肺结核完整ppt演示课件

1. 教学目标教学目标 n n 掌握肺结核的临床表现、诊断要点、鉴别掌握肺结核的临床表现、诊断要点、鉴别 诊断、治疗原则及治疗方案的选择。诊断、治疗原则及治疗方案的选择。 n n 熟悉该病的病因和发病机制。熟悉该病的病因和发病机制。 n n 了解该病的辅助检查及其临床意义等相关了解该病的辅助检查及其临床意义等相关 知识。知识。 2. 3. 4. 迄今最早的人类肺结核细菌，是在以色列被海水淹浸 的人体骨骼中发现的。古人类骨骼显示最早的肺结核 患者在9千年前。 5. 肖邦 契诃夫 雪莱 梭罗 席勒 死于结核病的名人：波兰著名作曲家肖邦，俄国批判现实主义 作家契诃夫，德国著名诗人、哲学家、历史学家和剧作家席勒 ，美国哲学家、诗人梭罗，英国诗人雪莱 6. 鲁迅（18811936）， 原名周树人，字豫才， 浙江绍兴人，1881年9 月25日诞生。1936年10 月19日因肺结核病逝于 上海。 7. 小说中的人物也不乏结核病患者 8. 结核杆菌发现者：罗伯特海因利希赫尔曼科赫（Robert Heinrich Hermann Koch ，1843.12.111910.5.27/28）德国细菌学家，细菌学奠基 人，先后发现炭疽杆菌（1876）、结核杆菌（1882）和霍乱弧菌（1883）， 同时确证这些细菌与疾病的关系。 9. 内科 黄金珠10. 内科 黄金珠11. 内科 黄金珠12. 13. n n 定义：定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部 引起的慢性、特异性感染的传染病 。 n临床特点： 全身中毒症状 呼吸系统表现 低热、盗汗 、乏力、消瘦 咳嗽、咳痰 、咯血、胸痛 14. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 15. 内科 黄金珠 结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一 结核病是穷人的疾病，使穷人更穷结核病是穷人的疾病，使穷人更穷 高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担，高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担， 制约社会生产力的发展制约社会生产力的发展 耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长，耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长， 成为控制结核病的新难点成为控制结核病的新难点 当前我国结核病疫情仍然严重当前我国结核病疫情仍然严重 16. 人免疫缺陷病毒感染的人免疫缺陷病毒感染的 流行、多重耐药、贫困、流行、多重耐药、贫困、 人口增长和移民等人口增长和移民等 缺乏对结核病流行回升缺乏对结核病流行回升 的警惕性和结核病控制的警惕性和结核病控制 复杂性的深刻认识复杂性的深刻认识 为何流行？为何流行？ 17. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 18. 现 状现 状 n n 我国是结核病高负担国家之一，患病人我国是结核病高负担国家之一，患病人 数居世界第二位。数居世界第二位。 现有结核病人现有结核病人 传染性肺结核病人传染性肺结核病人 每年新发病人每年新发病人 每年因结核病死亡人数每年因结核病死亡人数 n n 75%75%的肺结核病人年龄在的肺结核病人年龄在15-5415-54岁岁 n n 疫情回升的原因：人口增加、移民趋向疫情回升的原因：人口增加、移民趋向 、伴发病增多（、伴发病增多（HIV/AIDSHIV/AIDS、糖尿病）、糖尿病） 、耐多药结核病（、耐多药结核病（MDR-TBMDR-TB）的出现。）的出现。 450450万万 150150万万 1313万万 145145万万 19. 实施实施DOTSDOTS（全程督导（全程督导 短程化学治疗）项目短程化学治疗）项目 的地区患病率低的地区患病率低 地区患病地区患病 率差异大率差异大 中青年中青年 患病多患病多 递降率低递降率低 死亡人死亡人 数多数多 高耐药率高耐药率 高肺结核高肺结核 患病率患病率 高感染率高感染率 当前结当前结 核病疫核病疫 情特点情特点 20. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 21. 