n 了解求助者的既往史，寻找有价值的资料了解求助者的既往史，寻找有价值的资料 初初 诊诊 接接 待待 4 * 第一单元 如何进行初诊接待 n学习目标： 学会按心理咨询 原则与求助者进 行第一次接触。 ? 1、心理咨询的原则 保密性原则 理解性原则 时限性原则 助人自助的原则 来者不拒、去者不追”的原则 客观中立和无条件积极关注原则 重大决定延期的原则 ? 2 2、如何与来访者第一次接触、如何与来访者第一次接触 n工作程序 做好咨询前的准备工作 礼貌地接待方式和礼貌语言 间接询问求助者希望得到那方面的帮助，不可直接逼 问 询问结束后，明确表明态度 向求助者说明保密原则 向求助者说明心理咨询的性质 说明求助者的权利与义务 与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式 ? 7 * 如何将心理问题的表现形式分类 表现表现 形式形式 恋爱婚恋爱婚 姻问题姻问题 心理成心理成 长发育长发育 情绪情情绪情 感反应感反应 社会适应社会适应 人际关系人际关系 躯体躯体 疾病疾病 其他其他 问题严重问题严重 程度程度 轻中重轻中重 问题的一问题的一 般原因般原因 生物学原因生物学原因 认知原因认知原因 社会原因社会原因 问题的具问题的具 体原因体原因 躯体情况躯体情况 人格因素人格因素 压力特点压力特点 8 * n男，29岁； n主诉：担心患有艾滋病，伴心慌，失眠，烦躁7各月。 n现病史：七月前患者朋友被诊断艾滋病后，联想到自己也有 过不洁性行为，故担心害怕自己也感染了艾滋病毒，为此紧 张恐惧，并出现失眠，食欲减退，全省乏力。后常常去医院 检查，每次检查结果阴性，或专家保证后，心情暂时放松一 段时间，但过后仍然认为自己感染了艾滋病。整日担心害怕 ，烦躁不安，失眠多梦，心慌盗汗等症状，感觉工作生活没 有了意义，工作常常出错。 n性格：倾向内向，敏感多疑，好幻想 n体检：心肺正常，神经系统正常 n心理检查：意识清晰，定向力完整，接触主动，回答问题切 题，未引出幻觉妄想，情绪低落，紧张不安，过度担心害怕 ，要求医生救救他。 n严重程度：神经症（疑病症）；社会功能受影响 ，对自身健康状况缺乏自知力，有求助愿望 n生理症状：失眠，食欲减退，心慌盗汗 n心理症状：病态观念“疑病妄想”焦虑，紧张不安， 忧郁 n原因：性格因素，认知因素，同学感染艾滋病（ 主要为心理社会因素） n现实原因：同学感染艾滋病，自己有不洁性行为 。 4、初诊接待时注意事项 避免紧张情绪 语言表达 说明心理咨询中的保密原则 说明心理测验功能的有限性 咨询时对咨询师的要求（仪态） 第二单元如何进行摄入性会谈第二单元如何进行摄入性会谈 ? 12 * n n 学习目标学习目标 学会确定摄入性会谈学会确定摄入性会谈 法的目标、会谈内容法的目标、会谈内容 与范围与范围 1.摄入性会谈的工作程序 1 1 确定会谈的目标、内容与范围确定会谈的目标、内容与范围 求助者主动提出求助内容 咨询师在初诊接待中观察到的疑点 依据心理测评结果的初步分析方向问题 上级心理咨询师为进一步诊断而下达的会谈目上级心理咨询师为进一步诊断而下达的会谈目 标标 会谈目标若有一个以上的内容，应分别处理会谈目标若有一个以上的内容，应分别处理 14 * n某女、32岁，反复多次呕吐、不适三年， 间歇期正常，各种体格检查均正常，原在 我市某专科医院诊断为：抑郁症。曾用多 种抗抑郁药物治疗，在用药期间仍有多次 发作，每次发作均有一定的生活事件，持 续时间约12天。因来访者觉得治疗效果 不够理想，故转诊我处进行诊断治疗。 15 * n反复呕吐可作为摄入性谈话的目标； 了解呕吐前后所发生的生活事件； 了解来访者的生活背景资料； 治疗情况 个性特征：外向、活泼、要求完美、情绪易受：外向、活泼、要求完美、情绪易受 环境波动。环境波动。 1.摄入性会谈的工作程序 2 2 确定提问方式确定提问方式 根据会谈目的和你想收集的资料内容来确定提问方式根据会谈目的和你想收集的资料内容来确定提问方式 开放式提问，不使用封闭式提问；开放式提问，不使用封闭式提问； 特殊情况下，也可使用半开放式提问特殊情况下，也可使用半开放式提问( (或称为限制性或称为限制性 开放式提问开放式提问) )； 为了证实某种现象是否存在也可用封闭式提问为了证实某种现象是否存在也可用封闭式提问 1.摄入性会谈的工作程序 3全神贯注地、倾心地听 不能随意打断求助者的话，不能插入自己对会谈内容不能随意打断求助者的话，不能插入自己对会谈内容 的评价；的评价； 应注意思考，及时而迅速地判断求助者的谈话是否符应注意思考，及时而迅速地判断求助者的谈话是否符 合常理，是否合逻辑；合常理，是否合逻辑； 及时把握及时把握 “关键问题关键问题”，作为摄入性会谈的目标。，作为摄入性会谈的目标。 1.摄入性会谈的工作程序 4控制会谈内容与方向 会谈必须是在心理咨询师的控制下进行。会谈 的方向、所涉及的问题及会谈时间，都必须是 有计划、有目的的。 控制会谈和转换话题的技巧有：“释义”、 “中断”和 “情感的反射”等。 1.摄入性会谈的工作程序 5会谈内容归类 个人成长、发展中的问题个人成长、发展中的问题( (经受的挫折或不良行为等经受的挫折或不良行为等) ) 。 现实生活状况。现实生活状况。 婚姻状况。婚姻状况。 人际关系中的问题。人际关系中的问题。 身体方面的主观感觉身体方面的主观感觉( (主观症状主观症状) )。 情绪体验、生活态度。情绪体验、生活态度。 其他。其他。 20 * 1.摄入性会谈的工作程序 6结束会谈 A.咨询原则的重申； B.