晚期乳腺癌治疗策略 - 2016-02-26

晚期乳腺癌治疗策略 晚期乳腺癌治疗策略 l美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会 （ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐 l对于HR阳性、疾病进展缓慢、无内脏转移或无症状的 内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展； l而对于临床上最常见到的激素受体阴性、HR阳性但伴 有症状的内脏转移、HR阳性但疾病进展较快或对内分 泌治疗无效的患者，则首先考虑化疗。 转移性乳腺癌治疗策略转移性乳腺癌治疗策略 转移性乳腺癌 ER和或PR 阳性 内分泌治疗 ER和或PR阴性 化疗 内分泌治疗失败 HER2阳性 化疗+曲妥珠单抗帕妥珠单 抗 HER2 阴性 化疗 化疗+拉帕替尼 T-DM1 如何优化 化疗VS内分泌治疗 l患者病程较长、年龄较大，肿瘤负荷比较低，完全 可考虑内分泌治疗优先，治疗疗效好、副作用低、 患者依从性也好。一线治疗的PFS约为1年； l年纪较轻、进展较快、激素受体阴性或HER-2阳性 患者，应优先使用化疗来控制肿瘤； l还有一些患者，如肿瘤负荷很大、有内脏危象者， 甚至需进行联合化疗。 晚期乳腺癌的化疗 符合下列某一条件的患者首选化疗： （1）年龄小于35岁 （2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状 （3）ER/PR阴性 （4）存在有症状的内脏转移 （5）ER+/HER2-、有内脏危象患者 l 晚期乳腺癌的化疗 NCCN指南 u首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。 u一般来说，对于既往未接受过蒽环或紫杉类药物辅助治疗的患者，在没有 药物禁忌证或其他顾虑，可首先考虑蒽环或紫杉单药治疗；其他可选的有 效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。 u对于蒽环耐药或达到累积剂量或出现心脏毒性的患者，若未使用过紫杉类 药物，可首选紫杉单药治疗；其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和 长春瑞滨。 晚期乳腺癌的化疗 化疗药物与方案 （1）多种化疗药物、方案均可选择； （2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案 （3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的 患者，注重考虑患者耐受性和生活质量； （4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者； （5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用 晚期乳腺癌的化疗 初次治疗未行化疗者 辅助治疗未用蒽环类和 紫杉醇者 蒽环类辅助治疗失败者 紫杉醇治疗失败者 CMF/CAF/AC/EC AC T GT/XT 尚无标准方案 蒽环类辅助治疗失败者 GT XT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1 吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后） 21天为一个周期 多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-14 21天为一个周期 紫杉类辅助治疗失败者 （1）目前尚无标准方案推荐。 （2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、 吉西他滨和铂类。 （3）可以单药或联合化疗。 （4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗 。 晚期乳腺癌的内分泌治疗 l适应证 uER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌 u骨或软组织转移灶 u无症状的内脏转移 u复发距手术时间较长，一般大于2年 u原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是 如果受体不明或受体为阴性的患者，如果临床病程发 展缓慢，也可以使用内分泌治疗 内分泌治疗 lER+/HER2-、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线 可选择卵巢抑制和（或）去势+他莫昔芬，也可选择卵 巢抑制和（或）去势+AI； lER+/HER2-、无内脏危象、绝经后患者，一线选择AI治 疗； 内分泌治疗 l绝经前乳腺癌患者复发转移后首选OFS（卵巢抑制）或 OFS+ET（内分泌治疗），如果辅助治疗中未使用TAM 或中断超过12个月，可选择TAM+OFS，对辅助治疗接 受过TAM的人群，可选择OFS+AI； l绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，部分患者也可选择 TAM。 l二线内分泌治疗失败后可选择：TAM、AI、氟维司琼、 醋酸甲地孕酮。 Triple negative and basal-like Basal but not triple negative 15-40% are ER+, PR+ or HER2+ Triple negative but not basal ER- / PgR- / HER2- 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 l流行病学 l占所有乳腺癌病理类型的 10.0%20.8%； l具有特殊的生物学行为和临床病理特征； l预后较其他类型差； l多发生于绝经前年轻女性； l尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国 妇女的发病率甚达39%； l白种人则仅为16%。 临床特征 临床表现为侵袭性病程 ； 远处转移风险较高； 局部复发率较高； 预后较差,死亡风险较 高。 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 l临床特征 l 最差的总生存率和无病生存期； l 但与其它类型相比 l 腋窝淋巴结转移率低 肺转移的发生较早； l和骨转移相比 l 内脏转移率高； 脑转移几率也较高； l局部复发率较高 l 复发危险多发生在治疗后的13年内 St. GallenSt. Gallen共识共识： 简单提及应主要以化疗化疗为主。 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识 ，环磷酰胺、铂类也被公认有效。 剂量密集型化疗得到认可； 绝大多数专家并不认为并不认为基底细胞样乳腺癌患者除 化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。 ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 。 特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌 u对非BRCA 突变相关的三阴性晚期乳腺癌，适合HER-2阴性乳 腺癌的化疗方案也用于该类乳腺癌治疗； u无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，III 期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，因此 考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，且BRCA突变患者使用 卡铂效果更优。 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 lHer-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌 细胞增殖有关。 l约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 lHer-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短 ，预后差。 l成为乳腺癌治疗的理想靶点。 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 首选含曲妥珠 单抗的治疗 该用即用 早用早好 一年为限 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合 卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛 +帕妥珠单抗。 HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者 对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单 抗联合内分泌治疗。 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移 乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路 u可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。 也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨。 u也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如 拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗( 目前尚未在国内进行临床试验) u也可考虑使用TDM-1 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 HER-2 阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如 同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方 案，可用原方案维持。 特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌 对于HER-2阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时， 局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推 荐如已停止抗HER-2治疗，应该再次抗HER-2治疗； 维持治疗 对于ER阳性患者是选用内分泌治疗维持，还是化疗单药维 持，目前还在探索；但是，三阴性乳腺癌联合方案解救治疗 单药维持的方案得到了认可。中、韩专家对化疗后的维持治 疗策略进行了探索，国内专家更多选择口服药物卡培他滨（ 希罗达）作为维持治疗药物选择，研究显示，患者整体的 一线PFS明显改善，同时具有良好的安全性和依从性等特点 。 节拍化疗 节拍化疗是否适合晚期乳腺癌？肿瘤负荷大的患者需要马上 减瘤，而负荷小的肿瘤可以使用节拍化疗。节拍化疗药主要 有两个：口服环磷酰胺和甲氨蝶呤，其他药物如卡培他滨正 在研究中。88.3%的专家支持节拍化疗是一种合理的选择， 但认为需要与标准化疗做对比研究。这种化疗方案更注重患 者生活质量，口服耐受性好。（晚期乳腺癌第三次国际共识 会议 ） 5-FU 500mg/m2 IV d1、d8或d1/d4 多柔比星 50mg/m2 IV d1 环磷酰胺 50mg/m2 IV d1 21天一个周期，共6个周期 表柔比星 100mg/m2 IV d1 环磷酰胺 830mg/m2 IV d1 21天一个周期，共8个周期 环磷酰胺 75mg/m2 PO d1- d14 表柔比星 60mg/m2 IV d1、 d8 5-FU 500mg/m2 IV d1、d8 28天一个周期，共6个周期 FAC CEF EC 常用化疗方案举例 多柔比星 60mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600mg/m