妊娠病3异位妊娠ppt课件

异 位 妊 娠 目的要求： 掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手 术指征。 熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损 期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治 疗原则与治疗方案。 了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。 重点：异位妊娠的临床表现及诊断。 难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。 女性内生殖器女性内生殖器 子 宫 卵巢 输卵管 阔韧带 回忆 妊娠生理（看视频） n排卵 n受精 n输送 n着床 正常妊娠正常妊娠 定 义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“ 异位妊娠”，亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊 娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠， 还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫 外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹 瘀血”、 “癥瘕”等病证中有类似症状的 描述。 异位妊娠种类 n输卵管妊娠 占95% n阔韧带妊娠 n宫颈妊娠 n卵巢妊娠 n残角子宫妊娠 n腹腔妊娠 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 ( (看视频看视频） 腹腔妊娠腹腔妊娠 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 子宫 残角子 宫妊娠 病因病机 本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足 邪乘虚入侵邪乘虚入侵 阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫，而成异位妊娠 气虚血瘀气虚血瘀 素体虚弱 病机 气滞血瘀 西医输卵管妊娠常见的病因? 慢性输卵管炎慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症 盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引 孕卵外游孕卵外游 西医输卵管妊娠常见的病因 n慢性输卵管炎 n输卵管发育不良或畸形 n输卵管子宫内膜异位症 n盆腔内肿瘤压迫或牵引 n输卵管结扎后再通 n孕卵外游 西医病理输卵管妊娠转归 （看视频2） （看视频1） （看图片3） （看视频3） 西医病理输卵管妊娠转归 输卵管妊娠流产完全流产 不全流产陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性 失血性休克 输卵管内孕卵停 止发育 胚胎死亡，妊娠物吸收 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出， 称为蜕膜管型。 异位妊娠子宫的变化 注意与宫内孕流产鉴别 病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“ 下腹痛2小时”就诊。 患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见 少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛 2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。 问题：本病诊断？ 本病特点： n停经史 n少量阴道出血12天 n突然下腹疼痛，头晕 具有相同症状的疾病有具有相同症状的疾病有 ： 1 1、异位妊娠、异位妊娠 2 2、流产（宫内孕）、流产（宫内孕） 3 3、急性输卵管炎、急性输卵管炎 4 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎 5 5、卵巢黄体破裂、卵巢黄体破裂 6 6、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 病案分析 鉴别诊断 n输卵管妊娠 n宫内妊娠流产 n黄体破裂 n急性阑尾炎 n n 急性输卵管炎急性输卵管炎 n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别 。 诊断=病史+症状+体征+辅助检查 输卵管妊娠诊断-病史症状 病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块 病史。 有停经史及早妊反应，约20患者无停经史 。 症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输 卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； 阴道出血：多不规则出血； 晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。 一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出 移动性浊音(+)。（看视频） 妇科检查： （看视频） q阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。 q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或 后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。 q陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分 开。 输卵管妊娠诊断体格检查 q尿妊娠试验(十)。 q血HCG测定 由于开展-HCG检测，目前已 是早期诊断异位妊娠的重要方法。 q血常规：急性失血期血色素下降。 输卵管妊娠诊断-实验室检查 输卵管妊娠诊断-辅助检查 q 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频 ） q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周) 及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片 ） q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、 破裂的情况及内出血。 正常妊娠B超图 异位妊娠B超图 横切子宫 横切子宫 UT 孕 囊 孕 囊 输卵管妊 娠 流产急性输 卵管炎 急性阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊肿 蒂扭转 停经 多有有无无多无无 腹痛 突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧 下腹中央阵 发性坠痛 两下腹持 续性疼痛 持续性疼 痛，从上 腹开始， 经脐周转 至右下腹 下腹一侧 突发性疼 痛 下腹一侧 突发性疼 痛 阴道流 血 量少，暗 红色，可 有蜕膜组 织或管型 排出 先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出 无无无或有如 月经量流 血 无 休克 程度与外 出血不成 比例 程度与外出 血成比例 无无无或有轻 度休克 无 体温 正常，有 时稍高 正常升高升高正常稍高 输卵管妊 娠 流产急性输卵 管炎 急性阑尾 炎 黄体破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 盆腔检查 举宫颈时一 侧下腹疼痛 ，宫旁或直 肠子宫陷 凹有肿块 宫口稍开， 子宫增大变 软 举宫颈时两 侧下腹疼痛 ，仅在输卵 管积水时触 及肿块 无肿块触及 ，直肠指检 右侧高位压 痛 无肿块触及 ，一侧附件 压痛 宫颈举痛， 卵巢肿块边 缘清晰，蒂 部触痛明显 白细胞计 数 正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高 血红蛋白 下降正常正常正常下降正常 后穹窿穿 刺 可抽出不凝 血液 阴性可抽出渗出 或脓液 阴性可抽出血液阴性 -HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性 B超 一侧附件低 回声区，其 内或有妊娠 囊 宫内可见妊 娠囊 两侧附件低 回声区 子宫附件区 无异常图象 一侧附件低 回声区 一侧附件低 回声区，边 缘清晰，有 条索状蒂 回顾本病例 n既往史：有慢性盆腔炎病史 n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛 n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛 n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕 体格检查 n一般检查（注意生命体征） 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、 呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦 细。 n体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+ ），移动性浊音（+）。 n妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大 ，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。 