第7章护理程序课件

赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护 理 学 导 论 赣州卫生学校基础护理教研室 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2 第第 七七 章章 护护 理理 程程 序序 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 3 第六节 护理评价 第四节 护理计划 第三节 护理诊断 第二节 护理评估 第一节 概述 第五节 护理实施 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 第一节第一节 概述概述 4 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理程序的概念及发展历史 （一)护理程序的概念和特征 1、概念 护理程序:是一种有计划、系统而科学的护 理工作方法，目的是确认和解决服务对象 对现存或潜在健康问题的反应. 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2、护理程序的特征 l目标性 l个体性 l系统性 l科学性 l动态性 l互动性 l普遍性 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）护理（二）护理程序的发展历史程序的发展历史 1955年，美国护理学家利迪娅.赫尔首先提出 了护理程序一词。 1965年威登贝克等3名护理学者提出护理程序 的三步骤模式。 至1967年，尤拉和沃尔什提出护理程序为四 个步骤，即评估、计划、实施、评价。 1973年美国护士学会成立了“全国护理诊断分 类小组”，护理程序发展为目前的五个步骤， 即评估、诊断、计划、实施、评价。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （三）护理程序的步骤 护理评估 护理诊断 护理计划 护理实施 护理评价 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理程序护理程序 评估评估 评评 诊断诊断 价价 计划计划 实施实施 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 评估 诊断、计划、实施 输入 护理系统 输出 评价 达标 反馈 反馈 未达标 护理程序示意图 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、护理程序的相关理论基础 (一)系统论（核心框架） l1.概念 l2.系统论的核心思想 l3.系统的分类 l4.系统论与护理程序 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）信息论 l概念 l信息论的类型 l信息论与护理程序 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （三）控制论 l概念 l控制论的含义 l控制论的方法 l其他 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 第二节 护理评估 14 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理评估的概念 l护理评估是指有组织地，系统地收 集资料，并对资料进行分析及判断 的过程。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、评估的内容和方法 16 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （一）评估的内容 收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还 应包括心理、社会、文化、经济等方面。 1、一般资料 2、生活状况及自理程度 3、健康检查 4、心理社会方面的资料 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）评估的方法 l交谈 l观察 l体格检查 l阅读 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 三、资料的分类 1、主观资料和客观资料 主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是 病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心 的内容的诉说。 客观资料：是指他人通过观察、体格检查或 借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2、按马斯洛的需要层次分类 3、按人类反应形态分类 4、按戈登的11种功能性健康形态分类 20 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 四、资料收集的途径 服务对象 服务对象的亲属及有关人员 其他医务人员 服务对象的病历、检查记录 医疗护理文献 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 五、护理评估的步骤 （一）收集资料 （二）整理和分析资料 1、整理资料 2、检查有无遗漏 3、与医学参考值比较 4、评估危险因素 22 1、按马斯洛的需要层 次分类 2、按戈登的功能性健 康型态分类 3、按NANDA的人类 反应型态分类 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按马斯洛的需要层次分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按戈登的功能性健康型态分类 11个功能性健康型态 健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态； 自我认识-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按NANDA人类反应型态分类 交换 沟通 关系 赋予价值 选择 移动 感知 认识 感觉/情感 第三节 护理诊断 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理诊断的概念及命名意义 （一）护理诊断的概念 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健 康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些预期结果是应能通过护理职能达到（ NANDA） 。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）护理诊断的命名意义 l1.促进护理学科的发展 l2.有利于临床护理质量的提高 l3.引导护理教育和研究向专业化方向发展 l4.促进护理信息管理现代化 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、护理诊断的发展历史 护理诊断的概念于1950年由麦克迈纳斯首先提出 1973年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中， 并授权在护理实践中使用护理诊断（29个领域， 100个诊断） 北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的 作用（至2000年155个护理诊断） 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 三、护理诊断的分类 1.