无创技术对心脏性猝死危险分层的评价

无创技术对心脏性猝死危险 分层的评价 福建医科大学附属厦门第一医院 厦门市心血管病研究所 李卫华 心脏性猝死(SCD)定义（ICD-10） ： 因任何心脏病引起，死亡发生 于症状出现后1小时之内的院外、 急诊室或到达医院时已经发生的死 亡。 Framinghan前瞻性研究结果（26年 随访）表明：75%的猝死系SCD。 SCD发生率居高不下，有增高趋势， 中国每年54万人死于SCD。希望有 理想的危险分层技术，能识别出将来 可能发生VT、VF的患者，以便有效 干预。 心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系 例%例% 肥厚型心肌病10226.4冠脉粥样硬化102.6 胸部撞击7919.9扩张 性心肌病92.3 冠脉畸形5313.7二尖瓣脱垂92.3 原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6 心肌炎205.2中暑41.0 Marfan综合征123.1长QT综合征30.8 右室心肌病112.8吸毒41.0 心肌桥112.8脑血管破裂30.8 主动脉瓣狭窄102.6其他102.6 MinneapolisMinneapolis注册研究注册研究387387例青年运动员猝死原因例青年运动员猝死原因 MaronMaron B J, N B J, N EnglEngl J Med 2003;349:1064 J Med 2003;349:1064 Causes of sudden cardiac death in young peopleCauses of sudden cardiac death in young people Causes of sudden cardiac death in young peopleCauses of sudden cardiac death in young people Zipes流行病学资料：SCD者中，1/3 属于当今概念中猝死的高危人群，1/3 属于中、低危人群，1/3根本无任何危 险因素。表明当今猝死危险因素的概 念有重大缺陷，SCD危险分层的技术 远不够敏感。 ICD的广泛应用促进了SCD危险分层技术 的发展： 1）ICD能更敏感而特异性诊断SCD，揭示 其特点，如无症状性VF； 2）ICD本身为SCD时最好的急救方法，有 利于观察和随访； 3）能客观评价SCD各种治疗及预防措施 的有效性。 SCD的病理学基础 触发VT、VF的因素 启动和维持VT、VF的因素 电生理机制：以折返最为重要。无创性技术 常通过检测出心室的传导或复极异常，筛选 出对折返发生有触发和促发作用的因素，间 接对SCD进行危险分层。 2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对 SCD危险分层的专家共识。 （讨论缺血性、扩张性和肥厚性心肌病人群） 评价了LVEF、心电图、动态心电图、运动试 验及功能状态4类心脏无创检测技术，包括12 项具体项目。 心脏无创检测技术对病理性影响因素检测内容侧重不同： 传导延迟QRS波宽度、晚电位； 心室复极不均衡QT间期、QT离散度、T波电交替； 自主神经张力失衡心率变异性、窦性心率震荡、运动 后心率恢复、 压力感受器敏感性； 心肌受损和瘢痕形成程度LVEF、6 min 步行试验； 异位室性激动动态心电图。 1.LVEF 方法：LVEF是左室收缩功能最常用的评价指标， 可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方 法测定。 指标：LVEF0.40常是识别高危患者的分界线。 LVEF 0.300.40时发生心律失常事件的相对风险 为4.3，灵敏度和特异度分别为59.1和77.8。 机制：缺血或非缺血性扩张型心肌病患者 伴LVEF降低时，其引起的交感神经和体液系 统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有 的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也 是快速性心律失常发生的基质。 评价 aLVEF降低是心力衰竭(简称心衰)患者总体死 亡率和SCD最强有力的预测因子； b多变量的分析中，LVEF降低是唯一具有预 测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图 监测存在非持续性室速的患者， LVEF120 ms是高危患者的 筛选指标。 机制：室内传导减慢，尤其伴心室复极离 散度增加时，可直接促发室性心律失常。 