实验室检查及相关检查 n血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降 （90g/L）。 n尿妊娠试验（急查）阳性。 n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无 包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm 。 n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。 总结本病特点作出诊断 异位妊娠-输卵管妊娠 。(输卵管妊 娠流产?) 输卵管妊娠处理原则 n药物保守治疗 n手术治疗 药物保守治疗指征 主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力的 年轻患者。 q输卵管妊娠包块直径不超4 4cm； q输卵管妊娠未发生破裂或流产； q无明显内出血； q血-HCG2000UL。 陈旧性异位妊娠 手术治疗指征 1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊 娠。 2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。 3.包块继续长大，而杀胚药无效者。 4.愿意同时施行绝育者。 本病例内出血多符合手术治疗指征 ， 做好术前准备，送手术室行开腹手术 。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵 管切开取胎术。（看视频） 病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出 血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当 日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗 。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄 白，脉细 诊断？处理原则? 病案分析 8/6病例特点： n停经33天，阴道少量出血1天 n尿妊娠试验（+），其余检查无异常 诊断：先兆流产， 未排异位妊娠 8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗 ） q因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予 安胎为法，把病情告知患者，不排除异 位妊娠可能。 q定期查血HCG定量。 q定期查妇科B超。 13/6病例特点： n停经38天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部 及肛门坠胀感 n查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。 6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引 至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体 ：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有 瘀点，苔薄白，脉弦细。 诊断, 处理原则? 病程变化 处理： n急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75mmHg，心肺听诊无异常。 n查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。 n妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约 5x5cm大小，触痛明显。 n血常规：白细胞10.1109/L、红细胞3.41012/L、血色 素105g/L。 n血HCG： 1550U/L。 n急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm ，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm 。 诊断：输卵管妊娠 辨证 n本病辨病辨证为输卵管妊娠, 属“少腹血 瘀”之实证 n其分型？ 中医输卵管妊娠证型分类 未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。 已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。 休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出 血，临床有休克征象者。 不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情 不够稳定，有再次发生内出血可能者。 包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内 血液已形成血肿包块者。 n其分型：输卵管妊娠已破损-不稳定型 n治疗方案：中医中药保守治疗。 本病例第二阶段诊治已破损不稳定型 n中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实证 ，已破损-不稳定型 n治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血 n方药；宫外孕号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心 莲20g 黄芪15g 当归12g n静脉用药: 参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。 n外用药： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，银珠 9g，麝香0.06g，将前四药研细加热成糊状， 涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹 部疼痛处。 杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚 作用。 天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果， 但必须严格使用程序，防止过敏反应。 息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5Fu进行杀胚( 要严格掌握剂量)。 由于B超扫描、-HCG测定的应用，使宫外孕早期 诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新 的水平。 n经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减 轻， -HCG下降，妇科B超提示包块局 限缩小，进入第三阶段治疗。 q治法：活血破瘀，消癥杀胚。 q方药：宫外孕号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 三棱10g 莪术10g q外敷：消癥散(经验方)。 千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g， 五加皮、白芷、 桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、 归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷 q静脉用药:穿琥宁0.4g+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚 本病例第三阶段已破损期包块型 本病例第四阶段（包块型，陈旧性宫外孕， 转为门诊治疗） 患者-HCG下降至正常范围。（10miu/ml） q治法：活血破瘀，消癥散结。 q方药：宫外孕号方加 枳壳12g 穿破石15g q外敷：消癥散(经验方)。 q保留灌肠治疗：桃仁15g，丹参15g，蒲公英15g，鱼腥 草30g，鸭跖草30g，上药浓煎150200ml，保留灌肠。 q物理治疗：离子导入法。 结局： 经门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸 收。 妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常， 双附件正常。 本病案小结： 先兆流产, 未排异位妊娠-异位妊娠；辨证 ：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型-已破 损期包块型-痊愈。 辨证论治未破损期 主要证候 停经后可有早孕反应，或下腹一侧有 隐痛 舌脉脉弦滑 妇科检查 可触及一侧附件有软性包块，有压痛 治疗法则 活血化瘀，消癥杀胚 方药举例 宫外孕号方 方药组成 丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱 莪术各36g 辨证论治已破损期休克型 主要证候 突发下腹剧痛，面色苍白，四肢照厥 逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下 降或不稳定，有时烦躁不安 舌脉脉微欲绝或细数无力 治疗法则 益气固脱，活血祛瘀 方药举例 生脉散合宫外孕号方 方药组成 人参(重用人参) 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁 辨证论治已破损期休克型 n对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要 时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血 容量，纠正休克后即加服宫外孕