血气分析临床浅析

血气分析临床浅析 华中科技大学 同济医学院 附属协和医院 呼吸内科 陶晓南 举例： 1. pH 7.26 PCO2 65 1. HCO3 32 2. AG 25 2. pH 7.55 PCO2 28 HCO3 20 AG 26 in put parameters Time 20:09 Date 03.08.20 Type arterial Temp 36.5 C Hb 11.8g/dl FIO2 21.0% measured parameters pH 7.40 PCO2 44 mmHg 有价值的分析报告取决于三个环节 1分析仪的准确性： 常保养 分析仪：直接测：PH，PO2，PCO2 间接： HCO3，BE，SBE， TCO2，SB， SaO2 CaO2，AaDO2 pH = pk + lg HCO3 / PCO2 H+ = 24 PaCO2 / HCO3 7.38 42 7.39 41 当 pH 7.40 , H+ 40 mmol / L 7.41 39 7.42 38 例： pH 7.35 HCO3 36 PaCO2 60 45 24 60 / 36 2取血： (1)采血部位 静脉、混合静脉、脑脊液、 病理胸腹水、气胸的气体 最常用：动脉 股A、桡A、肱A 2取血： （2）选取部位的原则 方便、易穿刺、 最大限度避免并发症 （感染、出血、血栓形成） 2取血： （3）各选取部位的优缺点 桡A：表浅、方便、易触摸 不易穿刺、易致血栓形成 （Allen T） 股A：粗大、易穿刺、不易血栓 易出血 肱A：不易穿刺，少用 2取血： 准备：患者安静，减少穿刺疼痛 （避免屏气或气促）。 坐卧，睡醒，运动，进餐，小儿哭闹 容器： 玻璃针管最佳 抗凝：肝素（钠） 取血后：隔绝空气，转动混匀。 3送检与贮存： 原则上：即时测定，不易存放。 无条件时：04 C ，但不宜 30 温度对血气的影响： 气体的容解度随温度上升而降低 T 1C: PO2 1.2 %, PCO2 4.3 % T : PH , O2解离曲线右移 重要工作 ： 化验单，病程录中注明： 采血时间 体温、Hb 是否吸氧，浓度，停吸时间 使用呼吸机情况 报告分析 主要内容： 对酸碱平衡类型作出判断 对呼吸功能状态作出判断 对组织氧合状况适当估计 Measured Parameters PH 7.40 PCO2 44mmHg PO2 65mmHg Derived Parameters SO2 93% HCO3 27 mmol/L SBE 3 mmol/L SBC 27 mmol/L TCO2 64 Vol% AaDO2 25 mmHg （一）酸碱平衡 1 酸碱基本定义： 释放H+ 酸 接受H+ 碱 H2CO3 H+ HCO3 一般说人体内： 酸的来源： 三大营养物代谢的中间、终末 产物的完全氧化，生成： CO2 H2O H2CO3 (挥发酸) 碱的来源： 主要来自药物和食物在体内代 谢后产生。 如蔬菜，水果含有机酸盐类： 柠檬酸盐、苹果酸盐、 乳酸盐、酒石酸盐等 COONa CHOH 生物O2化 CH2 3CO22H2ONaHCO3 3 O2 COOH 因此，体内产酸多于产碱， 酸中毒多于碱中毒。 体内各种调节主要对付“酸 ”。 2机体的自身调节功能： 缓冲系统： 即刻起作用 NaHCO3 / H2CO3 （血浆中为主） Na-Pro / H-Pro, Na2HPO4 / NaH2PO4 KHb / HHb （RBC中为主 ） 血浆中酸碱度直接决定于HCO3 / H2CO3 H-H (Henderson - Hasselbalch) 方程： PH = Pka + log HCO3 / H2CO3 = 6.1 + log 24 / 1.2 = 6.1 + log 20 / 1 = 6.1 + 1.3 = 7.4 可见：体内酸碱度决定于HCO3 / H2CO3 同是酸或碱中毒，其来源可不同。 