全科健康档案ppt课件_1

全科医疗健康档案 建立健康档案的目的和意义 全科医疗健康档案的形式和内容 全科医疗个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 第 一 节 建立健康档案的意义 概 念 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件 或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检 查结果、生物学诊断、治疗方案等 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料 ，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防 、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。 建立社区居民健康档案的意义 第一、掌握居民的基本情况和健康现状系 统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础 资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题， 作 出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主 要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的 一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。 第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以 往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等 缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律 文 书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案， 能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭 问 题和卫生资源。 体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过 程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一 。 第 二 节 全科医疗健康档案的内容和记录方式 一、全科医疗健康档案的基本内容： （包括三部分） 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况 采用以问题为 导向的记录方式 二、全科医疗健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 （problem-oriented medical record, POMR） -1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医 疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家 庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 -优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重 点 突出、便于统计和同行间交流。 -格式内容：病人的基础资料、健康问题目录 、 就诊记录（SOAP形式的问题描述） 、 病程流程表（随访监测记录） （健康）问题目录 1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单 健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的 ， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问 题目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时， 也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺 机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。 (1)主要问题目录（master problem list） 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人 健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术 、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的 体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危 险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。 (2)暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List ） 1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向 记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时 发现可能的重要线索 (3)长期用药清单 (The List of Long term Medications) 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来 ， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测 。 如病人长期使用激素替代治疗。 问题描述 SOAP的形式 S：代表病人主观资料（Subjective data） ： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者 提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉 、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史 等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（ 或贴近）病人的语言。 POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获 得的各种真实的资料。包括体检发现、生 理学方面的资料、实验室检查结果、心理 行为测量结果，以及医生观察到的病人的 态度、行为等。 A：代表对健康问题的评估（Assessment） 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重 程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其 内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社 会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统 来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC ） P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病 人为中心、预防为导向，以及生物心理 社会医学模式的全方位考虑，而不仅限 于开出药物。计划内容一般应包括诊断计 划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、 对病人的教育等。 POMR记录方式的优点 l格式简洁明了、重点突出； l利于同行和国际间的交流； l此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维 、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价 。 l记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预 防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医 学模式；促进门诊服务中的教学与科研； l便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。 第三节 个人健康档案 (Personal Health Records) 两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录 2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records） 。 个人健康档案的内容 （一）个人健康问题记录（问题导向） a.个人基本资料 E.化验检查记录 b.问题目录 F.转会诊记录 C.就诊记录（SOAP） G.其它 D.随访记录/病程流程 （二）预防性记录（预防导向） A.周期性健康检查 C.健康教育记录 B.儿童计划免疫接种计划表 D.危险因素筛查 个人健康档案1-封面 自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号 个人健康档案 档案编号： - - - - 身份证号： 姓 名出生日期 性 别出 生 地 婚 姻职 业 学 历民 族 邮 编联系电话 详细住址 社 区 建档医生 建档护士 建档日期 个人健康档案2-封面2 备 忘 录 1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他 个人健康档案3-基本资料 （1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 （5）预防医学资料：周期性健康检查等 个人健康档案4-问题目录 表3 主要问题目录 序 号 诊诊断日 期 问题问题 名称ICPC 编码编码 进进展日期问题进问题进 展情况 ICPC 编码编码 11986.9.3非胰岛素依赖 型糖尿病 T901996.2.3糖尿病 视网膜 病变 F83 21990.2.4丧偶Z15 个人健康档案4-问题目录 表4 暂时性问题目录 序号 问题问题 名称发发生日期就诊诊日期处处理及结结果 ICPC编码编码 1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水， 痊愈 R74 个人健康档案4-问题目录 表5 长期用药清单 问问 题题 序号 开始用药药日期药药物名称药药量停止/变变更日期备备注 11986.9.3优降糖2.5mg, tid 个人健康档案5问题描述和进展记录 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题 1高血压记录 日期 年 月 日 S头痛、头晕 1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 O面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩 窄，反光增强 A根据病人主诉资 料和体格检查结 果，初步印象： 原发性高血压（期） 个人健康档案5问题描述和进展记录 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题 1 高血压记录 日期 年 月 日 P诊断计划： 1、心电图检查 、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计 划： 1、口服降血压药 物 2、低盐饮 食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育 个人健康档案6特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进 展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血 压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格 形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检 查、用药、转归、转诊会诊结果等。 