医学课件导管相关血流感染的预防措施

四川省医学科学院四川省人民医院 Last Modified: 2004兺06懍14粧 10:17 湰屃 内容提纲 导管的种类 CRBSI的定义 危险因素 发病机制 病原学 预防与控制 感染监测 导管的种类 周围静脉导管中心静脉导管动脉导管 导管类型和使用方法 置入血管类类型导导管类类型常用穿刺部位导导管长长度备备注 中 心 静 脉 导导 管 非隧道式中心静脉导导管 (nontunneled central venous catheters) 经经皮穿刺进进入中心静脉 （锁锁骨下、颈颈内、股静 脉） 8 cm，长长度受 患者身材影响 大多数CRBSI与此类导类导 管 相关 隧道式中心静脉导导管 (tunneled central venous catheters) 植入锁锁骨下、颈颈内、股 静脉 8 cm，长长度受 患者身材影响 导导管的套囊可阻止细细菌 的移行。与非隧道式中心 静脉导导管相比，感染发发 生率低 经经外周中心静脉导导管（ peripherally inserted central catheter,PICC） 经贵经贵 要、头头、肱静脉插 入，导导管进进入上腔静脉 20 cm，长长度受 患者身材影响 比非隧道式中心静脉导导 管感染发发生率低 肺动动脉导导管(pulmonary arterial catheters) 通过过Teflon导导引管进进入 中心静脉（锁锁骨下、颈颈 内、股静脉） 30 cm，长长度受 患者身材影响 通常使用肝素封管，血行 感染发发生率与中心静脉 导导管相似，经锁经锁 骨下静 脉插入时时感染发发生率低 完全植入式导导管(totally implantable catheters) 在锁锁骨下或者颈颈内置入 导导管，在皮下埋入输输液 港底座，使用时时 将针经针经 皮穿刺垂直进进入到穿刺 座的储储液槽 8 cm，长长度受 患者身材影响 CRBSI发发生率最低，患者 自我感觉觉好，无需局部 护护理，需手术术拔除导导管 导管定植 对导管尖端、导管皮下段或导管接头 进行定量或半定量培养，至少一种微 生物明显生在。 局部感染 静脉炎、隧道感染、皮下囊感染 血管内导管相关感染中常用的临床定义 血流感染 输液相关，导管相关 是指带有血管内导管或拔除血管内导管48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发 热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明显的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性，从导管段和外周血培养出相同 种类、相同药敏结果的致病菌。 摘自卫生部导管相关血流预防与控制技术指南 导管相关血流感 染（CRBSI）监 测定义 置入 血管 导管 导管血标本阳性报警时间比外 周等量标本早2小时以上 病人有血液 感染临床表 现，而且无 其他血流感 染来源 导管、外周静脉同时采血定量 培养，两者细菌生长cfu/ml） 的比率大于3:1 确诊导管相关性感染 导管相关血流 感染临床定义 ？ 半定量培养15cfu/导管尖端 或定量培养102cfu/导管尖端 ，同时导管尖端培养与外周血 培养出同一微生物 摘自血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南， 2009版 CRBSI 血管内相关感染 导管相关血流感染临床定义 导管相关血流感染监测定义 CRBSI的危险因素及发病机制 医院规模 置管时间 宿主因素 病区因素 导管类型 危险因素 置管部位 CRBSI的发病机制 导管因素 血栓形成 内源性感染 治疗过程被污染 发病机制 插管部位周围皮肤细菌移位生长 导管植入 血浆组织蛋白 包裹体表创面 纤维蛋白在 导管内壁沉 积 细菌粘附其上 ，并形成生物 膜包裹 形成血栓 细菌移位生长 和感染 血栓形成 11 CRBSI的发病机制 导管因素 血栓形成 内源性感染 治疗过程被污染 发病机制 插管部位周围皮肤细菌移位生长 病原学 国外报道引起导管相 关感染的主要病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 、金黄色葡萄球菌和念珠 菌。较少见 的有绿脓杆菌 、肠球菌 、不动杆 菌和嗜麦芽窄食单胞菌 。 主要是金黄色葡萄 球菌 ,其次为表皮葡萄球菌 、鲍曼不 动杆菌 、阴沟肠 杆菌 、硝酸盐阴性 杆菌 、微球菌和 真菌 。 我国常见的 病原学 感染管理要求预防技术要求 预防措施 导管相关血流感染预防 导管相关血流感染预防 医疗机构：健全规章制度，制定并落实相关工作规 范和操作规程，明确相关部门和人员职责。逐步开 展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有 效降低感染率。有条件时应当建立深静脉置管专业 护士队伍，提高对深静脉置管患者的专业护理质量 。 感染预防管理要求 导管相关血流感染预防 医务人员：接受关于导管的正确置管、维护和预防 与控制措施的培训和教育，掌握相关操作规程，评估 感染相关危险因素，实施预防和控制措施。 感染预防管理要求 最大无菌要求 手卫生 物品灭菌 穿刺点选择 皮肤消毒 置管时 穿刺点的覆盖 定期更换敷料 导管连接处的维护 每天对导管进行评估 应拔出导管的情况评估 尽早拔出导管 置管后 感染预防要点 导管维护三步骤 导管 功能 评估 冲 管 封 管 冲管封 管是否 困难 能否抽 取回血 输液 速度 导管功能评估 导管感染指征 穿刺点是否破溃渗液 静脉导管是否污染破损 是否存在菌血症表现 血培养呈阳性表现 是否需要监测CVP 是否需要静脉高营养 是否需要快速输血补液 是否需要纠正水电平衡 是否需要血容量支持 是否存在外周补液困难 拔管前评估的内容 2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精 或酒精，15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗浴（ICU） Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 如何做目标性监测？ 首先 感控人员与ICU主任、医生、护士一起 学习探讨了成人及儿童重症监护病房医院感染监 测规范，根据医院ICU的实际情况共同确定目标监 测的内容和表格。 其次 是工作任务的分配 感染患者基本信息 感染患者临床信息 感染患者实验室信息 监测 信息 的收 集 1）医生每日对患者的CVC进行插管拔 管评估