疼痛在诊断与治疗ppt课件

疼痛的诊断与治疗 范后宝 疼痛发展简史 与生俱来 伴随一生 疼痛与疾病的关系 疼痛是疾病的一种症状 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休 克 疼痛的后果 心动过速 O2 消耗 心肌缺血 交感神经活动 疼痛失眠 焦急 感染 肺膨胀不全 高碳酸血症 肺功能抑制 病人情绪低落 组织缺氧 区域血流慢性痛 呼吸抑制 心脏负荷加重 外周血管收缩 疼痛诊疗的意义 疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦 ，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人 的正常生活、工作就业、经济和社会地 位，影响到家庭的安定，甚至使病人失 去生存的信心，导致自杀并危及社会安 定。还可能是某种严重的甚至是威胁生 命的疾病的症状。 我们对这种奇怪的痛苦了解得越深刻 ，就越能减轻痛苦的程度。狄更 斯 Pain relief is a basic human right.Pain relief is a basic human right. 解除疼痛是患者的基本权利！ 治疗疼痛，医务人员的责任！治疗疼痛，医务人员的责任！ 公元前3世纪希腊哲学家阿片的应用 公元前1500年埃及大麻、罂粟等止痛。 公元前1世纪阿拉伯医生 冷冻术 公元前457227年，我国春秋战国时代 的医书黄帝内经记载了针灸治疗 头痛、耳痛、腰痛和胃痛等 疼痛病症。 6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前 ，中国 华陀实施腹部手术 A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年) B.酒精麻醉 (中世纪) 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼 痛列为第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。“消除疼痛是患者的基本 权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病。 我国现代疼痛学的发展与成就 我国从20世纪50年代开始就有一些医院的麻醉 科应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背 下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等 。 80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山 东、武汉、广西、广东等地的医学院校相继建 立了疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。 2007年7月16日卫生部决定二级以上医院成立”疼 痛科“ 全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日 为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。 中国：2004年中华医学会疼痛学分会 确定10月10日16日为“中国镇痛周” 疼痛的定义 定义 汉语的“疼”是指余痛；“痛”是指病人身体 内部的伤害性感觉。 现代医学所谓的疼痛(pain)，是一种复 杂的生理心理活动，是临床上最常见的 症状之一。 定义 1979年，国际疼痛研究协会（ international association for the study of pain, IASP）对疼痛提出了 以下定义：“与组织损伤和潜在的组织或 类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和 情绪体验”。 疼疼 痛痛 概念 是机体受到伤害性刺激而 产生的痛觉反应。常伴不愉快的 情绪反应。 疼痛为主观 感受 有保护信号和损害作用 疼痛的机理 发生机制： 冲动 各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性） 致痛物质致痛物质 游离神经末梢游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛 乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色羟色 胺、组织胺、缓激胺、组织胺、缓激 肽、钾离子、氢离肽、钾离子、氢离 子、酸性产物子、酸性产物 传导途径 游离神经末梢，它是一种化学感受器。游离神经末梢，它是一种化学感受器。 痛觉传导途径： (头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 疼痛的分类 分类 按刺激性质分 1 机械性痛：组织在外力的作用下会产生机械性变 形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时， 伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后， 组织复形，疼痛消失 2 温度性痛：是指某些疾病因温度的变化而产生的 疼痛。 