诊断明确：应告知求助者，是否接受该诊断， 是否有资料还需补充，并明确下次咨询时间； C.需转介的应说明其理由； D.最后：“谢谢您的来访和对我们的信任，以后 有什么问题，希望再联系。谢谢!” 2.摄入性“会谈”相关知识 n“会谈法”是心理咨询人员掌握的心理学 方法之一。 临床心理学家把这种方法定义为：“一种有目 的的交谈”。 目的：法获得临床信息以及建立与求助者之间 的“帮助关系” 2.摄入性“会谈”相关知识 B会谈法简介 n会谈中听比说更重要：有助于来访者的情绪疏泄，对来访 者也是安慰和鼓励，且让来访者觉得受到重视。有助于消 除敌对情绪。有助于消除来访者紧张不安状态。 n在会谈中咨询者的态度：非评价性；中立性；理解性 n作用：有助于对求助者的会谈内容进行区分和鉴别 如“严 重程度”、“内容真伪”和“原因”的鉴别 n注意：对诊断和咨询起关键作用的问题，必须具体；注意 对无关紧要的问题必须忽略，不可深究。 2.摄入性“会谈”相关知识 B会谈法简介 n会谈中听比说更重要：有助于来访者的情绪疏 泄，对来访者也是安慰和鼓励，且让来访者觉 得受到重视。有助于消除敌对情绪。有助于消 除来访者紧张不安状态。 n在会谈中咨询者的态度：非评价性；中立性； 理解性 2.摄入性“会谈”相关知识 C“会谈”法的种类 C摄入性会谈：用于收集资料 C鉴别性会谈：确定使用什么测验和鉴别措施。 C治疗性会谈：针对心理问题和行为问题所进行的一种 治疗性，除了要注意会谈的原则，还要遵循心理治疗 的原则 C咨询性会谈：健康人的一般心理问题 C危机性会谈：一种特殊情况，当求助者发生意外时， 心理咨询师用会谈法给予帮助的情况，都属于这一类 会谈。 3.如何收集来访者资料 （1）桑德伯格”提纲 身份资料身份资料 就诊原因和对治疗的期望就诊原因和对治疗的期望 现在及近期的状况现在及近期的状况 对家庭的看法对家庭的看法 早年回忆早年回忆 出生和成长出生和成长 健康及身体状况健康及身体状况 教育及培训；教育及培训； 工作记录工作记录 娱乐娱乐 性欲的发展性欲的发展 社会基础社会基础 自我描述自我描述 生活的转折生活的转折 对未来的看法对未来的看法 求助者附加的任何材料求助者附加的任何材料 3.如何收集来访者资料 （2）马隆和沃德提纲：了解求助者思想和行为 外表和行为 交谈过程中的语言特点 思维内容 认知过程及功能 情绪 灵感与判断。 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （1）提问的作用 n提问是否得当对咨询的影响 好好的提问：可以促进咨询关系，增进交流和使求 助者感到被咨询师所理解； 不当的提问：可能伤害咨询关系，破坏信息交流 ，求助者会觉得处在被审问的地位，对咨询带来 消极影响。 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （2）提问过多的原因 n n 心理咨询师对求助者的心理障碍和对求助者的心理咨询师对求助者的心理障碍和对求助者的 会谈内容缺乏基本理解。会谈内容缺乏基本理解。 n n 不善于掌握语言交流的技巧。不善于掌握语言交流的技巧。 办法：将各种办法：将各种 封闭性提问变为开放性提问封闭性提问变为开放性提问 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （3）不当提问的消极作用 n造成依赖 n责任转移 n减少求助者的自我探索 n产生不准确的信息 n求助者可因为处在被“审问”地位而产生防御心理和 行为 n提问过多以影响交谈中必要的概括与说明 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （4）凯利凯利(G.kedy) (G.kedy) 临床交谈提问的性质归类临床交谈提问的性质归类 n“为什么”的问题：改为“怎样”和“什么”的形式。 n多重选择性问题：实际上是封闭型提问，应改为开放型提问方式 。 n多重问题：易使求助者不知所措，避免使用。 n修饰性反问：实际上并不构成问题，因为它不需要回答也无法回 答。 n责备性问题：对求助者能产生很大的威胁感，所以会立即引起防 卫。 n解释性问题。心理咨询师表达自己对问题的看法和理解，而不是 推动求助者去自我探索。 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （5）会谈内容的选择 n n 适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣。适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣。 n n 对求助者的病因有直接或间接的针对性。对求助者的病因有直接或间接的针对性。 n n 对求助者的个性发展或矫正起关键作用。对求助者的个性发展或矫正起关键作用。 n n 对深入探索求助者的深层病因有意义。对深入探索求助者的深层病因有意义。 n n 对求助者症状的鉴别诊断有意义。对求助者症状的鉴别诊断有意义。 n n 对改变求助者的态度有积极作用：对帮助求助者改善认知和正确对改变求助者的态度有积极作用：对帮助求助者改善认知和正确 理解问题有帮助。理解问题有帮助。 n n 会谈法的有效性，关键在于咨询师是否能正确地把握求助者的精会谈法的有效性，关键在于咨询师是否能正确地把握求助者的精 神状态和行为特点。神状态和行为特点。 4.摄入性会谈时咨询师如何提问摄入性会谈时咨询师如何提问 （6）摄入性谈话注意事项 n n 态度必须保持中性。