传播途径传播途径 易感人群易感人群 传染源传染源 痰菌阳性的痰菌阳性的 肺结核患者肺结核患者 飞沫飞沫 传播传播 普遍易感普遍易感 ，但在感，但在感 染人群中染人群中 仅少数发仅少数发 病病 22. 影响传染性的因素影响传染性的因素 结核杆菌量结核杆菌量 空间含结核杆菌空间含结核杆菌 微滴的密度微滴的密度 接触的密切程度接触的密切程度 和时间长短和时间长短 通风情况通风情况 个体免疫力的状况个体免疫力的状况 23. 排菌的数量越多，其传染的机会越多；接排菌的数量越多，其传染的机会越多；接 触的频率越大，其感染的机会也越大。触的频率越大，其感染的机会也越大。 n n GrzybowskGrzybowsk等人对结核接触与痰涂片结果关系的研究分析图等人对结核接触与痰涂片结果关系的研究分析图 24. 治疗治疗2 2周：周： 结核分枝杆菌减少原有菌量结核分枝杆菌减少原有菌量5%5% 治疗治疗4 4周：周： 结核分枝杆菌减少至原有菌量结核分枝杆菌减少至原有菌量 0.25%0.25%，不仅数量减少，活力也减弱，不仅数量减少，活力也减弱 化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响 25. 全球结核病流行的新问题全球结核病流行的新问题 n n 耐多药结核病（耐多药结核病（MDR)MDR)及其流行的严重及其流行的严重 性。性。据估算，据估算，20002000年全球有年全球有870870万新发结核病病人，其中有万新发结核病病人，其中有 27.3%27.3%的人为的人为MDRMDR病人，约占新发结核病病人中的病人，约占新发结核病病人中的3.2%3.2%。 WHOWHO公布中国的河南省公布中国的河南省MDRMDR占病人总数的占病人总数的11%11%。 n n 结核与结核与HIV/AIDSHIV/AIDS双重感染的流行双重感染的流行 结核结核 病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（AIDSAIDS）的流行又无疑）的流行又无疑 给结核病控制困难给结核病控制困难“ “雪上加霜雪上加霜” ”。全球。全球TB/HIVTB/HIV工作组于工作组于20022002 年年6 6月月1414日日-6-6月月1616日在南非举行的第日在南非举行的第2 2次报告会议上报告：至次报告会议上报告：至 20002000年末，全世界年末，全世界36103610万存活的万存活的HIV/AIDSHIV/AIDS患者都合并分枝杆患者都合并分枝杆 菌感染。菌感染。HIVHIV助长了结核的流行。助长了结核的流行。HIVHIV感染的病人能使感染感染的病人能使感染 了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。 n n 结核病流行中的串群传播现象结核病流行中的串群传播现象 26. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 27. 四、结核分枝杆菌四、结核分枝杆菌 n n 结核病的病原菌是结核分枝杆菌。结核病的病原菌是结核分枝杆菌。 包括人型、牛型、鼠型和非洲型。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。 其中其中90%90%以上是人型引起人类肺结以上是人型引起人类肺结 核。核。 28. 结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 1 1、多形性、多形性 T T、V V、Y Y字型及丝状、球状、棒状等字型及丝状、球状、棒状等 。 2 2、抗酸性、抗酸性 耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的 脱色作用，故称为抗酸杆菌。脱色作用，故称为抗酸杆菌。 3 3、生长缓慢、生长缓慢 培养时间一般培养时间一般2 28 8周。周。 4 4、抵抗力强、抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在 阴湿处能生存数月以上。阴湿处能生存数月以上。 29. 结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 5 5、菌体结构复杂、菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类主要是类脂质、蛋白质和多糖类 类脂质类脂质 与组织坏死、干酪液化、空洞形成与组织坏死、干酪液化、空洞形成 及变态反应有关。