肾功能不全ppt课件

肾功能不全 河南科技大学医学院病理生理教研室 Renal Insufficiency 肾脏生理功能 排泄功能 调节功能 保持内环境恒定 泌 尿 内 分 泌 功 能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 甲状旁腺素 促红细胞生成素 1,25-二羟VitD3 前列腺素 肾素 概 述 体内VitD3的代谢过程 紫外线 25-羟化酶 1-羟化酶 7-脱氢胆固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 （皮肤） （肝微粒体） （肾线粒体） 肾功能不全概念 当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种 代谢产物、药物和毒素在体内蓄积，水、电解质和 酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍等临床表 现，此病理过程称为肾功能不全。 肾功能衰竭 肾功能不全的晚期阶段。分急性肾衰、慢性肾 衰两种，两者发展到严重阶段时，均以尿毒症告终 。 肾功能不全的原因 肾脏疾病(原发性) 原发性肾小球疾病：急、慢性肾小球肾炎 肾小管疾病：肾小管坏死 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等 肾外疾病（继发性） 循环系统疾病：休克、高血压 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE，过敏性紫癜等 代谢性疾病：糖尿病 肾功能不全分类 急性肾功能衰竭（ARF） Acute renal failure 慢性肾功能衰竭（CRF） Chronic renal failure 尿毒症 Uremia 主要临床表现 少尿、多尿 血尿、蛋白尿 水肿 高血压 肾区痛 尿路刺激症状 第一节 肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾素生成增多 KKS系统障碍 EPO、1-羟化酶生成减少 GFR：单位时间内两肾生成超滤 液的量。（125ml/min，180L/day） 有效滤过压肾小球毛细血管压( 囊内压毛细血管血浆胶体渗透压) 1、肾小球滤过率(GFR)下降 （一）肾小球滤过功能障碍 尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿 2、肾小球滤过膜通透性增加 肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔 3、肾小球滤过面积减少 （二）肾小管的功能障碍 重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸 尿液浓缩稀释 1、近曲小管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂 2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。 （三）肾脏内分泌功能障碍 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 2、促红细胞生成素 肾性高血压；钠水潴留 3、1,25-(OH)2VitD3 4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 5、甲状旁腺激素和胃泌素 肾性贫血 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良；消化性溃疡。 肾性高血压 第二节 急性肾功能衰竭(ARF) 概念：各种原因在短期（数小时至数日）内 引起泌尿功能急剧障碍，导致机体内环境出现严重 紊乱的病理过程。临床表现为：水中毒、氮质血症 、高钾血症、代谢性酸中毒，常伴少尿或无尿。 少数病人尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍 ，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。 GFR急剧减少 起病急骤，病程短，如治疗及时， 可完全恢复，不留后遗症。 特点 一、分类和原因 肾前性 概念: 各种原因引起的肾脏血液灌流量急剧减少 原因：休克早期（大出血、严重脱水、感染、心衰 ） 肾脏损害特点：功能性肾衰 肾性 概念:肾实质性病变引起的 ARF 原因：1.急性肾小管坏死（ATN）约占85 原因（1）肾缺血 约占肾性ARF50% （2）肾中毒重金属 肾毒性药物 有机毒物 生物毒素 （3）肾小管阻塞 （4）体液因素异常 ATN病理组织学损害部位、性质和程度随病因和疾病严重 程度不同而异。肾脏的主要病理改变为肾脏肿大、苍白、 重量增加；切面皮质苍白、髓质呈暗红色。光镜检查见肾 小管上皮细胞变性、脱落和坏死改变。管腔内充满脱落的 小管上皮细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者，肾小 管病变主要分布在近曲小管，如汞、庆大霉素等肾毒性表 现部位在近曲小管近端，而次氯酸盐引起者在中、后段， 砷化物引起可累及整个近曲小管。