态度必须保持中性。 n n 提问中避免失误。提问中避免失误。 n n 咨询人员在摄人性会谈中，除提问和引导性语言之外，不能讲任咨询人员在摄人性会谈中，除提问和引导性语言之外，不能讲任 何题外话。何题外话。 n n 不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的会谈内容。不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的会谈内容。 n n 在摄人性会谈后不应给出绝对性的结论。在摄人性会谈后不应给出绝对性的结论。 n n 结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束话，以免引起求助结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束话，以免引起求助 者的误解。者的误解。 第三单元 正确使用心理测验 n学习目的 在心理咨询诊断过程总如何合理 使用心理测量工具 ? 1.使用心理测验工作程序 n说明选用量表对确诊的意义并征得求助者 同意。 依据求助者心理问题的性质，选择恰当的 心理测验项目。 测量结果如果与临床观察、会谈法的结论 相左，不可轻信任何一方。 2.使用心理测验的相关知识 n n 依据求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目依据求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目 选择测评量表，应有指向性选择测评量表，应有指向性 确定非情景性症状的性质，应启用人格问卷，以便探索症确定非情景性症状的性质，应启用人格问卷，以便探索症 状的人格因素。状的人格因素。 寻找早期原因，可选用病因探索性量表寻找早期原因，可选用病因探索性量表( (生活事件量表生活事件量表) )， 排除疾病而使用量表。排除疾病而使用量表。 B B 使用心理测量工具，应当有一定针对性，应围绕已使用心理测量工具，应当有一定针对性，应围绕已 形成的初步印象或求助者的某些特殊表现来选用。形成的初步印象或求助者的某些特殊表现来选用。 3.使用心理测验的注意事项 （1 1）不得乱用心理测验）不得乱用心理测验 目的不明确、依据不充分地随意使用。目的不明确、依据不充分地随意使用。 单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面 地给出诊断和制定矫治措施。地给出诊断和制定矫治措施。 未查明某种心理测验自身可靠性未查明某种心理测验自身可靠性( (信度、效度信度、效度) )以及常以及常 模的时限便在临床上使用模的时限便在临床上使用 在诊断目的以外使用心理测验。在诊断目的以外使用心理测验。 不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验 超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进 行解释。行解释。 使用盗版软件实施心理测验。使用盗版软件实施心理测验。 将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。 3.使用心理测验的注意事项 （2 2）不得使用）不得使用“地毯式轰炸地毯式轰炸”方式实施心理测验方式实施心理测验 在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现 尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求 从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄人性会谈法、从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄人性会谈法、 调查法和观察法，只依靠测验法的方式是不可取的调查法和观察法，只依靠测验法的方式是不可取的 只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测 验，是职业道德所不允许的。验，是职业道德所不允许的。 38 * 第四单元第四单元 一般临床资料的整理与评估一般临床资料的整理与评估 学习目的 n学会如何对临床所 收集的资料进行整 理 ? 1.临床资料收集与评估工作程序 求助者的人口学资料求助者的人口学资料 (1)(1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。 (2)(2)职业、收入、经济状况、受教育状况。职业、收入、经济状况、受教育状况。 (3)(3)宗教、民族、婚姻状况宗教、民族、婚姻状况( (未婚、已婚、离异未婚、已婚、离异 ) )。 (4)(4)现住址、邻里关系、社区文化状况、联系现住址、邻里关系、社区文化状况、联系 方式。方式。 1.临床资料收集与评估工作程序 求助者生活状况求助者生活状况 (1)(1)居住条件。居住条件。 (2)(2)日常活动内容、活动场所。日常活动内容、活动场所。 (3)(3)生活方式和习惯。生活方式和习惯。 (4)(4)近期生活方式有无重大改变。近期生活方式有无重大改变。 1.临床资料收集与评估工作程序 婚姻家庭婚姻家庭 (1)(1)一般婚姻状况、婚姻关系是否满意。一般婚姻状况、婚姻关系是否满意。 (2)(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德 和文化因素。和文化因素。 (3)(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员 在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。 (4)(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德 、文化因素。、文化因素。 1.临床资料收集与评估工作程序 工作记录工作记录 (1)(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。对工作的态度、兴趣、满意程度。 (2)(2)是否改变过职业，理由何在。是否改变过职业，理由何在。 1.临床资料收集与评估工作程序 社会交往社会交往 (1)(1)社交网、社交兴趣和社交活动的内容。社交网、社交兴趣和社交活动的内容。 (2)(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。与自己交往最多、最密切的人有几个。 (3)(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的 人有几个。人有几个。 (4)(4)举例说明社交中的相互影响。举例说明社交中的相互影响。 (5)(5)社交中互相在道德和法律方面的责任感。社交中互相在道德和法律方面的责任感。 (6)(6)参加集体活动的兴趣如何。参加集体活动的兴趣如何。 1.临床资料收集与评估工作程序 娱乐活动娱乐活动 (1)(1)最令求助者感到愉快的活动。最令求助者感到愉快的活动。 (2)(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。 1.临床资料收集与评估工作程序 自我描述自我描述 (1)(1)描述自己长处、优点时的言词、表情、语描述自己长处、优点时的言词、表情、语 言、语调是否夸张或缩小。言、语调是否夸张或缩小。 (2)(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言、语描述自己缺点时的言词、表情、语言、语 调，是否夸大或缩小。调，是否夸大或缩小。 1.临床资料收集与评估工作程序 求助者个人内在世界的重要特点 想像力、创造性、价值观和理想信念。 对未来的看法 n希望明年发生什么事。 n希望510年内发生什么事。 n对未来事件发生的理由和判断依据。 n对现实状况能否捕捉住关键和重点。 1.临床资料收集与评估工作程序 整理个人成长史资料 婴幼儿期 童年生活 青少年期生活 青年期 个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 2. 求助者精神、身体和社会工作与 社会交往状态整理提纲 n精神状态：认知、情感、人格、行为等； n身体状态：有无躯体异常感觉、求助者近 期体检报告； n社会工作与社会交往：工作动机和考勤状 态；社会交往状况(接触是否良好)。 3.收集资料可靠性的说明 n n 由他人提供的资料，应首先判断其真实程度并给由他人提供的资料，应首先判断其真实程度并给 以附加说明后，方可使用。以附加说明后，方可使用。 n n 心理咨询人员提供的某些资料，很可能包括一些心理咨询人员提供的某些资料，很可能包括一些 初步诊断性的结论，对这些结论性资料也应进一初步诊断性的结论，对这些结论性资料也应进一 步核实，核实之后才能被视为可用资料。步核实，核实之后才能被视为可用资料。 51 * 4.不同性质临床治疗的时间顺序分 类表 事件发生事件发生 时间顺序时间顺序 事件性质事件性质 环境生活事件环境生活事件认知认知情绪情绪行为行为 年、月、日年、月、日 资料的整理，还可以按照与心理问题有关的三个方面即资料的整理，还可以按照与心理问题有关的三个方面即 个体情况、环境情况和临床专业初步评价进行整理。个体情况、环境情况和临床专业初步评价进行整理。 5.资料整理与评估注意事项 n n 一定要仔细、严格和按技术要求去搜集和一定要仔细、严格和按技术要求去搜集和 评价各类资料的内容。评价各类资料的内容。 n n 咨询师给出的评估有错误或把握不大时，咨询师给出的评估有错误或把握不大时， 应进行集体讨论，以保证意见的正确性应进行集体讨论，以保证意见的正确性。 第五单元 了解既往史寻找有价值的 资料 n学习目的 如何从求助者以往的咨询（ 治疗）过程中寻找有价值的 资料以利于形成正确的诊断 ？ ? 1.工作程序 n n 询问求助者以往是否去过医疗机构，详细询问求助者以往是否去过医疗机构，详细 阅读就诊的病历和有关资料。阅读就诊的病历和有关资料。 n n 询问求助者以往是否去过其他心理咨询机询问求助者以往是否去过其他心理咨询机 构，其咨询构，其咨询( (或治疗或治疗) )过程如何。过程如何。 2.相关知识 （1）了解当时咨询师的诊断以及进行过何种治疗，疗效如 何 男，50岁主诉：失眠，头疼、乏力，情绪低沉一月余前来咨 询，曾在某院就诊，服用安定，疗效欠佳。但却出现了早醒 、心情不好，感到工作压力特别大、无法应付，对前途失去 信心，甚至很悲观等症状（抑郁状态）。求助者患有高血压 ，用利血平治疗一年血压已经降为正常， 服药史：利血平的降压药物，该药有引起早醒和情绪抑郁的 副作用。（儿茶酚胺类耗竭剂、某些激素类、某些药物等均 能引起失眠、认知、情绪和行为的变化） 2.