射血分数正常的心力衰竭课件幻灯

射血分数正常射血分数正常 的的 心力衰竭心力衰竭 首都医科大学附属北京首都医科大学附属北京 友谊医院心脏中心友谊医院心脏中心 沈潞华沈潞华 概概 念念 临床中具有明显心力衰竭表现而左室 射血分数(EF)正常或EF45%者，称 之 为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF) 。 又称为收缩功能保存的心衰（HFPEF ）, 或舒张性心力衰竭（DHF）. 流行病学特点流行病学特点 l约有20%一60%的慢性心力衰竭病人 属于HFPEF，且多发生在老年、女 性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿 病史的人群； lHFPEF在老年女性中最常见，女性 年龄老化对舒张功能的影响更加敏 感。 HFPEFHFPEF病理生理特点病理生理特点 心室主动松弛能力受损 ：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网 磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧 血症导致的能量代谢障碍等； 心室壁僵硬度增加（顺应性降低） ：影 响心肌僵硬度的因素包括:心肌纤维化、 细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变 和某些全身性疾病。扩张储备功能降低， 血管顺应性降低。 HFPEFHFPEF病理生理特点病理生理特点 3.年龄老化 ：年龄老化降低心脏和 大 血管弹性，结果导致收缩压升高和 心肌僵硬度增加。 HFPEF特征 左室腔不大； 向心性肥厚； LVEF正常； 与HFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝 密度较高 HFPEFHFPEF病因病因 心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要 病因有高血压、冠心病、心肌病变、 糖尿病、房颤及老龄化等因素。 HFPEFHFPEF诊断要点诊断要点 典型心力衰竭症状或体征 ； LVEF正常（45%），心室腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 ，左室充盈压增高； 超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可 排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性 （浸润性）心肌病等； BNP升高。 HFREFHFPEF Dyspnea,edema, fatigue + LVEDV- LV mass LV geometryecentricconcentric ESPVR- LVEDP EDPVRvariable (stiffer) BNP HFPEFHFPEF辅助检查辅助检查 l超声心动图 血流多普勒 E-舒张早期血流峰值速度 A-心房收缩血流峰值速度 EDT-E峰减速时间 早期松弛受损 E /A =10 Vp2.5提示PCWP15mmHg，两者有很好的相关性 HFPEFHFPEF辅助检查辅助检查 l心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、 缺血；左室肥厚； l血浆心房肽和脑钠肽增高 ； l胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常； l核医学检查 ：PFR、 TPFR和1/3FF； l心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压 (12mmHg)； l冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物 治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治 疗。 鉴别诊断鉴别诊断 原发性瓣膜疾病、 限制性（浸润性）心肌病、 心肌淀粉样变性、 心包缩窄、 发作性或可逆转的左室收缩功能不全、 高代谢（高输出量状态）的心衰、 慢性肺疾病合并右心衰竭、 与肺血管疾病有关的肺动脉高压、 心房黏液瘤 2007年中国指南（DHF治疗 ） 控制血压160 mm Hg; prior EF 2.5, Hb 11 Placebo Forced titrationMaintenance Enrollment Single-blind 2 weeks W 2W 4W 8M 6M 10M 14 to end Every 4 months 75 mg150 mg 300 mg Follow-up continued until 1,440 primary endpoints occurred N=4,128 I-PRESERVE: Study Design Irbesartan R Only 1/3 pts could enter on an ACEI Randomized, double-blind, placebo controlled trial I-PRESERVE: Outcomes Primary endpoint: All cause mortality and protocol-specified CV hospitalizations (for heart failure, MI, unstable angina, stroke, ventricular or atrial arrhythmia). Secondary endpoints: All cause mortality CV death HF death or HF hospitalization CV death, MI or stroke QoL (Minnesota) Change in BNP levels I-PRESERVE: Primary Endpoint Death or protocol specified CV hospitalization Months from Randomization Cumulative Incidence of Primary Events (%) 40 - 0 - 10 - 20 - 30 - 06121824364230486054 2067 1929 1812 173016401513 129115691088497816 2061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776 No. at Risk Irbesartan Placebo HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35Placebo Irbesartan Primary Outcome with Component Events * Protocol-specified Ventricular arrhythmia Atrial arrhythmia Stroke Unstable angina Myocardial infarction Worsening heart failure CV hospitalization* Death Primary Outcome 5 77 68 20 60 291 521 221 742 Irbesartan (n=2067) 3 68 79 19 54 314 537 226 763 Placebo (n=2061) Secondary Outcomes Patients with Events 1.01 (0.86-1.18)311302CV death 0.99 (0.86-1.13)402400CV death MI or stroke 0.96 (0.84-1.09)428438 HF death or HF hospitalization 1.00 (0.88-1.14)445436Death HR (95% CI) Irbesartan (n=2067) Placebo (n=2061) Outcome P=NS for all I-PRESERVE: Conclusions In I-PRESERVE, HF-PEF patients experienced substantial mortality and cardiovascular morbidity. Irbesartan did not reduce the primary endpoint of death and protocol-specified CV hospitalizations, nor did it significantly benefit prespecified secondary endpoints. Our results are consistent with the two previous trials in patients with HF-PEF that did not demonstrate a positive effect. For this large group of patients constituting half of all heart failure patients, there continues to be no specific evidence-based therapy. In order for this field to move forward, a better understanding of the mechanisms underly