评价： a慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050 ，提示这一指标的应用范围大 bQRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS 波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降； c左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内 SCD风险增加35，伴室内或左束支传导阻滞时， 总死亡率将增加50，也是预测ICD患者获益的一 个指标： d缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警 SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人。 结论：一定数量的资料表明QRS波 增宽时，SCD的风险增高，但有些资 料并不一致，目前缺少专门的前瞻性 研究，尚不推荐QRS波时限增宽用于 心衰病人SCD的危险分层。 3.QT间期及QT离散度 方法：QT间期代表心室动作电位的时程， 测量重复性好，但受导联和QRS波增宽的 影响。QT离散度是心电图不同导联QT间 期的最大差值，QT间期变异性是患者QT RR比值的变化。 指标：440 ms为QT间期延长。 机制：QT间期延长、QT离散度大、 QT间期变异性增加与自发室速、室颤、 SCD风险的增加有关，阴性预测价值差 。 评价与结论：部分资料认为心脏复极 异常和SCD的增加有关。尚不能用 QT 间期、QT离散度、QT间期变异性对 SCD进行危险分层。 4. 心室晚电位(信号平均心电图) 技术：晚电位是指 QRS波结束后的低幅信号 ，经减少噪声的信号平均技术可提高增益的放 大和滤波作用，并在体表心电图的记录中显示 晚电位。 指标：QRS波时限、低幅信号时限、QRS终 末40 ms电压的均方根三个时域指标中，滤波后 QRS波时限延长(114 120 m)这一指标和预后 的相关性最明显。 机制：心梗后，梗死或瘢痕区心室肌 激动传导延迟，使QRS波后持续存在低 幅的电活动，其与碎裂电位有关，并能 成为折返的基质，与室速、室颤的发生 相关。 评价： a晚电位的重复性为中等； b预测猝死或心律失常事件的灵敏度为 30 76，但阴性预测值高，特异度 超过95。 结论：大量结果显示晚电位可识别心 梗后SCD的高危患者，阴性预测值高， 识别低危患者非常有效，但常规使用晚 电位识别SCD高危患者的证据尚不充分 。 5. 短程HRV 方法：记录自主呼吸或屏气时2、5或8 min 的心电图进而评估HRV。 指标：以下为高危指标 a自主呼吸时，低频与高频乘方的比值减小 b屏气时，RR间期标准差0为阳性，0为阴性 ；Ts(震荡斜率)2.5 mm/s为阴性，20 mmHg，收缩压每升高1 mmHg，RR间期延长将超过10 ms。 指标：收缩压上升1 mmHg，RR间期延长 超过10 ms或3.0 ms/mmHg。 机制： 观察RR间期对血压变化的适应性，进 而探求压力反射机制在调节中的关键作用， 其控制迷走和交感神经的冲动对外围靶器官 的调节作用。 评价： a广泛研究显示，压力感受器敏感性试验(BRS)的 降低与室性心律失常的发生风险密切相关； b. 其有预测SCD独立的重要信息，和HRV、LVEF 联合应用时价值更高，说明衡量自主神经活性的检 测指标可以互补； c. BRS的降低(3.0 ms/mmHg)可显著增加心血管 的死亡，相对危险度为3.2； d中度可重复性，测试的重复变异系数为38。 结论： 一定数量的资料提示BRS指标有助于冠 心病者猝死高危患者的危险分层，尚需更多 资料进一态明确其临床应用价值。 13. 其他检查方法: 如电生理检查可发现室速的发生机制 、增强的核磁共振成像能显示梗死面积大 小和形态，这些技术也能提供扩张型心肌 病患者发生室性心律失常易感性方面的信 息。 14. 肥厚型心肌病猝死的危险分层 肥厚型心肌病是一个遗传性心肌病，发 生心脏性猝死的患者常常年轻，不少属于无 症状(或症状轻微)的青少年或35岁的成年人 ，因此，心脏性猝死可能是首发表现。 其发生SCD的高危因素包括： 有心脏骤停或持续性室速病史； 有早年死亡的家族史； 有不明原因的晕厥； Holter发现非持续室速； 运动试验时血压升高反应减弱或低血压； 左室极度肥厚(30mm)或伴左室流出道梗阻。 其发生SCD的病生机制是心肌缺血， 是室壁内“小血管疾病”引起。此外，遗传 性的基因突变也是SCD危险度增加的决定 性因素。肥厚型心肌病SCD的危险分层可 经病史及无创检查包括超声心动图、心电 图、晚电位、运动试验等检测技术，有时 需反复做这些检查