相关知识 （2 2）分析当时去医院就诊的原因哪些是躯体方面）分析当时去医院就诊的原因哪些是躯体方面 的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。 某一女性，某一女性，4545岁，近来夜眠较差，情绪波动较大，月岁，近来夜眠较差，情绪波动较大，月 经也不规律，曾到医院就诊，各项检查未发现器质性经也不规律，曾到医院就诊，各项检查未发现器质性 问题，单服安定类药物，症状改善不大。问题，单服安定类药物，症状改善不大。 该来访者，失眠，情绪波动可能与体内环境改变后的该来访者，失眠，情绪波动可能与体内环境改变后的 适应障碍，检查后无躯体疾病的证据，应该是心理方适应障碍，检查后无躯体疾病的证据，应该是心理方 面的原因。面的原因。 2.相关知识 （3 3）求助者过去曾经历过心理咨询，很可能由于）求助者过去曾经历过心理咨询，很可能由于 咨询咨询( (或治疗或治疗) )效果不好而来。效果不好而来。 求助者求助者1818岁，男性，因大脑中常出现所见过人的图岁，男性，因大脑中常出现所见过人的图 像，为此很苦恼，其他无异常，曾到某院就诊，诊断像，为此很苦恼，其他无异常，曾到某院就诊，诊断 为精神分裂症。经抗精神病药物治疗为精神分裂症。经抗精神病药物治疗3 3个月疗效不佳个月疗效不佳 ，而转诊。，而转诊。 这一来访者就诊断而言不属于重型精神障碍。而是不这一来访者就诊断而言不属于重型精神障碍。而是不 断自身强化断自身强化“表象表象”的结果。出现的强迫症状的一种的结果。出现的强迫症状的一种 。 2.相关知识 （4 4）有的求助者原来确实患有精神病，但这次的）有的求助者原来确实患有精神病，但这次的 问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题， 这些都是要仔细地加以区分的。这些都是要仔细地加以区分的。 精神病患者在原疾病控制的恢复期多存在社会适应问精神病患者在原疾病控制的恢复期多存在社会适应问 题，注意区分原有症状和适应过程中的情绪问题。题，注意区分原有症状和适应过程中的情绪问题。 59 * 2.相关知识 （5 5）还有的求助者经过以往的心理咨询之）还有的求助者经过以往的心理咨询之 后，问题非但没有解决，反而加重。后，问题非但没有解决，反而加重。 心理问题多，可能与来访者的个性和生活应心理问题多，可能与来访者的个性和生活应 激源有关，因此对其干预是多维的，故应认真激源有关，因此对其干预是多维的，故应认真 收集来访者的背景资料。收集来访者的背景资料。 60 * 3.注意事项 对有过咨询经历的求助者要说明详细了解 既往史的重要性，以免求助者主观上认为 哪些重要、哪些不重要而忽略有价值的细 节。 61 * 3.注意事项 在咨询(或治疗)过程中，失误是难免的， 正是由于以往别人失误的教训，才使后来 者能避免再走弯路，建立新思路。 62 * 3.注意事项 不可在求助者面前对以往的失误进行挑剔 和嘲讽，这也是良好职业道德的体现，同 时也避免加大对求助者的伤害。 第二节第二节 初步诊断初步诊断 学习目的 n通过对资料进行分析综合， 确定求助者的问题是否属于 心理咨询的工作范围，即能 否对求助者提供心理学方面 的帮助。 ? 第一单元 确定求助者心理行为问题的关 键点 n学习目的 n n 学习将临床资料相互对照印证和比较，确定资学习将临床资料相互对照印证和比较，确定资 料的真实可靠性；料的真实可靠性； n n 学会将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概学会将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概 括出牵动各种因素的关键点。括出牵动各种因素的关键点。 66 * n1、找到引起心理问题的关键点。 (1)该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床 表现有内在联系。 (2)该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活 环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改 变其本身性质不变。 工作程序工作程序 * n找关键点或关键因素是最基本的也是最重要的技能 。 陈，男，32岁，近2月来，情绪不稳，白天工作时间坐不 住，晚上睡不着，对生活没兴趣，对原有的爱好几乎全部 放弃，学习读书注意不能集中等困扰而就诊。患者自述， 去年冬天向领导提过一个改革建议，当时领导很高兴，可 后来就没见实行，也再没有下文，从那以后，就觉得自己 的才能根本发挥不出来，想找领导再谈一谈，又觉得领导 根本不通业务，说也没用。与周围的同志交换意见时，大 家都说那种想法不错，但实行起来有困难，不太现实。为 此，他觉得别人都是胆小鬼。在这种情况下，再不愿与他 人谈论有关建议的事，只觉得愿望无法实现，从而陷入苦 恼之中。 相关知识相关知识 68 * n n 临床表现临床表现 失眠失眠 情绪波动情绪波动 注意力不集中注意力不集中 兴趣减退兴趣减退 孤独孤独 坐立不安坐立不安 n n 相关资料相关资料 建议不被赏识建议不被赏识 他人不理解自己他人不理解自己 别人把惹事别人把惹事 别人不支持自己别人不支持自己 可能也有个性方面的原可能也有个性方面的原 因因 严重心理问题：有相应的生活事件，加上个性基础；有局部情绪问题，无 精神病性症状，有自知力，社会功能相对受损，时间2个月 第二单元第二单元 确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范 围围 n学习目的 学会判断求助者的问题是否属于心理咨询工作学会判断求助者的问题是否属于心理咨询工作 范围的原则。