现存的护理诊断 2.潜在的护理诊断 3.健康的护理诊断 4.综合的护理诊断 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 四、护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断均由4部分组成 ： 名称 定义 诊断依据 相关因素 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2、定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是 NANDA用以区分一个护理诊断与另一护理诊 断的特殊性的阐述。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 定义举例 便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排 便困难或排便不畅以及排出干、硬便。 感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便 秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓 剂以保证每天排便一次。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 3、诊断依据 n是做出该诊断的临床判断标准。 n分为二种： 主要依据 次要依据 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 诊断依据举例 营养失调：高于机体需要量 主要依据：体重超过正常20%，肱三 头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超 过25mm。 次要依据：自述有不良的饮食习惯； 摄入量超过代谢需要量；缺少活动的 生活方式。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 4、相关因素 现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危 险的护理诊断主要指其危险因素。 相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情 境、成长与发展等各方面。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 相关因素举例 诊断名称：体温过高 病理生理因素：感染等疾病。 治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。 情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧 烈活动时摄入水量不足等。 成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 举例1 护理诊断名称：恶心 定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒 服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。 诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有 此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色 苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速 ，常伴有吞咽动作。自述“恶心”或“胃难受”。 相关因素：病理生理因素（胃肠因素、周期性偏 头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、 药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等） 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 五、护理诊断的形成过程 组织和整理材料 分析资料 确立问题 作出护理诊断 按需要将资料进行分类整理 与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问的资料进行核实 根据诊断依据确定问题 确定相关因素 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理诊断陈述的三个要素 l问题（Problem，P） l原因（Etiology，E） l症状或体征（Signs or Symptoms，S） 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理诊断的陈述方式 三部分陈述 具有P、E、S三个部分，即PES公式，多用于 现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO25.3KPa：与阻塞性肺气肿有关。 二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现 ，即PE公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损 的危险：与长期卧床有关。 一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。如 执行治疗方案有效。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 六、护理诊断与合作性问题 合作性问题(collaborative problem)是护士需要与 其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决 的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一 ，重点在于监测潜在并发症的发生。 记录：潜在并发症：或PC（potential complication）： 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 医护合作性问题 一、潜在并发症：心/血管系统 局部缺血性溃疡 心输出量减少 心律失常 肺水肿 心源性休克 深静脉血栓形成 血容量减少性休克 外周血液灌注量不足 高血压 先天性心脏病 心绞痛 心内膜炎 肺栓塞 脊髓休克 二、潜在并发症：呼吸系统 三、潜在并发症：肾/泌尿系统 四、潜在并发症：肾肠肝胆系统 五、潜在并发症：代谢/免疫/造血系统 六、潜在并发症：神经/感觉系统 七、潜在并发症：肌肉/骨骼系统 八、潜在并发症：生殖系统 九、潜在并发症：多系统 十、潜在并发症：药物治疗副作用 潜在并发症：肾上腺素能阻断治疗 的副作用 潜在并发症：钙离子通道阻断治疗的 副作用 潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗 的副作用 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 医疗诊断与护理诊断的区别 使用人员不同 研究重点不同 诊断数目不同 解决问题的方法不同 适用对象不同 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 七、书写护理诊断的注意事项 u护理诊断的名称应规范 u诊断与措施相对应 u诊断与问题相对应 u必须列出原因 u应贯彻整体的观点 u避免使用可能引起法律纠纷的语句。 