上皮细胞的变性、坏死 多累及细胞本身，分布均匀，肾小管基膜表面完整或缺陷 ，肾间质水肿等。一般至病程一周左右，坏死的肾小管上 皮细胞开始再生，并很快重新覆盖于基膜上，肾小管的形 态逐渐恢复正常。 肾缺血所致者，小叶间动脉末梢部分最早受累且程度 严重，故皮质区小管，特别是小管髓袢升段和远端小管的 病变最为明显，上皮细胞呈灶性坏死随缺血程度加重，病 变发展波及肾小管各段和集合管，故病变分布甚不均匀。 常呈节段性分布，从近曲小管直至集合管均可有散在性分 布，小管上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性，受损严重部位 的小管基膜也可发生断裂、溃破，以致管腔内容物进入间 质，引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。肾小管上皮细 胞基膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结缔组 织增生所代替，故缺血型损害恢复时间较长。 在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继 发生作用。例如在肾毒物作用时，肾内可出现局部血管痉 挛而致肾缺血；反之，肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆 积。一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起急 性肾功能衰竭。 2.肾脏本身其它疾患 肾小球肾间质肾血管 肾脏损害特点：1.均为器质性ARF 2.临床特点：少尿型和非少尿型 肾后性 概念：从肾盏到尿道口的尿路急性梗阻 原因：双肾结石、前列腺增生、肿瘤 肾脏损害特点：1.早期功能性ARF 2.长期器质性ARF GFR下降 肾血流量 肾小球囊 内压升高 肾间 质压 增高 二、发病机制 GFR 导致少尿、无尿是ARF发病中心环节 1、肾血流减少（肾缺血） （1）肾灌注压降低 肾血流自身调节 GFR不变 BP 80160 mmHg GFR降低 BP1.02050040 尿/血肌酐比40:120:1 尿蛋白阴性或微量 尿常规正常各种管型和细细胞 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。 是尿液中所含溶质浓度的指标。健康人24小时尿比重在 1.0151.025之间，比重高低与进水量有关，进水多则尿 比重低。健康人禁水一夜后第一次晨尿比重应大于或等于 1.018。少尿时尿比重低于1.014说明肾浓缩功能丧失可能 是肾功能衰竭。 正常值范围成人：1.003-1.030 晨尿大于1.020， 新生儿：1.002-1.004。近年尿比重有被尿渗量取代之趋 势。 尿比重1.010时为低渗尿，见于肾浓缩功能受损， 如慢性肾小球肾炎 尿渗透压亦称尿渗量，是反映单位容积尿中溶质分子 和离子的颗粒数。尿比重和尿渗透压都能反映尿中溶质的 含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子质量大小的影响 ，而尿渗透压仅与溶质分子浓度相关，并不受溶质分子质 量的影响。因此，尿中蛋白质及葡萄糖等含量的变化均可 影响尿比重的结果，而对尿渗透压的影响较小，故测定尿 渗透压变化更能真实地反映肾小管的浓缩和稀释功能。 2.水中毒 机制：少尿无尿，排水减少（GFR） 分解代谢内生水 摄入或输入水过多 后果：脑水肿、肺水肿、心功能不全 严密观察出入水量 ，“量出而入” 3.高钾血症 是ARF最严重的并发症，少尿期致死主要原因 机制：少尿K+ 排出 细胞内K+ 转移到细胞外 酸中毒、组织损伤、分解代谢增强、溶血、缺氧 摄钾过多 医源性: 库存血, 输入K+过多 低钠血症 肾小球滤液钠减少，远曲小管中钾钠交换减少 后果：心肌普遍抑制，心律失常，心脏停搏 4.代酸 特点：进行性加重、不易纠正 机制：GFR固定酸排出 肾小管分泌 H+, NH4+，肾小管重吸收 HCO3- 分解代谢 固定酸 后果：中枢神经系统、心血管系统、促进高钾血症发生 5.氮质血症 特点：进行性加重，重者出现尿毒症 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高。 机制： GFR肾脏排出 体内蛋白质分解增多 （二）多尿期 进入多尿期的标志：尿量400ml/d，表明肾小管 细胞已有再生，病情趋向好转 多尿机制：肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 新生肾小管上皮浓缩功能较低 尿素等大量滤过（渗透性利尿） 表现：早期仍有少尿期表现，内环境紊乱仍然存在 如BUN、Cr在多尿期开始时继续升高，只有等尿量1000ml/d才开始下降 后期特别注意低钠、低钾、脱水 末期-症状消失，血、尿恢复正常，进入恢复期 多尿期与恢复期多无明显界限 （三）恢复期 约需3个月-1年 肾功能渐恢复正常（可完全恢复正常） 也可转为慢性（少数） 定期复查 非少尿型急性肾衰 特点：尿量不减少（400-1000ml/d) 尿比重低而固定，尿钠含量低 有氮质血症 一般不伴有高钾血症 病程较短、症状较轻、预后较好 少尿型和非少尿型ARF可相互转化 GFR和肾小管损害程度较轻 (一)慎用对肾脏有损害的药物 (二)积极治疗原发病和并发症 1.