范围的原则。 1.工作程序 （1）正常与异常心理活动的三项原则 主观世界与客观世界的统一性原则。主观世界与客观世界的统一性原则。 精神活动的内在协调一致性原则。精神活动的内在协调一致性原则。 个性的相对稳定性原则。个性的相对稳定性原则。 主观世界与客观世界的统一性原 则 n n 任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观 环境保持一致性。环境保持一致性。 肖肖 ，男，男，1919岁，大一学生，据同学介绍，入学后，该生不爱与岁，大一学生，据同学介绍，入学后，该生不爱与 他人交往，学习很刻苦，成绩也较好。有一日同学说，在宿舍到他人交往，学习很刻苦，成绩也较好。有一日同学说，在宿舍到 教室的长廊的天花板上经常伸出一只大手，这只手还会讲话，他教室的长廊的天花板上经常伸出一只大手，这只手还会讲话，他 很害怕，所以晚上不能去教室自习。同学都说那不是一只大手，很害怕，所以晚上不能去教室自习。同学都说那不是一只大手， 是一只吊灯。他执意认为自己看到的是只大手。是一只吊灯。他执意认为自己看到的是只大手。 分析：看到的这只大手和这只手会说话，均为该同学的主观感觉分析：看到的这只大手和这只手会说话，均为该同学的主观感觉 ，而现实世界并不存在，这就是，而现实世界并不存在，这就是“ “失同一性失同一性” ”，不能被他人理解。，不能被他人理解。 精神活动的内在协调一致性原 则 n人类的精神活动（知、情、意等）是一个 完整的统一体，各种心理过程之间具有协 调一致的关系，这种协调一致性保证人在 反映客观世界过程中的高度准确和有效。 73 * n一个人在亲人离他而去，而表现出的悲伤情绪是 能他人理解的，其精神活动的内在协调一致的； 若表现为兴高采烈，喜形于色，则不能被他人理 解，其精神活动的内在协调性不一致。 n心理过程之间的协调一致性作为区分正常与异常 的标准之一应该是最容易理解的。 个性的相对稳定性原则 n n 每个人都有自己独特的个性心理特征。这每个人都有自己独特的个性心理特征。这 种个性特征形成之后具有相对的稳定性。种个性特征形成之后具有相对的稳定性。 n n 个性的相对稳定性作为区分精神活动正常个性的相对稳定性作为区分精神活动正常 与异常的标准之一。与异常的标准之一。 75 * n n 例：某女，例：某女，2525岁，高中文化，相貌姣好，离异。家住农村岁，高中文化，相貌姣好，离异。家住农村 ，为了城市户口，三年前，经人介绍与一工人结婚，婚后，为了城市户口，三年前，经人介绍与一工人结婚，婚后 在家相夫教子，平素为人老实、温和、善良，作风正派。在家相夫教子，平素为人老实、温和、善良，作风正派。 后因丈夫整天游手好闲，在外沾花惹草，在家稍不如意对后因丈夫整天游手好闲，在外沾花惹草，在家稍不如意对 妻子拳脚相加。离异后，对该女认为自己的一切都是男人妻子拳脚相加。离异后，对该女认为自己的一切都是男人 所造成的，男人没有一个好人，为此，该女产生了报复心所造成的，男人没有一个好人，为此，该女产生了报复心 理，整天打扮得花枝招展，去勾引有妇之夫，去破坏他人理，整天打扮得花枝招展，去勾引有妇之夫，去破坏他人 家庭，以发泄自己的愤满。家庭，以发泄自己的愤满。 n n 分析：该女因生活事件刺激，在认识上非理性思维的指导分析：该女因生活事件刺激，在认识上非理性思维的指导 下，一改自己原有的行为方式，去应对自己的挫折，导致下，一改自己原有的行为方式，去应对自己的挫折，导致 个性改变。个性改变。 1.工作程序 （2 2）对求助者具有典型意义的某些特异行）对求助者具有典型意义的某些特异行 为表现进行定性为表现进行定性 有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴 别诊断意义。如反复检查、洗涤等别诊断意义。如反复检查、洗涤等 77 * n n 例：某女，例：某女，2525岁，大学文化，公司职员，未婚。岁，大学文化，公司职员，未婚。 n n 3 3年来高兴、兴奋话多与沮丧、悲观、自责交替出年来高兴、兴奋话多与沮丧、悲观、自责交替出 现；目前悲观三个月，不语不动现；目前悲观三个月，不语不动2 2周。周。 n n 该女为周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替性该女为周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替性 发作，有助于发作，有助于“躁郁症躁郁症”的诊断。的诊断。 1.工作程序 （3 3）从求助者的）从求助者的“求医行为求医行为”来判断其为来判断其为 神经症或重性精神病神经症或重性精神病 “神经症神经症”的求助者常常表现为强烈的求治愿的求助者常常表现为强烈的求治愿 望而主动求医，望而主动求医， “重性精神病重性精神病”的求助者很少主动求医。的求助者很少主动求医。 1.工作程序 （4）从求助者对“症状”的“自知”程度来分析 “神经症”的求助者对自己的症状是有“自知 力”的； “重性精神病”求助者对自己的症状没有“自 知力”。 