3 化学性痛：组织受损或有炎症反应时，化学物质 的升高超过阈值，常发生于创伤后20-30天之内或有 炎症、感染性疾病时。 分类 按炎症病因分 1. 炎症性痛：是指由正常的无伤害刺激 引起的疼痛。 2. 非炎症性痛：是指由病理性原因引起 的疼痛，如结石、癌症等。 分类 按发病机理分 1 病理生理性疼痛：由伤害性刺激和 非伤害性刺激引起的疼痛。 2 精神心理性疼痛：是指一些查不出 器质性原因的慢性疼痛，往往由于精神 心理因素、心理冲突、情绪障碍或心理 疾病等四处求医，反复做各种检查，始 终不得缓解的疼痛。 分类 按疼痛感觉分 1 快痛：是在皮肤受到刺激时很快发生的 一种定位清楚而尖锐的刺痛，在撤除刺激后又 很快消失。 2 慢痛：是一种定位不明确的烧灼痛，潜 伏期长，可持续长达数秒或更长。 3 顽固性痛：是指某些患有慢性疼痛的病人 虽然经过积极的原发病治疗和各种止痛药的治 疗，疼痛不能缓解，反复发作，而且严重影响 病人的正常生活和工作的疼痛。 分类 按疼痛强度分 1轻度痛：是指疼痛可以忍受，并能正常生 活、睡眠不受干扰的疼痛。 2中度痛：是指疼痛明显，不能忍受，患者 要求用镇痛药，睡眠受到干扰的疼痛。 3重度痛：是指疼痛剧烈不能忍受，需要镇 痛药物，睡眠严重受到干扰的疼痛，可伴有植 物神经功能受到紊乱表现或被动体位。 4极度痛：为一种持续性剧痛，伴血压、脉 搏等变化的疼痛。 分类 按时间模式分 1 一过性疼痛：是指疼痛在短时间内一次或数 次出现。 2间断性疼痛：是指不定期的、没有规律性 的疼痛。 3周期性疼痛：是指疼痛发生频率经过一个 相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况 。 4持续性疼痛：是由于机体组织受到各种损 害刺激而产生的痛觉 分类 按机体部位分 1躯体性痛：是指身体痛，包括头痛、 肩酸背痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰痛 等。 2.内脏性痛：是指痛觉发生缓慢、持续 时间长、定位不准确、对刺激性质分辨 能力差、对机械牵拉、缺血、炎症等刺 激敏感的一类疼痛。 分类 按神经部位分 1中枢神经性痛：是指由中枢神经系统 损伤引起的疼痛。 2周围神经性痛：是指由周围神经系 统损伤引起的疼痛。 3植物神经性痛：是指由植物神经系统 原发性病变或功能障碍而引起的疼痛。 分类 按病程长短分 1急性痛：在几小时、几天、直至6个 月以内可缓解的疼痛。 2慢性痛：持续6个月以上的疼痛。 分类 按表现形式分 1原发痛：是指组织内的神经末梢直接受到 机械性或化学性刺激而产生的疼痛。 2牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常 在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种 现象称牵涉痛。 3反射痛：又称扩散痛，是指神经的一个分 支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区 放射外还可累及该神经的其他分支支配区而产 生疼痛。 按疼痛的原因分类 1创伤性疼痛 2炎性疼痛 3神经病理性疼痛 4癌痛 5精神（心理）性疼痛 分类的意义 了解疼痛的分类可以更好的患者对疼痛 进行评估定性，为患者的治疗提供更确 切的治疗方案。 疼痛的评估 疼痛是一种复杂的、主观的感受 疼痛治疗的恰当性与普及性 有效的镇痛措施需要以主动、客观和持 续的疼痛评估为基础 理想的疼痛评估方法 提供较敏感的检测方法，不受各种检测方法的内在倾向性影响：倾向性 影响主要来自实验者和被测者的主观感觉，可以采用双盲法克服。外来 影响因素有药物副作用等。在疼痛评估时，应尽量鉴别这些倾向性因素 以减少偏差。 快速提供准确、可信的信息资料：在疼痛测试中，被测者的判断和执行 能力可以直接影响测试的敏感性和可靠性。 能将痛觉从整个痛苦感觉中区分出来：疼痛包括痛觉和疼痛引起的一系 列不愉快的痛苦感受。为便于对疼痛机理和镇痛疗效分析，必须将痛觉 和由此引起的不适感受区分开来。 实验和临床采用相同的测痛方法，便于实验和临床结果的比较：采取相 同的评价方法，能将实验研究结果评价临床疼痛机理、辅助临床疼痛的 评估。 提供绝对的而非相对的检测标准，利于进行群体间和群体内部比较 疼痛的评估 相信患者的相信患者的主诉主诉： 疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主病人自我评估为主 “ “患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛; ; 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛” ” 意 义 发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 - 以采取恰当的干预措施 - 以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 - 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 If we donIf we don t assess pain, we will t assess pain, we will never be able to treat pain. never be able to treat pain. （Ferrell Ferrell ) ) 如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不 能恰当地治疗疼痛。