鉴别ARF,采取不同补液措施 功能性：充分扩容 器质性：量出而入，宁少勿多严格控制入液 2.处理高钾血症 3.纠正代谢性酸中毒 4.控制氮质血症 5.透析疗法 原则:早做、多做 6.预防，控制感染 四、防治的病理生理基础 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸 道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量 进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。化验：尿蛋白 （+），尿比重1.013，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L（参考值44-132ummol/L），尿素氮16.2 mmol/L（ 参考值1.78-7.14 mmol/L ）。 1.患者治疗后出现少尿、无尿的原因、机制？ 2.少尿、无尿对机体有什么影响？ 某误食毒蕈患者，持续尿量150mld两天，血液及尿 液检查：血pH 729，PaCO2 31mmHg，HCO3- 16mmolL 、Na+132mmolL、C1- 96mmoIL 、K+ 67mmolL、 NPN 83mgdL (2035mg/dl) ，尿比重1.010，尿渗透 压220mmolL，尿钠60mmolL。 思考题：(1)患者存在哪种酸碱平衡紊乱? (2)尿液成分变化的机制。 (3)血NPN升高的可能机制。 第三节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure, CRF) 【概念】各种疾病引起肾实质进行性破坏，肾单位逐 渐减少，造成泌尿功能障碍和内分泌功能严重障碍，机 体内环境紊乱和内分泌异常的病理过程（临床综合征） 。 各种慢性肾疾病恶化的最终结局，CRF发展呈渐进性 ，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡 。 一、病因 凡是造成肾实质渐进性破坏的疾患 （一）肾脏疾病： 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾，结石，肿瘤 尿路慢性阻塞 （二）全身性疾病： 高血压，糖尿病 慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于 慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生 ；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。 由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤 维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿 性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球。 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 无症状期 肾储备功能降低 二、慢性肾衰的发展过程 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g， 其中98%存在于肌肉，每天约更新2%，人体血液中肌酐的 生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉 活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量 较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌 酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很 少，肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤。 取决于生成量和肾排肌酐功能 在CRF 早期（GFR 正常值40%）两者变化不明显 内生肌酐清除率（Ccr）= 内生肌酐清除率与GFR的变化呈平行关系-判断病情 尿肌酐浓度每分钟尿量 血肌酐浓度 内生肌酐清除率 临床表现 (GFR) 30%以上 无 25%30% 轻或中度 20%25% 较重 20%以下 严重 代 偿 期 不 全 期 衰 竭 期 尿毒症期 慢性肾功能不全的发展阶段 慢性肾衰慢性肾衰 255075100 肾储备功能降低 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 肾衰临床表现 内生肌酐清除率占正常值的% CRI的临床表现与肾功能的关系 多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血 症状加重 电解质 紊乱 中毒症状 症状加重 严重中毒症状 无症 状期 三、发病机制 (一) 引起CRF主要学说 1.