及变态反应有关。 蛋白质蛋白质 诱发皮肤变态反应。诱发皮肤变态反应。 多糖类多糖类 与血清反应等免疫应答有关。与血清反应等免疫应答有关。 30. 8080 CC9595 CC100100 CC 5% 5%70%70%太阳太阳10w10w 湿湿热热5 5分分1 1分分 煮沸煮沸5 5分分 石炭石炭 酸酸 24h24h 酒精酒精2 2分分 直晒直晒2-7h2-7h 紫外紫外 线线 3030分分 杀灭结核分枝杆菌条件杀灭结核分枝杆菌条件 31. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 32. 内科 黄金珠 一、原发感染一、原发感染 （一）定义（一）定义 五、结核病的发生与发展五、结核病的发生与发展 1 首次吸入含结核杆菌的微滴后，首次吸入含结核杆菌的微滴后， 如结核杆菌在肺内存活并繁殖，如结核杆菌在肺内存活并繁殖， 引起肺组织的炎性病变，叫引起肺组织的炎性病变，叫原发原发 病灶病灶。 2 原发病灶原发病灶+ +淋巴管炎淋巴管炎+ +局部淋巴局部淋巴 结炎称为结炎称为原发综合征原发综合征。 33. 内科 黄金珠 恶化：恶化： 肺内外播肺内外播 散，急性散，急性 粟粒性肺粟粒性肺 结核结核 治愈：治愈： 炎症吸收炎症吸收 纤维化纤维化 钙化钙化 转归 潜伏：潜伏： 未被消灭未被消灭 处于休眠处于休眠 期期 五、结核病的发生与发展五、结核病的发生与发展 （二）转归（二）转归 34. 二、继发性肺结核二、继发性肺结核 （一）定义（一）定义 五、结核病的发生与发展五、结核病的发生与发展 定 义 是指原发性结核感染时期遗留下是指原发性结核感染时期遗留下 来的潜在病灶中的结核分枝杆菌来的潜在病灶中的结核分枝杆菌 重新活动而发生称重新活动而发生称内源性复发内源性复发。 或再次感染结核杆菌称或再次感染结核杆菌称外源性重外源性重 染染。 35. （二）转归（二）转归 五、结核病的发生与发展五、结核病的发生与发展 恶化：干恶化：干 酪样坏死酪样坏死 、液化空、液化空 洞洞 治愈：治愈： 纤维化、纤维化、 钙化钙化 转归 慢性排菌慢性排菌 36. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 37. 六、病六、病 理理 n n 基本病理变化是基本病理变化是 ： 三种变化多同时存三种变化多同时存 在，可互相转化，也在，可互相转化，也 可以某一种变化为主可以某一种变化为主 。 炎性 渗出 增生 干酪样 坏死 38. n n 炎性渗出炎性渗出：（：（主要出现在结核性炎症主要出现在结核性炎症 初期或病变恶化复发时）初期或病变恶化复发时） 组织充血水肿、白细胞（组织充血水肿、白细胞（ N N 、 L L 、 M M ）浸润。）浸润。 易找到菌体，可被完全吸收。易找到菌体，可被完全吸收。 六、病六、病 理理 39. n n 增生：（增生：（常发生在病变恢复阶段）常发生在病变恢复阶段） 典型结核结节典型结核结节 说明病变局限化，菌体少，人说明病变局限化，菌体少，人 体强，不易找到菌体。体强，不易找到菌体。 六、病六、病 理理 朗汉斯细胞 类上皮细胞 干酪样坏死 40. 内科 黄金珠 n n 干酪样坏死：干酪样坏死：（发生在机体抵抗力差发生在机体抵抗力差 时）时） 可液化，最后成空洞，坏死物可随气道可液化，最后成空洞，坏死物可随气道 播散，或排出体外。播散，或排出体外。 说明病情恶化，结核杆菌毒力强、菌量说明病情恶化，结核杆菌毒力强、菌量 多，人体抵抗力差、反应强，能找到多，人体抵抗力差、反应强，能找到 大量菌体。大量菌体。 六、病六、病 理理 41. 病理过程小结病理过程小结 42. 内科 黄金珠 结核杆 菌初次 入侵 结核杆 菌再次 入侵 白细胞 聚集 类上皮细胞 朗汉斯细胞 淋巴细胞 成纤维细胞 被巨噬 细胞吞 噬 白细胞吞噬 结核结节 局部充 血水肿 释放细胞因子 T细胞致敏 传递抗 原信息 坏死 液化 干酪样 空洞 被纤维包 裹成球结核球 播散 干酪样肺炎 支气管内膜结核 吸 收 渗出性 病变 增殖性 病变 变质性 病变 43. 本次内容本次内容 n n 一、危害一、危害 n n 二、现状二、现状 n n 三、流行病学三、流行病学 n n 四、病原体四、病原体 n n 五、发生发展五、发生发展 n n 六、病理六、病理 n n 七、临床表现七、临床表现 n n 八、分类八、分类 n n 九、实验室检查九、实验室检查 n n 十、诊断十、诊断 n n 十一、治疗十一、治疗 n n 十二、结核性胸十二、结核性胸 膜炎膜炎 44. 