能恰当地治疗疼痛。 WHO将疼痛划分成以下5种程度： 0度：不痛； 度：轻度痛，可不用药的间歇痛； 度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛； 度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化 (1) 数字分级法 (numeric rating scales,NRS） 用0-10的数字代表不同 程度的疼痛，0为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己 圈出一个最能代表其疼痛程 度的数字。 (2)口述言词评分法 (verbal rating scales ，VRS 法 ) 0 级：无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受， 生活正常，睡眠无干扰。 II 级( 中度 ) ：疼痛明显，不能 忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能 忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经 紊乱或被动体位。 (3) 视觉模拟法 (visual analogue scale ，VAS) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表 无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自 己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的 位置估计患者的疼痛程度。 (4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸 适用于 3 岁及以上人群 0: 完全无疼痛感。 2: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 4: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 6: 有疼痛感,不能长时间活动。 8: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 10: 疼痛剧烈无法自由活动。 (5)长海痛尺 长海痛尺的特点： 符合Jensen选择痛尺的标准。 保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。 解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大的问题 解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。 (6)疼痛问卷表 麦吉尔疼痛问卷表（ MPQ) 简化麦吉尔疼痛问卷表 (SF- MPQ) 简明疼痛问卷表(BPQ)亦 称科明疼痛调查表(BPI) 附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还 感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼 痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响） 其他方法 45区体表面积评分法 多因素疼痛评分法 临床疼痛测量法 术后痛Prince-Henry评分法 行为疼痛测定法 疼痛体表面积评分法 表表 疼痛区占体表面积的百分比疼痛区占体表面积的百分比 疼痛区号占体表面积积百分比（%） 25，26，27 4，5，16 3，8，9，10，11，30，31，32，33 1，2，21，22，23，24，44，45 6，7，12，13，28，29，36，37 38，39 14，15 19，20，42，43 34，35 17，18，40，41 0.50 1.00 1.50 1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75 举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。 评估：评估： 双侧腰部中度疼痛，双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为疼痛评分为2 2分，分， 疼痛范围疼痛范围4%4%体表面体表面 积。积。 