健存肾单位学说 2.肾小球过度滤过学说 3.矫枉失衡学说 4.肾小管高代谢学说 （二）引起慢性肾衰的常见风险因子 1.健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis) 残存的功能（基本）正常 的肾单位称为健存肾单位 。 1960年Briker提出 健存肾单位 足够 功能性 代偿 内环境稳定 很少 代偿不足 内环境紊乱 2.肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 健存肾单 位肾小球 长期负荷过度 纤维化 硬化 单个肾小球滤过 三高：高灌注、 高压力、高滤过 肾单位进行性减少 GFR血中某物质(P) (矫枉) 浓度正常(P) 某因子(PTH) 机体损害 (失衡) (促进排泄) 3.矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) 血钙 4.肾小管高代谢学说 部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸 收及分泌明显增强，肾小管上皮细胞代谢率增高 ，致使耗氧量增加，氧自由基生成增加，细胞水 肿和钙超载，造成肾单位进一步减少。 四、慢性肾功能衰竭时功能代谢变化 (一) 尿的变化 1.尿量 早期:多尿 尿量2000mL/d 机制？ 夜尿 夜间尿量接近甚至超过白天尿量 晚期：少尿或无尿 GFR 2.尿比重和渗透 低比重尿、低渗尿 等渗尿（ 1.008-1.012） 正常1.003-1.035 尿渗压 40-30mOsm/L 1200-1400mOsm/L 3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 管型尿 慢性肾衰 多数肾单位被破坏髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流 原尿溶质 渗透性利尿 原尿流速 重吸收 多尿 1.CRF早期尿量的机制 2. 尿比重和渗透压变化机制 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 尿浓缩、稀释功能 均丧失 等渗尿晚期 正常人尿渗压随饮水多少有很大波动。可低至30-40 mOsmL, 可高达1200-1450 mOsmL。尿比重1.002-1.035。 CRF早期，尿浓缩功能障碍，尿比重最高达1.020，渗压最高达750 mOsmL CRF晚期，尿浓缩、稀释功能均受损，尿比重固定1.008-1.012，尿渗压固定在 300 mOsmL左右 (二) 氮质血症 血浆非(NPN) 1.血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） 2.血浆肌酐（plasma creatinine） 取决于生成量和肾排肌酐功能 在CRF 早期（GFR 正常值40%）两者变化不明显 内生肌酐清除率（Ccr）= 内生肌酐清除率与GFR的变化呈平行关系-判断病情 尿肌酐浓度每分钟尿量 血肌酐浓度 (三) 代谢性酸中毒 早期肾小管上皮细胞产NH3减少 晚期GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH 抑制近端上皮细胞CA活性近曲小管泌H+ (四) 水、电解质代谢紊乱 1. 水代谢障碍 脱水（限制水的摄入） 水潴留（水摄入增加） 调节能力 2. 钠代谢障碍 “失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 因此，对CRF病人，除非有明显钠水潴留症状，不应常规限钠 。 3. 钾代谢障碍 复杂 低钾血症 摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂 高钾血症 摄入过多 酸中毒 组织分解代谢增强 尿量减少 CRF早期尿量不减少血钾正常，一般不出现高钾 调节能力 晚期出现高钾血症 4. 钙磷代谢障碍 血磷 血钙 矫 枉 GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌重吸收磷 尿磷 血磷正常 早期：血P可正常 晚期：血P升高，血Ca降低 慢性肾衰晚期 健存肾单位 PTH分泌 溶骨 血钙降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成减少 肠道内磷酸根，与钙结合形成磷酸钙，肠钙吸收 毒性物质的滞留，损伤肠道，影响肠道钙吸收 CRF患者厌食、呕吐、进食少使钙摄入减少 （五）肾性高血压 肾脏疾病 肾血流量 GFR 肾实质破坏 血容量 心输出量 钠水排出 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 肾减压物质生成 (PGI2PGE2) 高血压 （六）肾性贫血 发生机制： 1.促红细胞生成素减少 2.血中毒性物质蓄积 3.红细胞破坏增多 4.