80 * 1 1、明知不该反复洗手明知不该反复洗手 或反复地检查门锁好了或反复地检查门锁好了 没有，但又不能控制，没有，但又不能控制， 因而痛苦，是强迫症的因而痛苦，是强迫症的 典型症状；（对症状表典型症状；（对症状表 现有自知力）现有自知力） 2 2、某些疑病症的患者，、某些疑病症的患者， 对其症状表现缺乏对其症状表现缺乏 自知力，但有强烈自知力，但有强烈 的求医行为。的求医行为。 为 身 体 担 忧 81 * 2 2、患者坚信上述表现是事实、患者坚信上述表现是事实 存在的，为此出现相应的应存在的，为此出现相应的应 对行为，是缺乏自知力表现对行为，是缺乏自知力表现 1 1、反复出现的评论性幻听、反复出现的评论性幻听 或有被控制或有被控制( (被影响被影响) )的妄想的妄想 ，有思维鸣响、思维插入或，有思维鸣响、思维插入或 思维被撤走以及思维广播等思维被撤走以及思维广播等 症状，则可能是精神分裂症症状，则可能是精神分裂症 的表现。的表现。 偏执偏执 幻听幻听 1.工作程序 （5）典型症状的诊断价值： 核心症状 神经衰弱表现为“易兴奋，易疲劳” ； 抑郁症表现为“兴趣减退，情绪低落，疲乏无 力”； 焦虑状态表现为“过度担心”等。 83 * n例1，男性，25岁，未婚，高中毕业，专业 技术员； 因怕的传染病而反复检查及重复动作6年，担心 自己做出罪恶的行为2年；从而影响其工作和生 活，为此痛苦不堪，反复就诊寻求帮助。 n该求助者主要有强迫行为及强迫意向，自 知力存在，求医行为强烈。可诊断为强迫 症。 84 * n n 例例2 2，某男，某男，2222岁，某学院学生。岁，某学院学生。 n n 间歇性愉快、兴奋话多、爱吹嘘间歇性愉快、兴奋话多、爱吹嘘1 1年；年； n n 19981998年春节期间无明显诱因出现高兴、兴奋话多，爱吹嘘年春节期间无明显诱因出现高兴、兴奋话多，爱吹嘘 ，说自己将来能当国家领导；精力充沛，好管闲事，睡眠，说自己将来能当国家领导；精力充沛，好管闲事，睡眠 明显加少，晚睡早醒，未经诊治十余天后自行缓解。明显加少，晚睡早醒，未经诊治十余天后自行缓解。 n n 19991999年年3 3月起上述症状复发，表现兴奋、话多；爱花钱，月起上述症状复发，表现兴奋、话多；爱花钱， 每天都给家人打长途电话，一聊就是一两个小时，讲话时每天都给家人打长途电话，一聊就是一两个小时，讲话时 滔滔不绝，不许家人插嘴；说：我们学校可不一般，由中滔滔不绝，不许家人插嘴；说：我们学校可不一般，由中 央直接管理，将来我们毕业后都当国家领导人。上课注意央直接管理，将来我们毕业后都当国家领导人。上课注意 力不集中、爱发脾气，精力充沛，睡眠明显减少，爱管闲力不集中、爱发脾气，精力充沛，睡眠明显减少，爱管闲 事等。事等。 该求助者有：思维奔逸、情绪高涨、意志增强、兴奋话多、社会功能受该求助者有：思维奔逸、情绪高涨、意志增强、兴奋话多、社会功能受 损，其间隙性发作两次，自知力缺乏、睡眠减少等。诊断：躁狂症。损，其间隙性发作两次，自知力缺乏、睡眠减少等。诊断：躁狂症。 1.工作程序 （6 6）识别就医行为）识别就医行为 86 * n例：某男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在 父母家。半年前的一深夜， 发现对面楼里有灯光照 到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有 话”，内容多涉及求助者的隐私，开始怀疑自己的房 间被人录音、录像。三月前，听到耳边有一个自称“ 国家安全部少校”的人与自己讲话，声称他已成为“ 全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现 一个自称是“老书记”的女生为求助者辩解，说求助 者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都 发表针锋相对的意见，令求助者不胜其烦。患者多次 走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“先脱罪名 ”，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受人迫 害”的经过。 87 * n上述案例不难看出，患者主要存在“评议性幻听 ”，“被监视、被窃听”等被害妄想，并且对该 症状无自知力。且一直为此种迫害申诉。并且影 响到了患者的正常生活，其时间持续了半年以上 。无求医行为。 n根据CCMD-3标准可诊断为精神分裂症（偏执型） 88 * n例：女性，7岁，小学一年级学生，由母亲陪同来咨询。 n母亲叙述：该来访者近2周来，每晚都要把家里的电灯全 部打开，假如有人把灯关了，该小孩又重新把灯打开。家 长在一次偶然的机会看到有关“强迫症”电视报道，这认 为这是强迫症的表现加以制止。为此小孩很紧张表现得对 任何事情都小心翼翼，且出现反复检查的行为，要求家长 带他来看病。 n小孩述：刚开始开灯是因为看了恐怖片后害怕，认为开灯 较安全。后来母亲说这是得了精神病，为此很担心，不踏 实，怕别人知道自己有病，从而做事小心谨慎。 n父母管束很严，要求也很高。 89 * n该案例主要表现为反复开灯、重复检查等行为。 有一定的应激因素，加之父母教育不当，而矫枉 过正。孩子为自己的开灯冲动对抗，但于事无补 ，最终开灯行为占了上风（人为的强迫与反强迫 行为）。 n有明显的求助心理和自知力。 n属于儿童发展过程中的一般心理问题。 1.工作程序 （7）甄别求助者对 症状是否“自知” 91 * n例：男性，30岁，初中文化，工人，已婚 。 