肺调节：10 30出现 PH，PCO2，HCO3 PH，PCO2，HCO3 兴奋R中枢 抑制R中枢 CO2呼出 CO2呼出 PO2 主要通过 主A弓，颈A窦 呼吸 细胞内外电解质交换的调节： 24 h出现 CO2 CO2H2O H2CO3 H+ K, HCO3 Na, Ca, Cl 肾调节： 几小时几天出现 a) 排H+回吸收NaHCO3 : 血 肾小管C 管腔液 H2OCO2 H2CO3 NaHCO3 NaHCO3 HCO3 Na + + H+ HCO3 H2CO3 H2CO3 CO2 + H2O b) 排H (NaH2PO4) 回吸收NaHCO3 血 肾小管C 管腔液 CO2 CO2H2O CO2 H2CO3 Na2HPO4 NaHCO3 HCO3 Na + + H + NaHPO4 NaH2PO4 (排出) c) 泌NH4 （酸中毒时突出） 血 肾小管C 管腔液 H2OCO2 H2CO3 NaCl NaHCO3 HCO3 Na + + H + Cl O2化 AA NH3 NH4+ 谷氨酰胺 NH4Cl (排出) d ) 若碱多，则重吸收减少。 3. 常用血气参数基本概念： (1) PH PH = - log H 正常值：7.35 7.45 ( 7.4 ) 最大范围 6.8 7.8 酸血症 7.35 PH 7.45 碱血症 正常C功能需合适内环境，其中PH 必须恒定。 酸碱度临床作用： 主要表现对于神经和肌肉组织兴奋性的影响 ，在一定PH内： 酸性，兴奋性， PH SB, 呼碱：AB 10) 代碱：PCO20.6HCO3 1224h (PCO218) 慢性：PCO210，AB5， 23天 (AB12) （3）计算阴离子隙(anion gap, AG) AG: 指血清中未测定的阳离子(cation)与阴离子之差。 Na 142 + K 5 + Ca 5 + Mg 3 = 155 Cl 104 + HCO3 27+Pr 16+PO4 2+SO4 1 + OA 5 = 155 MCNa UC = K + Ca +Mg MA = Cl + HCO3 UA = Pr + PO4 + SO4 + OA MC + UC = MA （） （） 生理范围：（平均） 临床意义：协助诊断代酸及三重酸碱失衡。 若，示代酸，结合上述方法， 帮助最后诊断 已诊为呼酸代碱 或 呼碱代碱， 而AG16 ，则为三重，即再加代酸 已诊为代碱 或 无酸碱失衡（各值均正常） ， 而AG 16，则诊为代酸代碱 若，则上述诊断即为最后诊断。 （4）计算潜在HCO3 （potential HCO3 ) 单纯AG升高代酸： AG升高数 （ AG） = HCO3 下降数（ HCO3 ） 合并代碱时： 实测 HCO3 = HCO3上升数 HCO3下降数 因此： 潜在HCO3 = 实测 HCO3 + AG 举例： 1. COPD患者， pH 7.26 PCO2 65 mmHg 1. HCO3 32 mmol/L 2. AG 25 mmol/L 举例： 2. COPD患者使用呼吸机中， pH 7.55 PCO2 28 mmHg HCO3 20 mmol/L AG 26 mmol/L 注意： 计算AG应同步测A血气和电解质 排除实验误差引起假性AG升高 结合临床综合判断，动态监测。 AG降低常无临床意义。 （二）对呼吸功能状态作出判断 1. 判断呼吸衰竭及其类型： 一型呼衰 ：PaO2 50 2. 判别急慢性： 急性常有PH改变。 慢性PH接近正常（代偿），一般持续1月以上。 3. 对通气状况的判断： CO2弥散力大，不受环境及气体交换水平的影响 。 PACO2PaCO2 PaCO2作为肺泡通气量的指标，反映通气状况。 PaCO2 = 0.863CO2产生量(Vco2)/VA = 0.863 200/4.5 = 38 记住：PaCO2，肺泡通气量不足。 （注意其变化是否为代酸碱代偿所至） 4. 对换气状况判断： AaDO2 ( alveolar-arterial difference of oxygen ) P(A-a)O2 AaDO2 15 ，换气功能障碍。 （三）对组织缺O2状态作出估计 1. 低O2血症：由PO2降低评估： 正常人： 80100 （100 0.4 年龄） 缺O2： 60岁：轻中度：每加1岁，下降1 重度： 95% ) 因受PO2，PH，T，PCO2，2,3-DPG的影响， 只能大概估计氧合状态。 （吸烟者Hb与O2亲合力10 ！） 3.氧合指数： 动脉血氧分压与吸氧浓度之比（PaO2 / FiO2） 正常值为400500mmHg 氧合指数降低是诊断急性呼吸窘迫综合症 （ARDS）的必要条件之一。 急性肺损伤（ALI）时 300mmH