造血物质减少或利用障碍 5.出血 见于97%的患者 （七）出血倾向 血小板功能障碍： 1.毒性物质抑制血小板第3因子释放，使凝 血酶原激活物生成减少 2.血小板粘着、聚积功能 见于约20%患者 （八）肾性骨营养不良 CRF GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌溶骨 肾性骨营养不良 1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙 骨质钙化障碍 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 幼儿：肾性佝偻病 成人：骨软化、纤维性骨炎， 骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。 佝偻病 肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成 肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 第三节 尿毒症 尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段， 内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中 毒症状。 发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其他物质 机能代谢变化 神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡 心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎 免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症 防治的病理生理基础 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗 采用腹膜和血液透析(人工肾) 目前治疗尿毒症最有 效的方法是什么？ 王XX 男 68岁，2008年1月18日入院 主诉: 乏力, 腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天。 现病史:3年前开始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿。 近一年常头昏,骨痛,跛行。尿有蛋白和管型。病情渐 加重，近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对 外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿 渐减少,近二天每日仅150ml左右. 既往史:高血压13年,有心绞痛史. 体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心 界向左下扩大,下肢无水肿. 实验室检查: RBC 21012/L,Hb 6g%,血小板12.8万/mm3, 血尿素氮 922mmol/L（7.14-14.8mmol/L）, 肌酐982mol/L（44- 132mol/L ）, K+6.9mmol/L,Na+123mmo/L,Ca2+ 1.5mmol/L （2.1-2.6mmol/L）,磷2.55mmol/L（0.9-1.82mmol/L）, 尿 比重1.010,蛋白(+) 病程经过和临床表现与ARF的区别 为何先多尿后少尿? 为何病情年年加重? 病人高血压发生机制 贫血机制 恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制 皮肤痒机制 淡漠,昏迷机制 肾脏对水分具有强大的调节能力，既能保留水分，将 肾小球滤过液180L/d浓缩到仅0.4L/d和渗透压高达 1400mOsm/kg水的高渗尿液。肾脏还能排除体内多余水分 ，如排除渗透量为40mOsm/kg的低渗尿液1020L/d。浓缩 与稀释尿液的能力主要与远曲小管和集合管的功能有密切 关系。目前临床实验室仍然测定尿液比重(specific gravity)作为尿液浓缩或稀释的指标。 肾毒物质引起急性肾功能衰竭的主要机制是什么? 1.直接细胞毒性损害：如某些肾毒物质可与肾小管上皮细胞线粒体内 的硫氢基(-SH)酶系结合，使之失活，导致细胞功能障碍，严重者可 引起肾小管上皮细胞的凝固性坏死。毒物也可造成肾间质损害，引起 急性间质性肾炎。毒物还可引起细胞缺氧及通透性改变而造成细胞损 害。 2.免疫介导性损害：某些肾毒物质中毒，可通过免疫介导作用引 起急性肾小球或肾小管损害，出现急性肾衰。 3.由肾毒物质引起的过敏性血管炎可导致急性肾衰。例如磺胺类 中毒，可引起过敏性坏死性肾小动脉炎、过敏性出血性肾炎或间质性 肾炎。病变局部可见浆细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞浸润。 4.由于肾毒物质引起肾前性(如青霉素等引起的过敏性休克)或肾 后性(如磺胺结晶阻塞肾小管)而导致急性肾衰。 