n近三月来，求助者整天注意来往车辆的车 牌号码，并一定要计算该数字能否被3整除 ，自觉这样毫无意义，自己不能摆脱，但 又控制不住去看、去想，为此影响来正常 工作和生活。 92 * n该求助者，主要表现为反复计算车牌数字 能否被3整除，明知多余，但不能摆脱，并 为此感到痛苦，症状维持3月余，未见缓解 主动求助，自知力存在。 n诊断为：强迫症 93 * n例：男，25岁 n在美国留学，1个月前突然返家，告诉家人黑社会 对其迫害，“飞机是有两个人在看报，实际上他 们在跟踪我。现在家里也不安全，被装了窃听器 ”。坚决要求剪断所有的电线。咨询员询问：别 人为什么要害你？答：我是国家领导人的儿子， 现在的父母是养父母，但他们不知道这件事。黑 社会要借害我是为了打击整个国家。 94 * n被跟踪、被窃听、并认为自己是国家领导 人的孩子，跟踪加害他是为了打击整个国 家。内容荒谬，并且对此坚信不疑。（无 自知力） n该例患者主要存在被害妄想、非血统妄想 。 n诊断为：精神分裂症 95 * n总之：心理症状错综复杂 心理咨询师必须能够抓住重点，从来访者异常的心理 与行为表现中寻找那些具有典型意义的症状； 结合其“求医行为”及对症状的“自知力”的水平这 两个方面做深入的分析； 最终确定是属于“神经症”抑或是属于“重性精神病 ”。 1.工作程序 （7 7）不属于心理咨询范围问题的处理）不属于心理咨询范围问题的处理 心理咨询师必须明确自己的工作范畴。因为有些问题心理咨询师必须明确自己的工作范畴。因为有些问题 即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问 题心理咨询可能只是部分地起作用。题心理咨询可能只是部分地起作用。 n n 婚姻纠纷及小孩抚养等问题，心理咨询师可以提供参考意见婚姻纠纷及小孩抚养等问题，心理咨询师可以提供参考意见 ； n n 股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失 利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。 n n 精神障碍、老年痴呆、儿童智残等都应及时地转到有关科室精神障碍、老年痴呆、儿童智残等都应及时地转到有关科室 处理。处理。 97 * 第第 三三 单单 元元 * 第三单元 如何对求助者形成初步印象，对一般心理 健康水平进行分析？ n n 初步印象：通过对资料整理分析之后，对求助者初步印象：通过对资料整理分析之后，对求助者 的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方 面，形成大致的判断。面，形成大致的判断。 基本确定求助者心理活动的薄弱环节。基本确定求助者心理活动的薄弱环节。 对求助者心理问题的严重程度、对当前的一般心理健对求助者心理问题的严重程度、对当前的一般心理健 康水平予以评估。康水平予以评估。 99 * 学习目标 n根据观察、会谈和心理测验所获得的资料 ，进行分析、判断，对求助者的心理与行 为问题形成临床初步印象。 1.工作程序 心理健康水平评估的十项指标 心理活动强度/心理活动耐受性/周期节律性/ 意识水平/暗示性/康复能力/心理自控力/自信 心/社会交往/环境适应能力。 1.工作程序 对求助者的问题进行量化的系统评估。 通过临床心理评估：晤谈、观察和选择有效的 测评工具，对求助者心理问题的严重程度进行 量化 。 1.工作程序 （3）区分出一般心理问题、严重心理问题 和神经症性心理问题。 熟悉一般心理问题、心理障碍、心理边缘状态 以及心理疾病的诊断标准； 对某些含混的临床表现进行鉴别诊断 103 * n例，陈某，男，21岁，大二学生，无特殊爱好， 无精神病家族史，体健，无任何躯体不适。同学 陪伴就诊，就诊目的：解除对他人的成见。 n陪同人员报告：陈刚进大学时学习成绩还不 错，一年级结束时学习总成绩在班里是前几名， 二年级开始时也没发现他有什么不好，后来总是 躲着大家，再往后就和别人吵闹，说班里其它同 学在教室咳嗽或吐痰是针对他的，是故意污辱他 ，为此不到班上上课，二年级六门功课不及格， 后来休学、留级。回来后没有什么改变，反而更 厉害了。 104 * n n 医生问当事入：你的朋友说的情况是真的吗？医生问当事入：你的朋友说的情况是真的吗？ n n 当事人：是，班里同学都恨我，嘲笑我，我受不当事人：是，班里同学都恨我，嘲笑我，我受不 了。了。 n n 医生：别人咳嗽也可能不是针对你的，是他们患医生：别人咳嗽也可能不是针对你的，是他们患 感冒或有呼吸道疾病。你自己也有时咳嗽，你是感冒或有呼吸道疾病。你自己也有时咳嗽，你是 针对别人吗？针对别人吗？ n n 当事人：我咳嗽根本不是针对别人，而他们就是当事人：我咳嗽根本不是针对别人，而他们就是 故意故意 n n 医生：你不认为你的想法是你自己多疑吗？医生：你不认为你的想法是你自己多疑吗？ n n 当事人：我自己相信自己不是多疑。事实上就是当事人：我自己相信自己不是多疑。事实上就是 他们嫉妒我，故意在课堂上刺激我不让我学好功他们嫉妒我，故意在课堂上刺激我不让我学好功 课。课。 105 * n例，刁某，男，49岁，大学文化，技术人员。就 诊目的：希望解除一种怪想法。 n1968年，我下放劳动时住在郊区，一个月回家一 次。当年夏天，有一次我回家，发现我爱人不在 家，等了很久也不见回来，打电话到工作单位问 ，说不在。直到第二天早晨才见她从外边回来。 我很奇怪，就追问她去了什么地方。她说东北有 位老同学来看她，俩人多年不见，到街上随便走 走，天晚了没公共汽车，便在街上坐了一夜，我 对此事很不满意后后