u避免价值判断 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 我国护理工作中最常使用的护理诊断 l 知识缺乏（具体的） l 疼痛 l 焦虑 l 活动无耐力 l 有感染的危险 l 恐惧 l 生活自理缺陷 l 营养失调：低于机体需要量 l 体温过高 l 清理呼吸道无效 l 睡眠型态紊乱 l 气体交换受损 l 有皮肤完整性受损的危险 l 便秘 l 躯体移动障碍 l 皮肤完整性受损 l 有受伤的危险 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理学基础常涉及的护理诊断 l 焦虑 l 恐惧 l 体温过高 l 体温过低 l 清理呼吸道无效 l 急性/慢性疼痛 l 有受伤的危险 l 排便失禁 l 腹泻 l 便秘 l 尿潴留 l 有感染的危险 l 营养失调：低于机体需要量 l 营养失调：高于机体需要量 l 组织完整性受损 l 自理缺陷 l 活动无耐力 l 睡眠型态紊乱 l 躯体移动障碍 l 知识缺乏（特定的） l 急性/慢性意识障碍 l 语言沟通障碍 第第 四四 节节 护护 理理 计计 划划 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理计划的内涵 是护士在护理评估及诊断的基础上， 针对护理对象的健康问题，为达到一 定的护理目标选择最合适的护理措施 的过程。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理计划的目的与意义 指导护理活动 实现个体化护理 有利于护士之间的沟通 提供护理评价的标准 促进护患关系 提高护士的业务水平和能力 护理计划的种类 l入院时护理计划 l住院时护理计划 l出院时护理计划 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理计划的过程 排列护理诊断的优先次序 制定病人的护理目标 制定护理措施 书写护理计划 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 排列护理诊断的优先次序 首优问题 ：是指会威胁病人生命、需 要及时行动解决的问题。 中优问题 ：是指虽不直接威胁病人生 命，但也能造成身体上的不健康或情 绪上变化的问题。 次优问题 ：是指与病人此次发病关系 不大，不属于此次发病的反应的问 题。这些问题并非不重要，只是在安 排护理工作时可以稍后考虑。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 排序时应遵循 的原则 按马斯洛需要层次论排序 考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 护理诊断顺序的可变性 危险的护理诊断的排序并不一定是次优问题 注意：护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊 断完全解决才进行下一个护理诊断。而是护理人员可 以同时解决几个护理问题，只是把重点放在需要优先 解决的问题上。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的概念 是指病人在接受护理后，期望其 能达到的健康状态，即最理想的 护理效果。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的种类 长期目标 ：是指需要相对较长的时间 才能实现的目标。 短期目标 ：是指在相对较短的时间内 （几小时或几天）要达到的目标。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的陈 述方式 主语 ：指护理对象，也可以是护理对象的生理 功能或护理对象机体的一部分。 谓语 ：行为动词，指护理对象将完成的内容。 行为标准 ：即护理对象行动要达到的程度。 条件状语 ：指主语完成某行动时所处的条件。 时间状语 ：是指护理对象在何时达到目标中陈 述的结果。 举例一：4日后 病人 能借助双拐 行走 100米。 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准 举例二：出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡。 时间状语 主语 谓语 行为标准 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理目标的 注意事项 目标以服务对象为中心 目标有明确的针对性 目标应切实可行 目标应具体 目标应有时间限制 目标必须有据可依 关于潜在并发症的目标 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理措施的分类 独立的护理措施 ：指不依赖于医生的 医嘱，护士能够独立提出和采取的护 理措施。 合作性护理措施 ：是护士与其他健康 保健人员相互合作采取的行动。 依赖性护理措施 ：即来自医嘱的护理 措施。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理措施的注意事项 1. 措施必须必须具有一定的理论依据 2. 护理措施应有针对性 3. 护理措施切实可行 4. 护理措施应保证服务对象的安全 5. 护理措施要具体细致 6. 鼓励服务对象参与制订护理措施 日期护理诊断护理目标护理措施评价 护理计划单 姓名： 病室： 床号 ： 住院号 ： 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 第五节 护理实施 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理实施的内涵 综合运用专业理论知识、操作技术、病情 观察能力、语言表达能力、沟通技巧、协 调管理能力及应变能力等执行护理计划的 过程。 解决病人的护理问题，也同时培养和提高 了护士的综合素质和能力。 是评估和评价的过程。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施的过程 实施前思考 实施前准备 实施 实施后记录 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施前思考 1做什么（what） 2谁去做（who） 3怎么做（how） 4何时做（when） 5何地做（where） 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施前准备 重新评估 验证和修改护理计划 护士自身的准备 组织资源（人、物、环境等） 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施后记录的意义 l意义 作为护理工作的阶段性的总结； 利于其他医护人员了解实施护理计划的全过 程； 为今后的护理工作提供经验性资料； 可以作为护理质量评价的内容； 护士辛勤工作的证明。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