对肾脏有损害的药物颇多，最常见的有抗生素，抗恶性肿瘤药物及解 热止痛药等。药物引起的急性肾功能衰竭（ARF）称为药源性急性肾 功能衰竭；临床上日益增多，且易被临床医师忽视。不同药物引起 ARF的机制亦各不相同，概括起来有以下几种： 变态反应分导的药物过敏反应：主要包括工型、型及型变 态反应。某些抗生素（尤其青霉素类及头孢菌素类药物）及其它药物 可引起过敏性休克，即1型变态反应而造成ARF，这与患者的特异体 质有关，与药物剂量无关。其次药物为抗原或半抗原，进人体内后可 致免疫反应，造成免疫性溶血（型变态反应）导致溶血危象，从而 引起ARFo药物也可损害肾小管上皮细胞而产生自身抗原，进步刺 激机体产生抗肾小管基底膜抗体，引起肾小管免疫损伤及小管间质性 疾病，导致ARF。 某些药物引起型变态反应，表现为药物疹和或急性间质性肾 炎（多表现为ARF），此时主要是通过细胞免疫介导，肾间质浸润的 细胞主要有CD4+或CD8+的T细胞和嗜酸粒细胞。这些药物主要有磺 胺药、二甲氧基青霉素、头孢菌素、别嘌呤醇；利福平、苯妥英钠等 。药物引起的急性间质性肾炎日益受到重视，可有发热、皮疹、关节 痛、淋巴结肿大，血、尿中嗜酸粒细胞增多，少量蛋白尿，肾功能衰 竭，但许多病例仅有肾脏损害而无肾外症状，需肾活检才能确诊，病 理上示肾小球基本正常，肾小管硼程度病变，间质局灶或弥漫单个核 细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润和非干酪性肉芽肿，提示药物介导的肾 间质迟发过敏反应。 血红蛋白尿：尿游离血红蛋白超过参考值（0.3mg L）时，引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿 。正常人，血浆中血红蛋白含量很低（50mgL ），且通过与肝脏结合珠蛋白结合后，形成大分 子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过 。当血管内发生大量溶血时，由于红细胞大量破 坏，大量血红蛋白释放入血浆中形成血红蛋白血 症，溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白 所能结合的能力，可经肾小球滤过，若其含量超 过了肾小管重吸收能力时，便形成血红蛋白尿。 有些药物发生变态反应过程中，可能同时或先后涉及前述的两种类型的变态反应， 而药物引起型变态反应导致肾衰者相对少见； 药物肾毒性的直接作用：许多药物主要以原型或其代谢产物从肾脏排泄，而药 物的原型或代谢产物具有肾毒性。肾小管近端上皮细胞 刷状缘对肾毒性药物非常敏感 ，同时肾小管上皮细胞多种酶活性可被巯基结合物抑制或灭活，从而其功能受损，引 起上皮细胞变性坏死，甚至呈ARF。这类损伤发生常与药物剂量过大，疗程过长及肾 毒性药物联合使用有关。各类药物造成肾毒性的机制不同。如氨基糖甙类抗生素主要 损伤肾小管上皮细胞内溶酶体，抑制Na+K+ATP酶及DNA合成，产生过氧化物损 伤导致细胞坏死。汞剂则是许多酶的非特异性抑制剂，而顺氯氨铂肾毒性可能与硫氨 基代谢及氧化物损害有关。直接导致肾小管损伤、坏死的药物常见的有：氨基糖甙类 抗生素，头孢菌素类抗生素、造影剂、金属类（含汞、铋、砷、银及铁剂）、麻醉剂 （甲氧氟烷等）、磺胺、万古霉素、多粘菌、抗肿瘤药物（顺氯氨铂）、乙酰唑胺等 ，以前三者最常见。近年来有报道中草药如木通、雷公藤、厚朴、防己、苍耳子、朱 砂等用量过大可引起ARF； 肾脏血液动力学改变：药物可通过降低有效循环血容量，影响肾素血管紧张 素醛固酮（RAA）系统及前列腺素代谢，损伤内皮细胞功能等途径使肾脏血液动力 学改变，甚至使肾脏丧失自我调节能力，导致ARF。利尿剂造成有效血容量下降，若 下降过快则导致肾前性ARF，甚而发展成急性肾小管坏死。血管紧张素转换酶抑制剂 抑制RAA系统，通过扩张肾脏出入球小动脉的程度不同，从而降低血压及肾小球 内压，起到治疗和延缓肾病进展的作用，但在老年，脱水，肾血管性高血压时应用易 导致GFR急剧下降诱发ARF。非类固醇类抗炎药（NSAIDs）抑制环氧化酶，从而抑制 前列腺素的合成导致肾缺血，又继发地使血中儿茶酚胺、加压素上升，肾小动脉及肾 小球系膜细胞收缩，GFR进一步下降而引起ARF。造影剂可使肾血管收缩，有报道与 内皮细胞 NO产生减少有关。环孢霉素诱发ARF机理有：激活RAA系统及交感神经 兴奋作用，引起血管收缩；使TXA2及内皮素合成增多；心房肽分泌减少； 肾小管阻塞：肾小管在酸化过程中 pH改变可影响某些药物的溶解度，使药 物于小管内沉积引起肾小管阻塞，如磺胺类药物，大量应用氨甲喋呤，乙酰 唑胺、无环鸟苷、6巯基嘌呤及X线造影剂均可引起药物晶体而导致ARF； 某些药物引起溶血，大量血红蛋白可阻塞肾小管；化疗引起肿瘤细胞大量破 坏，产生急性高尿酸血症，尿酸结晶阻塞肾小管而致ARF；肾毒性药物造成 小管上皮细胞极性变化，细胞坏死脱落形成细胞管型阻塞小管，引起肾小管 液回漏； 渗透性损伤：过量应用低分子右旋糖酐、甘露醇等，由于渗透作用， 在其经肾脏滤过后在肾小管内造成高渗，使近曲小管细胞损伤，引起渗透性 肾病。近年有报道静脉大剂量输注丙种球蛋白引起ARF，认为与高渗透损