例：型糖尿病随访监测记录表（见184-186页） 个人健康档案6-病情流程表 表10-7 病情流程表（范例） 问题1高血压 日期与时间 血压 （mmHg） 心率 （次/分） 用药及建议备 注 1995/05/20 7：00 180/10696心痛定10mg tid 1995/05/21 7：00 180/10692 1995/06/15 8：00 150/9080心痛定5mg tid 个人健康档案7-转诊记录 病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者 序号转诊日期原因转至转回时 间 转回诊 断 处理备注 个人健康档案8-会诊记录 序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注 个人健康档案9住院记录 序号诊断医院名称科室入院时间出院时 间 结果住院号 预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童 生 长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 表8 周期性健康检查计划表 姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 注：“O ”1年1次 “ ”1年2次 “ + ”1年4次 年 龄 项 目 4041424344454647484950 血 压+ 心 率+ 血糖、血脂OOOOOO 乳 腺 检 查 宫 颈 涂 片OOOOOO 个人健康档案9预防为导向的记录 个人健康问题记录(范例） 患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自 诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出 现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检： 身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率 78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障 碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常 发现 个人健康问题记录(范例） 表 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题 1 糖尿病 记录 日期1999年2月6日 S 糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。 双手麻木，全身乏力。 O 身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg, p78次/分； 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射 减弱，EKG正常；余无异常发现。 A 诊诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变 ，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特 点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖 鉴别诊鉴别诊 断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、 中毒性周围神经炎相鉴别。 个人健康问题记录(范例） 表7 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1糖尿病记录日期1999年2月6日 P1、诊断计划： （1）血糖及肾功能检查 （2）肌电图检查 （3）查眼底 2、 治疗计 划： （1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛：止痛药 （3）维生素 （4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制总热 量摄入，规律锻炼 . 3、 病人指导计 划 （1）饮食治疗的重要性 （2）强调遵医嘱的重要性 第四节 家庭健康档案 家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生 发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息 息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专 业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中 必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康 档案（Family Health Record）。 家庭健康档案 家庭健康档案的内容包括： l家庭的基本资料 l家系图 l家庭评估资料 l家庭主要问题目录 l问题描述 l家庭各成员的个人健康档案 （其形式与内容同个人健康档案）。 家庭健康档案 (一) 家庭基本资料（fami1y profile） 家庭基本资料包括家庭住址和家 庭成员的个人的基本资料（姓名、性别 、年龄、职业、婚姻等）（表8-11，190 页）。 家庭健康档案 (二)家系图（family genogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间 关系、病患历史进行描述。 家系图又称为“家谱图”、“家庭树” 完成一个家系图的平均时间为16分钟 家庭健康档案 家系图-设计 1. 3或3代以上； 2. 所有家庭成员的姓名； 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期； 4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及因； 家庭成员的主要疾病或问题； 6. 标出在同一处居住的成员； 7. 结婚和离婚日期； 8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 9. 说明所使用的所有符号的图例； 10. 简明扼要的符号。 家庭健康档案 家庭健康档案 家庭健康档案 家庭健康档案 家庭健康档案 (三)家庭评估资料 l是对家庭结构和家庭功能等评估资料 的记录。 l家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、 家庭适应度等 家庭健康档案 (四)家庭问题目录 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发 生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭 功能评价结果等。（191页，表8-12） 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。 家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为 单位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家庭 所处生活周期，对家庭提出保健指导建议 家庭健康档案 家庭生活周期的划分: 1、新婚； 2、第一个孩子出生（最大孩子0-30个月） 3、有学龄前儿童（最大孩子30个月-6岁） 4、有学龄儿童（6-13岁） 5、有青少年（13岁-离家） 6、孩子离家创业（最大孩子离家-最小孩子离家） 7、空巢期（父母独处至退休） 8、退休（退休-死亡） （五）家庭成员的健康资料（略） 第五节 社区健康档案 建立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者 ，收集社区自身特有的特征和健康问题， 并进行社区特征和健康需求评价，最终达 到以社区为导向进行整体性、协调性医疗 保健服务的目的。 社区健康档案内容 较完整的社区健康档案一般包括: 1、 社区基本资料 2、 社区卫生服务资源 3、 社区卫生服务状况 4、 社区居民健康状况 (一)社区基本资料 1、社区人口学资料： 总人口数、年龄性别构成、负担人口 比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生 率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命 、种族特征等。 2、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状况 、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况 、宗教及传统习俗等。 3、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组 织 机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和 机 构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿 者 协会等等。 4、社区可动员的潜力： 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民 健 康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健 康 信念、求医愿望等。 (二)社区卫生服务资源 -包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况 。 (三) 社区卫生服务状况 -门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的 种 类及构成、门诊疾病种类及构成； -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转 会 诊的适宜程度分析等； -家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭 问 题分类及处理情况等； -住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成 、 住院的时间等。 (四)社区居民的健康状况 1. 健康问题的分布及严重程度：发病率、 患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，死亡 率、病死率婴儿死亡率、特殊人群死亡率、 社区死亡顺位、社区死因谱及死因谱等。 2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻 炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服 务的障碍等。 (1)发病率：是表示一定期间内，某人群中某病新病 例出现的频率。 (2)患病率：又称现患率，是指某特定时间内某病的 现患（新、旧）病例数与同期平均人口 数 之比。 (3)社区疾病谱：是指将社区居民所患疾病进行统计 分析，然后将各类疾病构成情况排 出 顺位。 (4)社区疾病分布： （如在不同年龄、性别、职业的分布） 死亡率：某人群在一定期间内总死亡人数 占 该人群同期平均人口数之比。 社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因 进 行分析，根据各种死因构成情 况排出顺位，即得出死因谱。 死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡 数 的百分比，可列表表示。 死因别死亡率：是指某种原因（疾病）所 致 的死亡率。是死因分析中的 重要指标，反映各类病伤死 亡对居民生命的危害程度。 六、全科医疗健康档案的建立 1、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实， 符合逻辑； 2、资料的记录须保持动态连续性，除了记录 病患资料外还要求记录为病人所提供的健康 教育内容；个别内容需要根据个别病人的特 殊健康状况而添加，如随访表；档案中各类 项目建立后，应有较高的利用率。 六、全科医疗健康档案的建立 3、最方便的方法，是在全科医生