45. 一、症状一、症状 （一）呼吸系统症状（一）呼吸系统症状 七、临床表现七、临床表现 1 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 是结核常见症状，多干咳，合并细是结核常见症状，多干咳，合并细 菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜 结核，表现刺激性咳嗽结核，表现刺激性咳嗽 46. 七、临床表现七、临床表现 3胸痛胸痛 胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸 和咳嗽加重。和咳嗽加重。 2咯血咯血 约约1/3-1/21/3-1/2患者有咯血，咯血量多患者有咯血，咯血量多 少不定，与病情轻重无关。少不定，与病情轻重无关。 呼吸困难呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液 患者。患者。 4 47. （二）全身症状（二）全身症状 七、临床表现七、临床表现 1发热发热 最常见，多为长期午后发热最常见，多为长期午后发热 ，一般，一般1.0181.018 2 2、WBC 200500WBC 2005001010 6 6 /L/L，L L增多增多 3 3、抗酸杆菌、抗酸杆菌检查检查检查检查 ：阳性率：阳性率仅仅仅仅有有20%20% 4 4、蛋白、蛋白质质质质：30g/L30g/L 5 5、腺苷脱氨、腺苷脱氨酶酶（ADAADA）：）：45u/L45u/L 122. 内科 黄金珠 二、二、X X线检查线检查 1 1、少量胸水：肋膈角变钝、少量胸水：肋膈角变钝 2 2、中等量积液时：外高内低弧形上缘、中等量积液时：外高内低弧形上缘 3 3、大量积液：患侧胸部大片致密影，气、大量积液：患侧胸部大片致密影，气 管、纵隔推向健侧管、纵隔推向健侧 实验室检查实验室检查 123. 三、超声检查三、超声检查 定位、定量定位、定量 协助穿刺抽水、诊断协助穿刺抽水、诊断 及治疗及治疗 四、胸膜活检四、胸膜活检 五、胸腔镜或开胸活检五、胸腔镜或开胸活检 实验室检查实验室检查 124. 诊断诊断 病史病史 胸片、胸片、B B超证实超证实 有胸腔积液有胸腔积液 胸水检查胸水检查 125. 胸腔积液诊断及鉴别诊断的步骤：胸腔积液诊断及鉴别诊断的步骤： 诊断诊断 STEP2 区别漏出区别漏出 液和渗出液和渗出 液液 STEP1 确定有无确定有无 胸腔积液胸腔积液 STEP3 寻找胸腔寻找胸腔 积液的病积液的病 因因 126. 鉴别诊断鉴别诊断 n n 结核性胸腔积液结核性胸腔积液必须与必须与恶性胸腔恶性胸腔 积液积液相鉴别，前者常见于年轻人，相鉴别，前者常见于年轻人， 多有结核中毒症状，胸水常呈草黄多有结核中毒症状，胸水常呈草黄 色，找到抗酸杆菌为确诊依据，必色，找到抗酸杆菌为确诊依据，必 要时可诊断性抗痨；后者多见于老要时可诊断性抗痨；后者多见于老 年人，胸水常呈血性，呈进行性生年人，胸水常呈血性，呈进行性生 长，胸水中找到癌细胞为确诊依据长，胸水中找到癌细胞为确诊依据 。 127. 内科 黄金珠128. 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 休息、营养、支持对症治疗。休息、营养、支持对症治疗。 二、抗结核治疗二、抗结核治疗 129. 三、抽液治疗三、抽液治疗 结核性胸膜炎的胸水中蛋白含量高结核性胸膜炎的胸水中蛋白含量高 ，容易引起胸膜粘连，故原则应尽快，容易引起胸膜粘连，故原则应尽快 抽尽胸腔积液。抽尽胸腔积液。 每周抽液每周抽液2323次，次， 直至胸水完全消失，首次不超过直至胸水完全消失，首次不超过700ml700ml ，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml。 治疗治疗 130. 四、糖皮质激素四、糖皮质激素 在抗结核治疗基础上使用强的松在抗结核治疗基础上使用强的松 30mg/d30mg/d，至胸水减少、症状减轻时，至胸水减少、症状减轻时 ，逐渐减量，疗程，逐渐减量，疗程4646周。周。 治疗治疗 131. 总结复习：病例分析总结复习：病例分析 132. 内科 黄金珠 n n 男性，男性，3535岁，因咳嗽岁，因咳嗽1