疼痛诊疗的道德规范 我国医德的基本原 则 救死扶伤，防 病治病，实行社 会主义的人道主 义，全心全意为 人民身心健康服 务。 一、疼痛治疗的道德规范 二、疼痛治疗的伦理观 疼痛：1. 对病人心理的影响 痛苦、绝望之中、严重心理障碍（如焦虑、 恐惧、抑郁）严重时出现精神错乱、甚至产 生轻生的念头。 2. 对机体生理的影响 长期持续难忍癌痛，严重影响病人的生活质 量和生理功能，最后陷入恶病质。 3. 对家庭和社会的影响 对家庭的影响 对社会的影响(社会角色骤变，对社会贡献 停止，更多的是需要社会照顾，给社会造成 沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗等问题。 三、完善告知义务，和谐医患关 系 相互尊重 相互理解 相互信任 相互沟通 在医疗过程中相互合 作 良好的医患关系 l l 树立良好的医德医风树立良好的医德医风 l l 具有精湛的医疗技术具有精湛的医疗技术 l l 充分行使充分行使“ “告知权告知权” ”，满足，满足 患者及家属的患者及家属的“ “知情权知情权” ”需需 求求 医护人员应做到 第三节 PainPain freefree is the basis of is the basis of enjoyable life!enjoyable life! 无无痛痛是享受美好人生的前提是享受美好人生的前提 疼痛科的治疗范围 慢性疼痛慢性疼痛 创伤后慢性疼痛 癌症疼痛 头痛 骨关节疼痛 肌肉及软组织慢性疼痛 神经病理性疼痛 脊柱源性疼痛 急性疼痛 急性创伤性疼痛 术后疼痛 内脏痛 分娩痛 其他 非疼痛性疾病 特发性面神经炎。 面肌痉挛。 膈肌痉挛。 眩晕 。 脉管炎、雷诺氏病等交感神经相关性疾 病 。 疼痛的诊断 病史采集 一般资料 发病的原因或诱因 病程 疼痛特征 既往史 个人史和家族史 体格检查 全面检查 专科检查 辅助检查 影像学检查： Xray、B超、CT、MRI、ECT等 实验室检查 血常规、血沉、CRP、抗O 、风湿系列、HLA-B27 、 AFP 、CEA等 疼痛的治疗方法 患者家属应理解并 重视病人的疼痛！医 务工作者应积极评估 和治疗患者的疼痛！ ！ 疼痛治疗原则 诊断明确 综合治疗 安全有效 药物治疗 是疼痛治疗最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人 需要较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以 采取定时定量服用为好；如待疼痛发作时使用。往往需要较 大的药量，而且维持时间较短，效果不够理想。 麻醉性镇痛药 解热镇痛抗炎药 催眠镇静药 抗癫痫药 抗忧郁药 多模式镇痛 （协同作用，减少作用） 阿片类阿片类 局麻药局麻药非甾体抗炎药非甾体抗炎药 作用机制 阿片受体神经鞘膜上Na通 道，阻止神经冲动 传导 抑制PGE 代表药物 吗啡 芬太尼布比卡因COX2-抑制剂 镇痛效能 强强中 镇痛优势 广谱交感阻滞抗炎，减少神经可 塑性改变 相互协同降低吗啡用量20-40% 联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，或采用多种镇痛 措施达到最佳的镇痛效果，最大程度降低药物副作用的镇 痛模式。它代表着术后镇痛技术的主要发展方向。 脊髓联合镇痛治疗： 研究表明脊髓是抑制有关持续性疼痛状态导致 神经可塑性改变的关键所在 因而人们提出了脊髓联合镇痛治疗这一概念 脊髓联合镇痛治疗就是指椎管内(硬膜外或蛛 网膜下隙)应用多种药物作用于不同脊髓受体 ，从而阻断伤害感受的传入和神经病理性改变 ，进而抑制与持续性疼痛相关的脊髓水平的重 组和中枢敏感化的发生 研究证实脊髓联合镇痛治疗的主要优点包括： 增强镇痛效应;减少副作用；降低阿片类 药耐受性的发生 目前脊髓联合镇痛治疗主要包括：非阿片类 药与阿片类药的联合应用；阿片类药和局部 麻醉药的联合应用；阿片类药与可乐定的联 合应用；阿片类药与NMDA拮抗剂的联合应 用；新斯的明联合局麻药或阿片类药或可乐 定等几个方面 病人自控镇痛（PCA） 一种很有前途的镇痛方式，个体化给药 通过负荷剂量+持续剂量+PCA模式给药，可 维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度 许多镇痛药物可通过静脉PCA(PCIA)及硬膜 外PCA(PCEA)联合应用 不同镇痛方式的联合应用： 如电刺激镇痛(Electroanalgesia) 与镇痛药物的联合应用 电刺激镇痛主要通过作用于外周和中枢神经系统阻断疼痛 信号传入大脑并刺激内源性镇痛物质的释放来缓解疼痛 目前常用的方法有经皮神经电刺激（TENS）和脊髓电刺 激（SCS）及经皮脊髓电镇痛（TSE） 从理论上讲，这些方法与药物镇痛存在着很大的互补性， 二者联合应该是很有前途的多模式镇痛组合 超前镇痛 并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的 神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到 能够产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑 制要延续至术后的炎性反应